Orsaker och behandling av njurartärstenos

Renalartärstenos är en nefropatisk sjukdom som orsakas av en minskning (stenos) eller fullständig ocklusion (ocklusion) av njurartärerna. Renalstenos kan vara ensidig eller bilateral, när kärl av båda njurarna påverkas. Samtidigt ökar symtomen på renovaskulär hypertoni, störd blodtillförsel till njurarna, upp till ischemi. Njurartärstenos är av flera slag:

1. Aterosklerotisk - utgör 70% av alla njurstenoser, som ofta skadar njurarna hos äldre män. Denna typ av stenos är lokaliserad i njurartärernas mun.
2. Fibromuskulär dysplasi är en mindre vanlig typ av stenos, vilket är vanligare hos tjejer och kvinnor i alla åldrar. Lokaliserad patologisk inriktning i den centrala eller distala delen av artärerna.

Etiologi och patogenes

Orsakerna till utvecklingen av denna sjukdom är:

1. Arterioskleros - 70% av alla njurstenoser uppträder av denna anledning, och det finns dubbelt så många män som lider av denna sjukdom som kvinnor.
2. Fibromuskulär dysplasi - 25% av alla njurstenoser utvecklas på grund av arteriell dysplasi, som kan vara medfödd eller idiopatisk, förekommer oftare kvinnor i åldern 30-45 år.
3. Nefrologiska patologier som hypoplasi, aneurysm, yttre kompression eller ocklusion av njurartärerna orsakar renal stenos i 5% av alla fall.

Faktorer som bidrar till utvecklingen av renal stenos:

• övervikt;
• förhöjd blodglukos;
• stora mängder kolesterol i blodet;
• hypertoni;
• rökning;
• avancerad ålder;
• kronisk njursjukdom;
• genetisk predisposition.

Renalstenos kännetecknas av aktiveringen av en komplex mekanism av renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Som en följd av denna sjukdom talar njurfunktionen normalt, en stor mängd vätska hålls kvar i kroppen, det finns mycket natrium i blodet som påverkar blodkärlens väggar, vilket gör dem mer känsliga för hormonernas effekter och ökar deras ton. Av denna anledning finns det en renovering av blodtrycket som når 250 mmHg.

Schematisk representation av njurartärstentning

Den kliniska bilden av sjukdomen

Klinisk manifesterar njurartärstenos i varje patient på egen väg, men det finns ett antal symptom som indikerar utvecklingen av denna sjukdom:

• högt blodtryck;
• huvudvärk;
• yrsel;
• blinkande flugor framför hans ögon;
• tinnitus;
• smärta i ögonbollarna
• sömnstörning
• känslomässig instabilitet
• minnesbrist
• andfåddhet;
• bröstsmärta, utstrålande till hjärtat och vänstra sidan
• hjärtklappning;
• muskelsvaghet
• värk i smärtbenen
• en liten mängd protein är närvarande i urinen;
• vid mätning av blodtryck detekteras dess asymmetri i olika lemmar;
• systoliskt och diastoliskt murmur, hört i området av njurartärerna.

diagnostik

Med tanke på det faktum att njurhögt blodtryck liknar väsentligen högt blodtryck, krävs ett antal ytterligare studier för noggrann diagnos och förskrivning av en behandlingsperiod:

• Allmänt och biokemiskt blodprov;
• urinanalys;
• Ultraljud av njurarna;
• Njurens MR
• radioisotopforskning;
• duplex avsökning av njurartärerna;
• Angiografi.

behandling

Fram till nyligen var behandlingen av njurartärstenos begränsad till avlägsnande av ett skadat organ. Men lyckligtvis lyckas medicinen ständigt, nya metoder för diagnos och behandling framträder. Idag behandlas njurstensos på flera sätt:

• konservativ metod;
• kirurgisk behandling;
• traditionell medicin.

Det huvudsakliga symptomet på renal stenos är arteriell hypertension, som behandlas med medicinering. Valet av droger beror på svårighetsgraden av hypertoni:

1. Den första etappen - normotension eller måttlig hypertoni - kännetecknas av normal njurefunktion och patientens välbefinnande, vars blodtryck inte överstiger normalt eller ibland överstiger den övre gränsen för normal. I detta skede kan patienten ges diuretika eller antihypertensiva läkemedel som hjälper till att snabbt stoppa attacken.
2. Den andra etappen - ersättning - kännetecknet för detta stadium är persistent hypertoni, nedsatt njurfunktion, en liten minskning av dess storlek. Patienten behöver kontinuerlig behandling och observation av den behandlande läkaren.
3. Den tredje etappen - dekompensering - kännetecknas av svår hypertension, som är eldfast mot antihypertensiva läkemedel, njurarnas storlek minskas avsevärt och deras funktion är nedsatt. Behandlingen utförs endast på ett sjukhus, under noggrann övervakning av sjukvårdspersonal.

Läkare känner också till begreppet "malign hypertoni", när trycket stiger vid blixtens hastighet till kritiska nivåer, minskar storleken på njurarna till 4 cm och effektiviteten hos det skadade organet försämras avsevärt. Njurartärstenos har ofta en sådan komplikation.

För att normalisera blodtrycket, förskriva en kurs av komplex behandling, inklusive:

• antihypertensiva läkemedel;
• ACE-blockerare;
• diuretika.

Kirurgisk behandling

Renal stenos, bekräftad av laboratorietester, är en indikation på operation. Typ av operation bestäms av läkaren, med hänsyn till patientens allmänna tillstånd, svårighetsgraden och typen av stenos. Oftast behandlas njurstensos med följande operationer:

1. Shunting - skapande med hjälp av ett system av shunts, en extra väg för blodflödet, kringgå det drabbade området av artärerna.
2. Endovaskulär ballongutvidgning (angioplastik) är ett kirurgiskt ingrepp i vilket lumenet i ett förminskat kärl utvidgas med en uppblåsningsballong införd i kärlets inre.
3. Njurartärstentning är en förlängning av det stenotiska kärlet med hjälp av speciella fjädrande eller meshstentar, som installeras inuti kärlet, expanderar det och återställer blodflödet.
4. Resektion av artärens stenotiska region - avlägsnande av det skadade området av kärlet.
5. Njurartärprotesen är en rekonstruktiv typ av operation som utförs efter resektion av artärerna. Huvuduppgiften är att återställa blodflödet med hjälp av ett njurartärimplantat.
6. Nephrectomy är en radikal metod att behandla njurstenos, vilket innebär att ett skadat organ fullständigt avlägsnas.

Traditionell medicin vid behandling av renal stenos

Som nämnts ovan behandlas njure stenos oftast kirurgiskt. Men i vissa fall, när njurfunktionen och deras storlek inte förändras, kan blodtrycket minskas med traditionella medicinmetoder.

Att rengöra och göra kärlen elastiskt hjälper till att införa rosenkål och hagtorn. För beredningen tar vi höfterna och hagtornet i förhållandet 1: 2. Till exempel 4 matskedar vildrosa och 8 msk hagtorn. Vi tvättar frukterna och lägger dem i en termokolv, som vi fyller med kokande vatten i 8 timmar i en volym om 2 liter. Därefter är vår infusion klar, ta 1 glas 3 gånger om dagen före måltiderna.

Väl hjälper till med stenos avkok av barken på bergaska. 100 g bark häll 300 ml vatten och koka i ca 2 timmar. Efter kylning, filtrera och lagra i kylskåp. Acceptera en sådan avkok av 3 msk. l. före måltiderna.

Den helande örnen Melissa hjälper till att ta bort tinnitus, yrsel och huvudvärk. För detta ändamål kan du lägga till det på te eller göra en speciell infusion. Recept av traditionell medicin kommer inte att lindra stenos, men kommer avsevärt att förbättra patientens övergripande välbefinnande.

Att ta bort överskott av vätska från kroppen och därmed minska trycket kommer att hjälpa till med njursamling. Den kan förberedas självständigt, men det är bättre att köpa färdigt njurte på apoteket.

Renal stenos: prognos

Om sen upptäckt och behandling av sjukdomen kan njurstenos få följande komplikationer:

Efter operationen för att återställa patientens hälsa tar 4-6 månader. Efter identifiering och behandling av denna sjukdom är patienten på "D" -kontot hos en nephrologist och kardiolog.

förebyggande

Renal stenos, som vilken som helst sjukdom, är lättare att behandla med tidig diagnos. För att förhindra utvecklingen av denna sjukdom måste du följa vissa regler:

• ständigt övervaka blodtrycket;
• bli av med extra pounds;
• sluta röka, begränsa användningen av alkoholhaltiga drycker;
• leda en hälsosam och aktiv livsstil
• När de första störande symptomen uppträder, kontakta omedelbart omedelbar medicinsk hjälp.

Med snabb behandling till läkaren och genomförandet av alla sina rekommendationer har alla chans att återhämta sig. Förlora inte det, självhelande.

Njurartärstenos (PA): orsaker, tecken, diagnos, hur man behandlar, operation

Njurartärstenos (SPA) är en allvarlig sjukdom, åtföljd av en minskning av lumen i kärlet som matar njuren. Patologi ligger i jurisdiktion för inte bara nephrologists utan även kardiologer, eftersom den huvudsakliga manifestationen vanligtvis blir svår hypertoni, vilket är svårt att korrigera.

Patienter med njurartärstenos är övervägande äldre (efter 50 års ålder), men hos unga kan stenos också diagnostiseras. Bland äldre med åderförkalkning i blodkärlen är män dubbelt så många som kvinnor och för medfödd vaskulär patologi dominerar kvinnorna i vilka sjukdomen uppträder efter 30-40 år.

Varje tionde person som lider av högt blodtryck har stenos av huvudnäringskärlen som huvudorsaken till detta tillstånd. Idag är mer än 20 olika förändringar redan kända och beskrivna, vilket leder till en minskning av njurartärerna (PA), en ökning av tryck och sekundära sklerotiska processer i parankymen hos organet.

Förekomsten av patologi kräver användandet av inte bara moderna och korrekta diagnosmetoder, men också snabb och effektiv behandling. Det inses att de bästa resultaten kan uppnås under kirurgisk behandling av stenos, medan konservativ terapi spelar en stödjande roll.

Orsaker till PA-stenos

Ateroskleros och fibromuskulär dysplasi av artärväggen är de vanligaste orsakerna till att njurartären minskas. Ateroskleros står för upp till 70% av fallen, och fibromuskulär dysplasi står för cirka en tredjedel av fallen.

Ateroskleros av njurartärerna med nedsmutsning av deras lumen finns vanligen hos äldre män, ofta med befintlig hjärt-kärlsjukdom, diabetes och fetma. Lipidplakor är oftare belägna i de första segmenten av njurkärlen, nära aortan, som också kan påverkas av ateroskleros, den centrala delen av kärlen och förgreningszonen i orgelparenkymen är mycket mindre vanliga.

Fibromuskulär dysplasi är en medfödd patologi där artärväggen förtar, vilket leder till en minskning av dess lumen. Denna lesion är vanligtvis lokaliserad i PA-mitten, 5 gånger oftare diagnostiserad hos kvinnor och kan vara bilateral.

ateroskleros (höger) och fibromuskulär dysplasi (vänster) - de främsta orsakerna till PA-stenos

Omkring 5% av SPA orsakas av andra orsaker, inklusive inflammation i kärlväggarna, aneurysmal expansion, trombos och emboli i njurarna, tumörkompression, lokaliserad utanför, Takayasus sjukdom, njurspredning. Hos barn uppträder en intrauterin utvecklingsstörning i kärlsystemet med PA-stenos, vilket kommer att manifesteras som högt blodtryck i barndomen.

Både unilateral och bilateral stenos av njurartärerna är möjlig. Båda fartygs nederlag observeras vid medfödda dysplasier, ateroskleros, diabetes och fortsätter mer malignt, eftersom två njurar är i ett tillstånd av ischemi på en gång.

Vid kränkningar av blodflödet genom njurkärlen aktiveras det system som reglerar blodtrycksnivån. Det hormoniska renin- och angiotensinkonverterande enzymet bidrar till bildandet av substanser som orsakar spasmer av små arterioler och en ökning av perifer vaskulär resistans. Resultatet är hypertoni. Samtidigt producerar binjurarna ett överskott av aldosteron, med vars påverkan vätskan och natriumet behålls, vilket också bidrar till en ökning av trycket.

Med nederlaget av jämn en av artärerna, höger eller vänster, utlöses ovan beskrivna mekanismer för hypertoni. Med tiden återskapas en frisk njure till en ny nivå av tryck, som fortsätter att bibehållas även om den sjuka njuren helt avlägsnas eller blodflödet återställs i det genom angioplastik.

Förutom att aktivera tryckhållningssystemet åtföljs sjukdomen av ischemiska förändringar i själva njurarna. Mot bakgrund av brist på arteriellt blod uppstår tubulär dystrofi, växer bindväv i kroppens stroma och glomeruli, vilket oundvikligen leder till atrofi och nefroscleros över tiden. Njurarna är kompakterade, reducerade och oförmögna att utföra de funktioner som tilldelats den.

Manifestationer av SPA

Under en längre tid kan ett spa existera asymptomatiskt eller i form av godartad hypertoni. Ljusa kliniska tecken på sjukdomen uppträder när förträngningen av kärlet når 70%. Symtom inkluderar den vanligaste sekundära njurhinnans blodtrycket och tecken på nedsatt parenkym (minskad urinfiltrering, förgiftning av metaboliska produkter).

En uthållig ökning av trycket, vanligtvis utan hypertensiva kriser hos unga patienter, uppmanar läkaren att tänka på eventuell fibromuskulär dysplasi, och om patienten har gått över ett 50-årigt märke är det troligtvis atherosklerotisk skada på njurkärlen.

Renal hypertoni kännetecknas av en ökning av inte bara systolisk, men också diastoliskt tryck, som kan nå 140 mm Hg. Art. och mer. Detta tillstånd är extremt svårt att behandla med vanliga antihypertensiva läkemedel och skapar en stor risk för hjärt- och kärlsjukdomar, inklusive stroke och hjärtinfarkt.

Bland klagomålen hos patienter med njurehypertension noteras:

• Svår huvudvärk, tinnitus, flimrande "flyga" före ögonen;
• Minskat minne och mentala prestanda
• svaghet;
• yrsel;
• Sömnlöshet eller sömnighet i dag
• Irritabilitet, känslomässig instabilitet.

Konstant hög stress på hjärtat skapar förutsättningar för hypertrofi, patienter klagar över bröstsmärta, hjärtklappning, känsla av orgelfel, andfåddhet framträder och i allvarliga fall utvecklas lungödem som kräver akutvård.

Förutom hypertoni kan det finnas svårighetsgrad och smärta i ländryggen, utseendet av blod i urinen, svaghet. Vid överskott av aldosteron utsöndring av binjurarna dricker patienten mycket, släpper stora mängder inte koncentrerad urin inte bara under dagen, utan även på natten kan krampanfall vara möjliga.

Vid sjukdomens första skede är njurarbetet bevarat, men högt blodtryck framträder, vilket emellertid kan behandlas med läkemedel. Subkompensation kännetecknas av en gradvis minskning av njurarnas arbete, och i dekompensationsstadiet är tecken på njurinsufficiens tydligt synliga. Hypertoni i terminalfasen blir malign, trycket når maximalt antal och är inte "förlorat" av droger.

SPA är farligt, inte bara genom dess manifestationer, men också av komplikationer i form av hjärtrytningar i hjärnan, hjärtinfarkt, lungödem på grund av högt blodtryck. I de flesta patienter påverkas ögonhäftan, dess frigöring och blindhet är möjliga.

Kroniskt njursvikt, som det sista skedet av patologi, åtföljs av förgiftning med metaboliska produkter, svaghet, illamående, huvudvärk, en liten mängd urin, vilket njurarna kan filtrera på egen hand, med ökad ödem. Patienterna är mottagliga för lunginflammation, perikardit, inflammation i bukhinnan, skada på slemhinnorna i övre luftvägarna och matsmältningskanalen.

Hur identifierar njurartärstenos?

Undersökning av en patient med misstänkt stenos av vänster eller höger njurartär börjar med en detaljerad förtydligande av klagomål, tidpunkten för deras utseende, svaret på konservativ behandling av hypertoni, om den redan har förskrivits. Därefter kommer läkaren att lyssna på hjärtat och stora kärl, förskriva blod- och urintester och ytterligare instrumentella undersökningar.

angiografisk stenos av båda njurartärer

Vid den första undersökningen är det redan möjligt att avslöja hjärtans expansion på grund av hypertrofi hos vänstra delar, förstärkning av den andra tonen över aortan. I övre buken hörs ett ljud som indikerar en minskning av njurartärerna.

De viktigaste biokemiska parametrarna för SPA kommer att vara nivån av kreatinin och urea, vilket ökar på grund av otillräcklig filtreringsförmåga hos njurarna. Erytrocyter, leukocyter och proteincylindrar finns i urinen.

Av de extra diagnostiska metoderna används ultraljud (njurarna är reducerade i storlek), och Dopplerometry gör det möjligt att fixera en förträngning av artären och en förändring i blodets hastighet genom den. Information om storlek, plats, funktionella förmågor kan erhållas genom radioisotopforskning.

Arteriografi är känd som den mest informativa diagnostiska metoden, när lokalisering, graden av PA-stenos och nedsatt hemodynamik bestäms med hjälp av kontraströntgendiffraktion. Det är också möjligt att utföra CT och MR.

Behandling av njurartärstenos

Innan du börjar behandling, kommer läkaren att rekommendera patienten att ge upp dåliga vanor, börja en diet med minskat saltintag, begränsa vätska, fetter och lättillgängliga kolhydrater. Vid fetma ateroskleros är viktminskning nödvändig eftersom fetma kan skapa ytterligare svårigheter vid planering av kirurgisk ingrepp.

Konservativ terapi för njurartärstenos är en hjälp, det eliminerar inte den främsta orsaken till sjukdomen. Samtidigt behöver patienterna korrigera blodtryck och urinering. Långtidsbehandling är indicerad för äldre och personer med utbredd aterosklerotisk kärlsår, inklusive koronar.

Eftersom symtomatisk hypertoni blir den huvudsakliga manifestationen av njurartärstenos, är behandlingen först och främst inriktad på att sänka blodtrycket. För detta ändamål föreskrivs diuretika och antihypertensiva medel. Man bör komma ihåg att med en stark inskränkning av njurartärens lumen, minskar trycket till normala tal för att försämras ischemi, för i det här fallet kommer det att finnas ännu mindre blod till orgelparenchymen. Ischemi kommer att orsaka progression av sklerotiska och dystrofa processer i tubulerna och glomeruli.

De valfria läkemedlen för högt blodtryck mot bakgrund av stenos av PA är ACE-hämmare (kapropryl), men med aterosklerotisk vasokonstriktion är de kontraindicerade, inklusive de med hjärtsvikt och diabetes, därför ersätts de:

1. Cardioselektiva beta-blockerare (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Långsamma kalciumkanalblockerare (verapamil, nifedipin, diltiazem);
3. Alfa adrenerge blockerare (prazosin);
4. Loop diuretika (furosemid);
5. Imidazolinreceptoragonister (moxonidin).

Doser av läkemedel väljs individuellt medan det är önskvärt att inte tillåta en kraftig minskning av trycket och när man väljer rätt dosering av läkemedlet, kontrolleras nivån av kreatinin och kalium i blodet.

Patienter med aterosklerotisk stenos behöver statins recept för korrigering av fettmetabolismstörningar, i fall av diabetes indikeras lipidsänkande läkemedel eller insulin. För att förhindra trombotiska komplikationer används aspirin och klopidogrel. I samtliga fall väljs doseringen av läkemedel baserat på njurarnas filtreringsförmåga.

Vid allvarligt njursvikt på grund av aterosklerotisk nefroscleros ges patienterna hemodialys eller peritonealdialys på poliklinisk basis.

Konservativ behandling ger ofta inte den önskade effekten, eftersom stenos med droger inte kan elimineras, så den viktigaste och mest effektiva åtgärden kan bara vara en kirurgisk operation, vars indikationer anses vara:

• Svår stenos som orsakar nedsatt hemodynamik i njurarna.
• Förträngningen av artären i närvaro av en enda njure;
• Malign hypertoni
• Kroniskt organsvikt vid nederlag av en av artärerna;
• Komplikationer (lungödem, instabil angina).

Typer av ingrepp som används i spa:

1. Stenting och ballongangioplastik;
2. bypass-kirurgi;
3. Resektion och protetik hos njurartären;
4. Njurborttagning;

angioplastik och stenting PA

Stenting inbegriper införandet av ett speciellt rör av syntetiskt material in i lumen av njurartären, som förstärks vid stenosplatsen och tillåter blodflöde att etableras. Vid ballongangioplastik introduceras en speciell ballong genom katetern genom femoralartären, som sväller i området för stenos och därvid expanderar den.

Video: Angioplastik och stenting - en minimalt invasiv metod för behandling av SPA

Vid ateroskleros av njurkärlen kommer skakning att ge den bästa effekten när njurartären sys till aortan, med undantag av stenos av blodet. Det är möjligt att ta bort en del av kärlet och sedan protesen med patientens egna kärl eller syntetiska material.

A) Njurarproteser och B) Bilateral PA-bypass med en syntetisk protes

Om det är omöjligt att utföra rekonstruktiva ingrepp och utvecklingen av njurens atrofi och skleros, visas organets borttagning (nephrectomy), som utförs i 15-20% av patologiska fall. Om stenosen orsakas av medfödda orsaker, är frågan om behovet av en njurtransplantation övervägd, medan en sådan behandling inte genomförs med ateroskleros av kärlen.

I den postoperativa perioden kan eventuella komplikationer i form av blödning och trombos i området med anastomoser eller stenter. Återställande av tillåten nivå av blodtryck kan kräva upp till sex månader, under vilken konservativ antihypertensiv behandling fortsätter.

Prognosen för sjukdomen bestäms av graden av stenos, arten av de sekundära förändringarna i njurarna, effektiviteten och möjligheten till kirurgisk korrigering av patologin. Vid ateroskleros återfinns drygt hälften av patienterna till normalt tryck efter operationen, och vid kirurgisk behandling möjliggör kirurgisk behandling att återställas hos 80% av patienterna.

Njurartärstenos

Njurartärstenos är en minskning av diametern hos en eller båda njurartärer eller deras grenar, åtföljd av en minskning av njurperfusion. Njurartärstenos manifesteras av utvecklingen av renovaskulär arteriell hypertoni (upp till 200 / 140-170 mm Hg) och ischemisk nefropati. Diagnos av njurartärstenos är baserad på laboratorietester, USDG av njurkärl, excretory urografi, njurangiografi, scintigrafi. Vid behandling av njurartärstenos används läkemedelsbehandling, angioplastik och njurartärstentation, bypassoperation och endarterektomi.

Njurartärstenos

Njurartärstenos är ett av de viktigaste problemen i nefrologi, urologi och kardiologi. Njurartärstenos utvecklas på grund av medfödda och förvärvade förändringar i arteriella kärl, vilket leder till en minskning av njurblodflödet och utvecklingen av nefrogen hypertension.

Skillnad parenkymal hypertoni på grund av primär njursjukdom (glomerulonefrit, pyelonefrit, njursten, hydronefros, polycystiskt, tumörer, cystor, renal tuberkulos, etc.), Med njurartärstenos utveckla sekundär symptomatisk renovaskulär hypertension inte associerad med en lesion av renal parenkym. Hypertoni orsakad av ocklusiva och stenotiska lesioner av njurartärerna registreras hos 10-15% av patienterna med väsentlig och 30% med nefrogen hypertension. Njurartärstenos kan åtföljas av livshotande komplikationer - kardiovaskulär misslyckande, stroke, hjärtinfarkt, kroniskt njursvikt.

Orsaker till njurartärstenos

De vanligaste orsakerna till njurartärstenos är atheroskleros (65-70%) och fibromuskulär dysplasi (25-30%). Aterosklerotisk stenos av njurartärerna uppträder hos män äldre än 50 år 2 gånger oftare än hos kvinnor. Samtidigt kan atheromatösa plack lokaliseras i de proximala segmenten av njurartärerna nära aortan (74%), de centrala segmenten av njurartärerna (16%), i bifurcationszonen hos artärerna (5%) eller i de distala grenarna av njurartärerna (5% fallen). Aterosklerotisk lesion av njurartärerna utvecklas speciellt på bakgrund av diabetes mellitus, tidigare arteriell hypertension, IHD.

Njurartärstenos på grund av medfödd segmentell fibromuskulär dysplasi (fibrer eller muskelförtunning av artärerna) är 5 gånger vanligare hos kvinnor äldre än 30-40 år. I de flesta fall är den stenotiska lesionen lokaliserad i mellansegmentet av njurartären. I enlighet med de särdrag som är morfologiska och arteriografiska kännetecknas de intima, mediala och perimediala fibromuskulära dysplasierna. Njurartärstenos med fibromuskulär hyperplasi har ofta bilateral lokalisering.

Cirka 5% av patienterna njurartärstenos orsakas av andra faktorer, inklusive isolerade arteriell aneurysm, arteriovenösa shuntar, vaskulit, Takayasus sjukdom, trombos eller emboli i njurartären, kompression från utsidan njure främmande kärlkroppen eller tumör nephroptosis, aortakoarktation och raka. Stenos Njurartären aktiverar en komplex mekanism för renin-angiotensin-aldosteron-systemet, vilket åtföljs av upprätthållen njurehypertension.

Symtom på njurartärstenos

Njurartärstenos kännetecknas av två typiska syndrom: arteriell hypertension och ischemisk nefropati. Den plötsliga utvecklingen av vidhäftande hypertoni vid en ålder av mindre än 50 år, som regel, gör att man tänker på fibromuskulär dysplasi hos patienter över 50 år - om aterosklerotisk stenos av njurartärerna. Arteriell hypertoni med njurartärstenos är resistent mot antihypertensiv behandling och kännetecknas av högt diastoliskt blodtryck och når 140-170 mm Hg. Art. Hypertensiva kriser med vasorenal hypertoni är sällsynta.

Utvecklingen av hypertoni åtföljs ofta av cerebrala symtom - huvudvärk, rodnad, tyngd i huvudet, smärta i ögonbollarna, tinnitus, flimrande "flugor" före ögonen, minnesförlust, sömnstörningar, irritabilitet. Överbelastning av vänstra delar av hjärtat bidrar till utvecklingen av hjärtsvikt, vilket uppenbaras av hjärtklappning, smärta i hjärtat, känsla av täthet i bröstet, andfåddhet. Vid allvarlig stenos av njurartärer kan återkommande lungödem utvecklas.

Vasorenal hypertoni med njurartärstenos utvecklas i steg. I kompensationsfasen observeras normotension eller en måttlig grad av arteriell hypertoni, korrigerad av läkemedel. Njurfunktionen är inte försämrad. Steget för relativ kompensation kännetecknas av stabil arteriell hypertoni; måttlig minskning av njurfunktionen och en liten minskning av deras storlek. I dekompenseringsstadiet blir arteriell hypertension svår, eldfast mot antihypertensiv terapi; Njurfunktionen minskas avsevärt, njurarnas storlek reduceras till 4 cm. Arteriell hypertoni vid njurartärstenos kan vara malign (snabb start och fulminant progression), med signifikant hämning av njurfunktionerna och en minskning av njurarnas storlek med 5 eller mer.

Nephropathy i njurartärstenos är uppenbarad av symtom på njureischemi - en känsla av tyngd eller tråkig ryggsmärta. med njurinfarkt - hematuri. Utvecklar ofta sekundär hyperaldosteronism, kännetecknad av muskelsvaghet, polyuri, polydipsi, nocturi, parestesi, tetanyattacker.

Kombinationen av njurartärstenos med skada på andra vaskulära pooler (med ateroskleros, icke-specifik aortoarterit) kan åtföljas av symtom på ischemi hos de nedre eller övre extremiteterna i mag-tarmkanalen. Den progressiva kursen av njurartärstenos leder till farliga vaskulära och njurkomplikationer - retinal angiopati, akut cerebrovaskulär olycka, hjärtinfarkt, njursvikt.

Diagnos av njurartärstenos

Ett karakteristiskt diagnostiskt tecken på njurartärstenos är hörselnjud i bukets övre kvadranter. Med slagverk bestäms utvidgningen av hjärtat till vänster med auscultation - förstärkning av den apikala hjärtimpulsen, accent II-tonen på aortan. I samband med oftalmoskopi avslöjade tecken på hypertensiv retinopati.

Biokemisk undersökning av blod i njurartärstenos kännetecknas av ökade nivåer av urea och kreatinin; urinanalys - proteinuri, erytrocyturi. Ultraljud av njurarna avslöjar en enhetlig minskning av ischemisk njurstorlek, typisk för njurartärstenos. För att bedöma graden av stenos och graden av njurblodflöde används USDG- och duplexscanning av njurartärerna.

Dessa excretorisk urografi vid njurartärstensos kännetecknas av en minskning av intensiteten och en fördröjning av utseendet hos ett kontrastmedel i den drabbade njuren, en minskning av storleken på motsvarande organ. Radioisotop renografi ger information om njurarnas form, storlek, position och funktion, liksom om effektiviteten av njurblodflödet.

Referensmetoden för diagnos av njurartärstenos är selektiv njurarteriografi. Enligt de erhållna angiogrammen detekteras lokalisering och omfattning av stenos, bestäms dess orsaker och hemodynamiska signifikans. Differentiell diagnos av njurartärstensos utförs med primär aldosteronism, feokromocytom, Cushings syndrom, sjukdomar i njurparenkymen.

Behandling av njurartärstenos

Drogbehandling för njurartärstenos är en hjälp, eftersom den inte eliminerar de grundläggande orsakerna till högt blodtryck och njursyskemi. Symptomatiska antihypertensiva läkemedel och ACE-blockerare (kaptopril) ordineras vid avancerad ålder eller systemisk skada på artärbädden.

Angiografiskt bekräftad renalartärstenos tjänar som indikation på olika typer av kirurgisk behandling. Endovaskulär ballongutvidgning och stentning av njurartärerna är den vanligaste typen av ingrepp för njurartärstenos som orsakas av fibromyskeldysplasi.

Vid aterosklerotisk stenos av njurartärerna skakar metoderna att välja (byte av celiac, renal, mesenterisk, renal och aortisk) bypass och endarterektomi från njurartären. I vissa fall indikeras en resektion av den stenotiska delen av njurartären med reimplantation i aortan, införandet av en end-to-end-anastomos eller protetisk reparation av njurartären genom vaskulär autograft eller en syntetisk protes.

Njurproppstensos på grund av nefroptos kräver nefropexi. Om det är omöjligt att utföra rekonstruktiva operationer tillgriper de nefrektomi.

Prognos för njurartärstenos

Kirurgisk behandling av njurartärstenos gör det möjligt att normalisera blodtrycket hos 70-80% av patienterna med fibromuskulär dysplasi och 50-60% med ateroskleros.

Perioden för postoperativ normalisering av blodtrycket kan ta upp till 6 månader. För att eliminera återstående arteriell hypertension föreskrivs antihypertensiva läkemedel. Patienter rekommenderas dispensar observation nephrologist och kardiolog.

Bypass shunting-verksamhet

Bypass-skakningsoperationer används nu allmänt i kliniker utomlands (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Som en shunt används kärlprosteser av dacron, teflon 7-8 mm i diameter, autove och autoartery används oftare (Owen, 1964, Kaufman och Lupu, 1971).

Fördelarna med skakningsoperationer ligger i den relativa enkelheten hos tekniken, den korta perioden att avbryta blodflödet i njurartären, möjligheten till ett bekvämt läge hos shunt utan risk för böjning.

Under de senaste åren har indikationer för förbikoppling av syntetiska proteser blivit mer begränsade.

Vid fibromuskulär stenos med en lesion av njurartärens distala del presenterar en effektiv anastomos av protesen med en njurartär av liten diameter (2-3 mm) kända tekniska svårigheter eller är ogenomförbar. Inom anastomosområdet med njurartären skapas en signifikant skillnad i protesens och artärens diameter, vilket bidrar till brott mot den laminära naturen hos blodflödet och trombbildning. I detta avseende är de omedelbara och långsiktiga resultaten av behandlingen ofta otillfredsställande (Kaufman et al., 1968). Vid fibromuskulär stenos är byte eller bypass-bypass av det drabbade artärsegmentet med sin egen vena eller artär effektivare.

Operationsmetoden för aorto-renalisering är som följer. Efter isoleringen och revideringen av aorta och njurartären väljs den mest lämpliga delen av den senare för att anastomosen är distal till förträngningsstället. Shuntens anastomos med njurartären utförs från slutet till slutet, och om artärens diameter är liten eller skadad når den uppdelningen på första ordergrenen - från sida till sida.

Med ett tillfredsställande tillstånd av väggen utan uttalad uttunning kan den användas för upptagande av en anastomos efter stenotisk expansion av artären. För sömmen är det lämpligt att använda smala trådar (6-0). Efter applicering av anastomosen med njurartären, nypa skakan nära anastomosen, sätt på blodflödet genom njurartären och fortsätt till införandet av anastomosen med aortan. För detta ändamål appliceras en vaskulär klämma på aortan för lateral klämning under njurartärerna.

Vid bilateral lesion av njurartärer kan operationen utföras i ett skede med hjälp av en bifurcationsprotes (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Aortas kirurgi och stora kärl", A. A. Shalimov

Vid tolkning av aortoarteriogrammer uppmärksammas bredden av artärlumenet (närvaro av stenos), skillnaden i kontrastintensiteten hos aorta och njurartärer (fördröjning och minskning av densiteten hos njurkontrast i nephrogramfasen), minskning av njurpolens storlek utveckling av säkerheter fartyg. Aterosklerotiska lesioner av njurartären karakteriseras av stenos, huvudsakligen kärlets mun och dess proximala...

Vi har erfarenhet av kirurgisk behandling av 31 patienter med vaskulär hypertension. Vaskulär kirurgi för att revaskularisera njurarna utfördes hos 26 patienter, nefrektomi i 3 palliativa operationer (arteriolys, lumbar sympathectomy och epinefrectomy) hos 2 patienter. Transresortal endarterektomi för aterosklerotiska lesioner av njurartärerna utfördes hos 15 patienter. Med fibromuskulär hyperplasi applicerades en autogenoplasti av njurartären i en fläck av 4...

Högt blodtryck påverkar många människor, och en betydande del av deras höga blodtryck är ett av symptomen på sjukdomar i olika organ och system, som skiljer sig från högt blodtryck. Syftet med differentialdiagnos vid högt blodtryck är att välja bland de sjuka personer som lider av symtomatisk hypertoni, bestämma dess form och identifiera de som indikeras med kirurgisk ingrepp. Personer med misstanke...

Vid atypiska kliniska varianter av sjukdomen är det nödvändigt med en noggrann undersökning av patienten med hjälp av speciella metoder. Värderbara diagnostiska data är: positivt posturalt prov (blodtrycket i vertikalt läge är lägre än i det horisontella); hyperkalemi under en attack, patologisk kurva för sockerbelastning; ökning av huvudbörsen (från +20 till +50 och mer); ökade nivåer av katekolaminer i blod och urin,...

Grunden för patogenesen för denna sjukdom är hyperfunktion hos binjurskiktet i binjurarna med överdriven sekretion av hydrokortison (hyperkortik). Mikroskopiskt detekterade förändringar i både binjurarna och hypofysen: hyperplasi och mindre ofta godartade eller maligna tumörer i binjurskiktet i binjurarna, liksom mer än hälften av patienterna visar adenom och andra patologiska förändringar i hypofysen. I diagnosen syndromet Itsenko - Cushing...

Rekonstruktion av njurartären

Perkutan ballongangioplastik är en effektiv behandling för fibromuskulär dysplasi. Vid aterosklerotisk obstruktion av njurartären är valfri metod aortorenal bypass. Om tidigare operationer eller uttalad ateroskleros gör aortan otillgänglig att kringgå njurartären, används alternativa ingrepp: njurautotransplantation, splenorenal, ileorenal eller hepateral shunting och i vissa fall aorta proteser. När grenar av njurartären påverkas, är in situ-korrigering ibland möjlig, men extrakorporeal mikrokirurgisk rekonstruktion med efterföljande njurautotransplantation kan krävas. Vid allvarlig njurstörning (njurens längd är mindre än 8 cm) eller dess totala infarkt utförs nephrectomy.

Preoperativ undersökning hos unga patienter med fibromuskulär dysplasi kan vara minimal. Hos äldre patienter påverkar ateroskleros inte bara njurartärerna, men ofta även kranskärls- och halspulsartärer, så att ett belastningstest med thallium- och duplexscanning av halspulsådern bör genomföras. Före operation på njurartärerna är det lämpligt att omgå koronararterierna och rekonstruera karotidartärerna. För diagnos av lesioner av njurartären utföra angiografi, inklusive i sidoprojektion.
Före operationen är korrigering av hypokalemi nödvändig, under operation, CVP, BP, och i vissa fall övervakas kiltrycket i lungkapillärerna.

Inom 12 timmar före operationen injiceras en signifikant volym vätska intravenöst, och vid operationens början och under kompression av njurartären - 12,5 g mannitol. Vid behov tillsätts furosemid och mannitol också.

Verktyg. Grundläggande uppsättning; en uppsättning fina instrument för operationer på urinorganen, DeBakey-klämmor, Metzenbaum och Strulli-saxen; venösa retraktorer, inkluderande för den sämre vena cava; endarterektomi spatel; 1 rak och 2 krökt aortaklemmar, tång för tonsillektomi; Potts sax; bricka för vaskulär operation på urinorganen, kyld lösning för perfusion, flödesmätare, tryckgivare, njurkylningstillbehör och heparinlösning.

Läget hos patienten. Patienten placeras på ryggen i "groda position", en kudde placeras under ländryggen. Om det är planerat att ta en del av den stora saphenösa venen, behandlas lårets hud med en antiseptisk lösning och isoleras med sterilt underkläder. Benen får inte vara täckta med kirurgiskt linne, men plastpåse kan sättas på dem för att övervaka perifer cirkulation under operationen.

Cut. Hos patienter med nedsatt nutrition kan en mittlinjeinspektion göras, men i de flesta fall föredras en tvärgående snitt i överkroppen, från sidokanten av rektom abdominis-muskeln (på sidan motsatt den opererade) till det elfte interkostala rummet (på den drabbade sidan). Snitten passerar kroppens mittlinje 2,5-4 cm ovanför naveln. För bredare tillgång kan den befintliga snittet omvandlas till thoracoabdominal eller chevron. Klipp genom musklerna i rectus abdominis på båda sidor, inre och yttre snedningar i buken och bukhinnan. Leverans runda ligament passeras mellan klämmorna.

Genomföra en revision av bukorganen, skär genom vidhäftningarna, tarmarnas öglor placeras i en plastpåse och läggas åt sidan.

ÅTGÄRD FÖR LENOUS RENAL ARTERY STENOSIS

Kirurgen blir på vänster sida av patienten, skuren längs Toldts vita linje, mobiliserar kolonens mjältvinkel och nedåtgående kolon ner och medialt. Dissect det gastrokoliska ligamentet och utsöndra mjältkolonbandet så att det inte skadar mjälten under ytterligare manipuleringar. Om rening av mjältnäring är avsedd (s. 19-23), i detta skede av operationen isoleras miltartären. Vid snittets övre kant identifieras svansen i bukspottkörteln och peritoneum dissekeras bakom den. Gå in i skiktet mellan bukspottkörteln och fascia Gerota, ta bort milten och bukspottkörteln medialt. Montera retraktorn.

Öppna Gerotas fascia över njurens grind. Miltskydd med gasväv för att skydda den från skador (splenektomi leder till hyperkoagulation). Du ska inte skilja njurarna från njurvävnaden, eftersom detta kommer att försämra säkerheten i den. Renalven över ett avsevärt avstånd isoleras från de omgivande vävnaderna. Bakom renalven finns vanligtvis ländryggven, som är isolerad och bundet upp. Korsa mellan klippen och ligat med silke ligaturer 3-0 kvar adrenala och testikulära (äggstockar) vener. Under njurvenen nedtryckta och dra upp den.

ÅTGÄRD TILL STENOSEN AV DEN RÄDDRA NERARARRAREN

A och B. Kirurgen står till höger om patienten. Klipp längs den vita linjen Toldt. Den hepatiska böjningen av tjocktarmen och uppåtgående tjocktarmen avledas nedåt och medialt, och levern och gallblåsan uppåt. Mobilera duodenum av Kocher och exponera den sämre vena cava och aorta.

Det bör vara medveten om risken för skador på leverslangen, som är stora kärl och den gemensamma gallkanalen. Montera retraktorn.

Tilldela den främre ytan av den sämre vena cava från sammanflödet av den högra renala venen uppåt. Särskild försiktighet måste vidtas för att inte skada ländryggen som flyter in i den sämre vena cava. Vissa av dessa ådrar måste bandas två gånger och korsas - för att säkerställa tillräcklig rörlighet för den sämre vena cava.

De tar bort den sämre vena cava lateralt och vänster njureven uppåt. Tilldela den anterolaterala ytan av aorta till njurartärens urladdningsplats, små grenar som sträcker sig från aortan, sömmen och bindas upp. Lymfkärl klipps.

AORTHORENAL ROTATING RIGHT

Skakning tillgripas vid förlängd skada av njurartären (fibromuskulär dysplasi, förlängd aterosklerotisk plack). Operationsmetoden på höger och vänster njure är densamma.

Kirurgen blir till höger om patienten. Aorta och inferior vena cava är mycket exponerade, som beskrivits ovan. Aortan isoleras från njurartärernas nivå ner till den sämre mesenteriska artären. Lumbarartärerna, som förhindrar mobilisering av aortan, passerar försiktigt mellan klämmorna och ligaten.

Den högra renala venen är isolerad, och utlösningen av artären ska skjutas ut på grund av möjligheten till dess spasma och efterföljande njursyskemi. En autograft framställs från den inre iliacartären på den drabbade njurens sida. Om artären är för kort eller skleroserad (enligt preoperativ röntgendiffraktion), tas en del av saphenousvenen för skakning (preparering av ett transplantat från den stora saphenösa venen beskrivs i punkt 43).

Innan clamping aorta injiceras heparin. På den anterolaterala ytan av aortan appliceras en DeBakey-klämma för sidoklemning för att upprätthålla blodflödet i distalriktningen och inte klämma de mesenteriska och kontralaterala njurartärerna.

Ur aortans vägg utskurna ovala områden, vars diameter är större än autograft. Om aterosklerotiska plack finns i autograft från den inre iliacartären, utförs endarterektomi (punkt 30-38).

Slutet på autograft är skev eller dissekeras längs. Om autotransplantationen är tillräckligt lång, är änden hemmad med en "häl" till öppningens öppning i aortaväggen, eftersom detta ger en mer fysiologisk separationsvinkel från aortan och mindre blodflödesturbulens. Om autograft är kort placeras "hälen" kranellt. Aortan är vänt framåt och autograftets bakre vägg sutureras med en kontinuerlig sutur med en 6-0 tråd från topp till botten. Om aortan inte kan roteras sugs den bakre väggen av autograft från lumensidan. Du kan införa avbrutna suturer. Det är viktigt att autograft avviker från anortolens anterolaterala vägg, men inte från sidan eller främre sidan.

Återgå aortan till sin ursprungliga position. Undersök anastomos bakväg från insidan (stygn ska ta intima). Den andra kontinuerliga suturen eller avbrutna suturer med en 6-0 tråd bildar anastomos främre vägg och kontrollerar den för täthet. För detta appliceras en vaskulär klämma på autograften och i ett ögonblick lossas aortaklemmen. Vid behov, lägg till ytterligare sömmar 6-0. Ta tillfälligt bort klämman från autograft, tvätta blodpropparna ur det och klämma igen. Tvätta den distala änden av autograft med heparinlösningen.

Den högra njurartären är isolerad från aortan till segmentgrenarna. På den proximala delen av artären införa klämma, korsa den, stubben är uppbunden två gånger. Det drabbade området av artären skärs ut. En vaskulär autograft (men inte en syntetisk vaskulär protes) utförs över den sämre vena cava (punkt 18). Skär bort överskott av autograft.

Innan den önskade längden av autograft bestäms returneras aortan till sin normala position genom att försvaga retraktorerna. Prober expanderar autograft- och njurartären, tvättas med heparin. På njurartären i det distala, nära utmatningen av dess grenar, ålägger en vaskulär klämma.

A och B. Med en stor diameter av stygna kärl (mer än 1 cm) kan både nodal och kontinuerlig söm appliceras. I det senare fallet börjar en 5-0 tråd med 2 nålar att sy anastomosens baksida från lumensidan. Först sys en nål den högra halvcirkeln av anastomosen till framväggen.

A och B. En andra nål sys på den vänstra anastomosemicirkeln och trådarna är bundna på framväggen.

A. En 6-0 tråd med 2 nålar börjar sy i anastomos bakväg från lumensidan.
B. En nål med kontinuerlig sutur bildar den högra anastomoscirkeln.
B. En annan nål bildar den vänstra anastomosemicirkeln. Innan du binder trådarna på anastomos främre vägg, ta bort den vaskulära klämman och tvätta de staplade kärlen. Ta bort den distala vaskulära klämman och stärka de läckande områdena av anastomosen med ytterligare suturer eller applicera en resorberbar hemostatisk svamp. Den proximala klämman avlägsnas och blodcirkulationen i njuren utvärderas genom en öppning i Gerota fascia. Om lesionen sträcker sig till området av njurartär bifurcation, sedan före appliceringen av anastomosen med vaskulär autograft, sys ihop ändarna av artärerna och bildar en gemensam kanal. Alternativa metoder är också möjliga: ytterligare arkivering till den beredda delen av den stora saphenösa venen av det autofna transplantatet, från sida till sida eller separation av den inre iliacartären med dess grenar (upp till 5).

ALTERNATIVER FÖR AORTHORENAL SHUNTING

Splenorenal bypass

Framåtkomst

Utför selektiv celiaografi för att utesluta vaskulär stenos i detta område. Bilder av celiac stammen i sidoprojektionen är nödvändiga för att utesluta stenos i munnen.

A. Patientens position är på baksidan. Kirurgen blir till vänster om patienten. En Foley-kateter sätts in i urinblåsan. Om du planerar att använda området med den stora saphenösa venen, behandlas lårets hud med en antiseptisk lösning och isoleras med sterilt underkläder.

Cut. Producera övre tvärgående laparotomi (cut "chevron").

B. Dissektera bukhinnan i sidokanalen längs den vita linjen Toldt och avled vänster hälften av tjocktarmen och tolvfingertarmen medialt. De går in i skiktet anterior mot herota fascia och separerar helt och hållet bukspottkörteln och mjälte uppåt. Klipp genom Gerotas fascia över njurkärlen. Tilldela vänster renalven. Korsa mellan klämmorna och ligera testikel (äggstockar) och binjuror. Ett hål bildas i Gerotas fascia över det nedre segmentet av njuren för att ytterligare kontrollera blodtillförseln till renal parenchyma.

Tilldela huvudstammen av njurartären överallt, ta handtag under den. Det är emellertid bättre att göra detta efter att miltartären har isolerats för att undvika njureischemi på grund av en eventuell kramp i sin artär.

Bukspottkörteln är uppvuxen och palpatorno bedömer tillståndet av mjältartären, som ligger ovanför och bakom mjältvenen, för att utesluta dess aterosklerotiska lesion. Använda Doppler ultraljud för att bestämma blodflödet. Shunting är tillåtet med ett blodflöde av minst 125 ml / min. Montera retraktorn. Mjölkartärens närmaste närhet till njurartären väljs (aterosklerotiska förändringar i denna del av mjältartären är minst sannolika), en tejp under den och utsöndras till celiac stammen. Små arteriella grenar som sträcker sig till bukspottkörteln, liksom den vänstra gastroepiploiska artären vid urladdningsstället, klipps.

Sätt kärlklämman på den proximala miltartären. Distellt är artären bunden med 2 silke ligaturer 3-0 och skärs proximalt mot ligaturerna. Mjältet avlägsnas inte, eftersom blodtillförseln kompenseras av collaterals från gastro-sadoniska och korta magsåren. De kransiga bukningarna expanderar försiktigt den proximala änden av miltartären eller snedställningen och skivan längs längden av 1 cm så att den motsvarar diametern till njurartären.

En vaskulär klämma placeras på den distala njurartären. Den proximala delen är bundet upp två gånger med en silkligatur på 2-0 och korsad. Skär en bit av den drabbade väggen och skickas för histologisk undersökning. Om njurartären är spasmerad expanderas den i distal riktning med hjälp av koronarbukter. En kateter sätts in i artären och njuren perfunderas med 250 ml av en kyld lösning.

A. Mjölk- och njurartärerna anastomos slutar till slut. Med den alternativa metoden appliceras en anastomos från sida till sida, vilket är särskilt motiverat vid upprepade operationer. Arterier kan vara anastomoserade genom en autogenös insats från den stora saphenösa venen. Fartygen sutureras med avbrutna suturer eller en kontinuerlig 5-0 sutur med 2 nålar, från anastomos bakre vägg, i motsatta riktningar.

B. Sutur främre väggen av anastomosen. Innan du binder trådarna, ta bort klämman först från njurarna, sedan från miltartären. Utvärdera blodtillförseln av njuren genom hålet i fascia Gerota. Njurarna är fixerade. Undersök bukspottkörteln och se till att det inte finns några böjningar i blodet som levererar sina artärer, läggs i ursprunglig position.

Thoracoabdominal tillgång till vänster njure

A. Ställning av patienten. Patienten läggs halvvägs, vänster sida höjs med 75 °. Installera njurvalsen under kostbågen. Kirurgen ligger till vänster om patienten.
Cut. Ett thoracoabdominal snitt görs i det nionde mellankostområdet, fortsätter bakåt till ribbens hörn.
B. Klipp genom membranet längs muskelfibrerna.

Korsa mjält-ligament-ligamentet. Mjältböjning av tjocktarmen flyttas framåt och mage - främre och uppåt.

Den bakre bukhinnan öppnas medialt och den undre kanten av bukspottkörteln höjas.

Klipp genom Gerotas fascia och släpp ut njurartären och venen. Skär binjur på platsen för tillströmningen till njurvenen. Njurartären tas på en kärlkran. Fortsätt att fördela en artär mot periferin, inklusive grenarna i första ordern och ta dem på handtagen. Palpera den distala njurartären; när aterosklerotiska förändringar detekteras i det rekommenderas det inte att använda det för rekonstruktion.
rekommenderas.

Tilldela miltartären längs bukspottkörlets övre kant; korsa och binda upp grenarna av denna artär till bukspottkörteln, såväl som vänster gastroepiploisk artär. Fortsätt att fördela mjältartären hela vägen till urladdningsstället från celiac-stammen och kläm den i de distala och proximala delarna med vaskulära klämmor. Korsa artären nära distalklämman. Därefter fortsätter operationen, som vid splenörnär bypassoperation från den främre åtkomsten (punkt 22-23).

Om aortorenalskakten av den högra njurartären är ogenomförbar, kan du tillgripa hepateral shunting, vilket i teknik i många avseenden liknar splenorenal. Beroende på de anatomiska egenskaperna anastomiseras den gemensamma hepatiska artären med njurartären, antingen direkt i kombination med cholecystektomi eller genom en autoventisk insats från benets stora saphenösa ven. Om den gemensamma hepatiska artären delas omedelbart efter en urladdning, används den rätta leverarterien för skakning, medan blodtillförseln till gallblåsan bibehålls.

Hepatorenal shunting

Använda andra shunting fartyg

endarterektomi

Endarterektomi utan plastplåster (operation Wylie [Wylie])

Cut. Producera median laparotomi. Lateral åtkomst är vanligtvis otillräcklig, eftersom det är nödvändigt att isolera båda njurartärer. Kirurgen ligger till vänster om patienten. Korsa fibrerna som passerar över aortan från membranens ben till ryggkropparna.

Korsa och binda upp de små artärerna som avgår från en aorta till båda binjurarna. Stupid stratifiering av vävnaden med pekfingret bakom aortan, vid nivån på benen, görs ett hål för att placera en klämma på aortan mellan den överlägsen mesenteriska artären och celiac stammen.

Under aortan från botten upp hålls en lång rak klämma och 2 par ländryggartärer som sträcker sig från den kläms ihop med den omgivande bindväven.

Den överlägsna mesenteriska artären och njurarterierna klämmer fast utanför de områden som påverkas av aterosklerotiska plack. Palpation bestämmer det minst drabbade området i aortas vägg ovanför och under detta område (platsen för den föreslagna aortotomi) på aortan pålägger klämmor. Klipp aortan i längdriktningen för 8-10 cm mellan njurartärerna; snittet ska sluta precis till vänster om munnen av den överlägsna mesenteriska artären. Med en vaskulär spatel, avlägsnas det aorta intima området av cirkulärt och distalt, i stället för sin minsta förtjockning, avskuren från aortaväggen. Endarterektomi fortsätter i kranialriktningen, omkörning av njurartärernas mun (endarterektomi från munnen av njurartärerna utförs senast). I den proximala delen skärs det frilagda intimala området distalt till munnen av den överlägsna mesenteriska artären.

Plast endarterektomi patch

I aterosklerotiska lesioner i vänster njurartär kan du tillgripa plastplåster. Med nederlaget för den högra njurartären är det att föredra att utföra shunting. Som en shunt, använd ytan av den stora saphenousvenen av benet (s. 43), som efter isolering placeras i saltlösning.

A. Patientens position är på baksidan. Cut. Producera övre tvärgående laparotomi (cut "chevron"). Kirurgen ligger till vänster om patienten.
B. Tilldela vänster njurartär och korsa binjuren enligt beskrivningen i punkt 2-3. Den kilformade sektionen av membranpediklet bakom den första delen av njurartären exciseras för att eliminera eventuellt tryck på återuppbyggnadszonen bakifrån.

Tilldela aortas vänstra sidovägg för att klämma i sidled med DeBakey-klämman. Klämman appliceras så att dess ände ligger på ett tillräckligt avstånd från den överlägsna mesenteriska artären och aortpulsationen distal till klämman förblir. Palpera njurartären och dissekera den över den aterosklerotiska placken. Snittet fortsätter bortom plack på aorta - 1 cm. Artären tvättas med 10 ml heparinlösning och en vaskulär klämma placeras på distalsektionen.

Spatel för endarterektomi exfolierar plack från media. Potts sax skar bort plack från aorta intima. Om möjligt, ta bort hela placken; Om den sönderfall tas fragmenten bort med tång för tonsillektomi. Det är nödvändigt att noggrant klippa bort den distala änden av placken från media så att det inte finns några fria intima fläckar kvar. Om sådana plåster inte kan skäras, sys de med flera 6-0 suturer genom alla väggskikt så att noderna ligger på ytterväggen av artären.

A. Från det markerade området av den stora saphenösa venen skär benen ut en plåstring med önskad storlek och form. Plåstret sys i kanterna av snittet i njurartären med en kontinuerlig sutur med en 6-0 tråd. Från aortisk snittvinkel sutureras den övre kanten av plåstret mot njurvinkeln, liksom delvis dess nedre kant. Suturer påläggs genom att hålla en nål från insidan till utsidan för att fånga intima, speciellt i den distala artären.

B. Plåstens nedre kant sys med en andra tråd, båda trådarna är bundna. Den distala vaskulära klämman löses tillfälligt och läckande områden förstärks med 6-0 extra suturer. De tar bort DeBakey-klämman och utvärderar njurens blodtillförsel, observerar återställandet av dess färg samt palpation (effektiv pulsering av artären och frånvaron av tremor). Såret sutureras utan dränering.

Reimplantation av den högra njurartären

Reimplantation av den högra njurartären tillgodoses med icke-dilaterade fibrösa förändringar i den proximala delen av njurartären.

A. Patientens position är på baksidan. Kirurgen blir till höger om patienten.
Cut. Producera övre tvärgående laparotomi.
B. Exponera aorta och inferior vena cava som beskrivits ovan. Tilldela den högra njurartären och medialväggen i aortan, ligering och korsning, om nödvändigt, de arteriella och venösa grenarna som uppträder i detta fall.

Sätt klämman på Debekey på aortans sidovägg under njurartären och vrid aortan främre. Ursnäppt ovalt parti av aortaväggen. Om aterosklerotiska plack uppträder, avlägsnas de utan att expandera aortinsnittet. Tilldela rätt njurartär från aorta till bifurcation i njurporten. En klämma placeras på artären bara distal till platsen för ocklusion, artären är korsad, stumpen är bunden två gånger med en silkligatur 2-0. En vaskulär klämma placeras på den distala artären. Änden av artären skärs snett och dissekeras längs den övre väggen.

A. Det preparerade slutet av njurartären sys med en "häl" till den övre kanten av den aorta ovala defekten med en 5-0 tråd. En kontinuerlig sutur från topp till botten bildar den bakre väggen av aortorenalanastomosen på lumensidan för att säkerställa intagandet av njurartärens intim i suturen. Du kan även sy avbrutna sömmar.
B. Den andra nålen lägger en kontinuerlig söm på främre väggen av anastomosen mot 1: a, trådarna är bundna. Hos barn har anastomosformens främre vägg avbrutit suturer.

FÖRBEREDELSE AV TRANSPLANTAT FRÅN EN STOR SUBDETIC VENE LEG

A. Den stora saphenösa venen strömmar in i lårbenen strax nedanför inguinalbandet. Tributaries av den stora saphenous venen - ytlig underlägsen epigastrisk ven, ytlig yttre könsorgan och (ofta) ytterligare saphenös ven.

B. Kirurgen blir till höger om patienten. Gör ett longitudinellt snitt med en längd på 12 cm på lårets anteromediala yta. Inskärningen börjar 4 cm under och 4 cm lateral till pubic tubercle. Installera 2 tandade sprutor med creamer.

B. Utsätt venen genom hela snittet. När de isoleras, skärs alla bifloder i venen, försiktigt sys och bandar dem till stubben så att ligaturerna inte glider under trycket av arteriellt blod. Adventia avlägsnas från det markerade området av venen. En klämma placeras på den stora saphenösa venen vid platsen för sammanflödet med lårbenen under nivån av sammanflödet av stora grenar, venen är korsad, stubben är bunden med en silktråd 2-0. Ta en plot av venen 1,5 gånger längre än den avsedda plåstret. Den distala delen av venerna är bunden med en 2-0 silktråd och skärs, slutet av den isolerade autograft är märkt med en tunn suturhållare, så att den vid anastomosering med aortan är orienterad med ventiler genom blodflödet. En märkespenna drar en linje längs autograftets främre yta för att förhindra vridning.

D. En klämma placeras på den proximala änden av autograften och sprutan med en nål genom den distala änden fylls med hepariniserad saltlösning för att eliminera spasmen i venös väggen, kontrollera dens täthet och avslöja eventuella minskningar med adventitiska midjningar. Det autofna transplantatet lagras i kall Ringer-hepariniserad lösning.

Embolektomi från den högra njurartären

Delvis perfusion av njuren behålls även i de fall där embolus ligger i stora grenar av njurartären. För att klargöra lokaliseringen och omfattningen av blockering utförs njurangiografi med införandet av vasodilatorer i njurartären. Producera embolektomi.

ANEURYMER AV RENAL ARTERY

AUTO-TRANSPLANTATION OF KIDNEY

POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER

Icke-specifika komplikationer innefattar lungatelaktas och lunginflammation, mekanisk och dynamisk tarmobstruktion, sårinfektion, lungemboli, myokardinfarkt, ischemisk stroke.
Blödning kan bero på överdriven spänning av anastomosen, allvarlig skada på artärväggen, för stor avstånd mellan sömmarna eller inversionen av intima. Källan av blödning kan vara njurportens säkerhetskärl, adrenalparenkymen, ländpartierna.

När du använder autograft från den stora saphenousvenen av benet, är det nödvändigt att se till att alla tillflöden av venen är ordentligt sysade och bundna. Blödning kan också bero på koagulopati eller en episode av högt blodtryck. Om blödningen är obetydlig och inte åtföljs av nedsatt hemodynamik appliceras en väntetaktik även i närvaro av ett hematom som ytterligare kan klämma på artären; Om blödningen är massiv och inte mottaglig för konservativ behandling, är det nödvändigt att sutura defekten i kärlväggen.

Fördröjd massiv blödning kräver nödåtgärder. Det kan orsakas av infektion i suturlinjen, brott mot falskärlens aneurysm och duodenala arros med en syntetisk kärlprotes. Den senare komplikationen kan undvikas genom att lägga protesen under den underlägsna vena cava och omsluta den med en omentum eller peritoneum.

Njurartär trombos inträffar kort efter operationen. Detta underlättas av hypotoni, hypovolemi och hyperkoagulering, såväl som minskat blodflöde i kombination med markerad skleros hos intra-njurartärerna. Huvudorsakerna till trombos är fel i den operativa tekniken, exempelvis införandet av en anastomos med en drabbad kärlvägg; intima skador; intima prolapse i kärlens lumen på grund av för stor avstånd mellan suturerna; otillräcklig endarterektomi signifikant skillnad mellan diametrarna av anastomiserade kärl; kink eller torsion shunt. Möjlig embolisering av kärlet med atheromatösa massor eller kompression av artären utifrån med hematom eller serom. I de senare perioderna efter operationen orsakas trombos vanligtvis av progressiv aortos ateroskleros.

De första tecknen på denna komplikation är en plötslig ökning av blodtryck och serumkreatininnivå. 24 timmar efter operationen utförs vanligtvis en isotopstudie med 99mTc. Om scintigramerna avslöjade patologiska förändringar, utför arteriografi. När du bekräftar diagnosen kan du tillgripa intra-arteriell injektion av streptokinas eller perkutan borttagning av blodpropp. Ibland är det möjligt att ersätta shuntet, men oftare är avlägsnandet av en avvikande njure indikerad.

Akut njursvikt orsakas vanligen av förlängd njureischemi. Varaktigheten av ischemi under mer än 30 minuter är endast tillåten om det finns ett bra blodsäkerhetsflöde i njurarna. För att förhindra ischemi krävs administrering av en tillräcklig volym vätska, mannitol, upprätthållande av normalt blodtryck och minskning av operationens varaktighet.

Arbetsstadierna ska utformas på ett sådant sätt att tiden för klämning av njurartären minskas - den bör strängt begränsas till varaktigheten av rekonstruktionen. De första tecknen på akut njursvikt är en minskning av diuresen och en ökning av kreatinins nivå i blodserumet. effektiviteten av korrigeringen av vatten- och elektrolytbalansen utvärderas enligt resultaten av mätningen av CVP eller, företrädesvis, störningstrycket i lungkapillärerna.

Njurartärstenos uppträder senast efter operationen, så regelbunden uppföljning är nödvändig. Orsakerna till denna komplikation är samma som trombos av njurartären. Den mest effektiva behandlingen är perkutan ballongangioplastik. Njurartäraneurysmen kan utvecklas som ett resultat av en lokal infektion, och venös autograft-aneurysm är också möjlig som en följd av den relativa svagheten hos sin vägg. Fragment av aortosklerotiska plack av aortan, avskild under sin klämning, är orsaken till emboli hos extremiteternas artärer. För den aktuella upptäckten av denna komplikation krävs frekvent övervakning av pulsen i periferartärerna. Med liten emboli är systemisk behandling med heparin och papaverin effektiv, ibland kan det krävas en fasciotomi. Om emboli av extremiteternas huvudartärer emellertid misstänks bör akutortografi utföras följt av tromboembolektomi.

Arteriell hypertoni uppträder ofta i den omedelbara postoperativa perioden och kräver korrigering för att undvika vaskulär anastomosinsufficiens. Natrium nitroprussid administreras intravenöst med noggrann övervakning av vitala funktioner. Efter 1-2 dagar ersätts natrium nitroprussid med ett annat antihypertensivt läkemedel. Om blodtrycket inte inom några veckor normaliseras är det nödvändigt att utesluta stenos i anastomosområdet.

Under operationen är mjältbrott i retraktorn möjlig. Spalten kan som regel upptäckas och stängas under ingripandet. Om mjältvenen skadas under mjältkärlens urladdning sugas defekten med en tunn tråd. Skador på inre organ uppstår vanligen under upprepade operationer med mobilisering av tarmarna, separation av bukspottkörteln, mjälte och tolvfingertarm från njurytan.

Kommentar av S. Pettersson [S. Pettersson]

Kirurgisk korrigering av njursvasculära lesioner, inklusive renovaskulär hypertoni, med normal eller nedsatt njurfunktion används mindre och mindre ofta. Den har i stor utsträckning ersatts av perkutan ballongangioplastik. I vår universitetsklinik i Salgrenska i Göteborg utförs kirurgisk korrigering av njurvaskulär lesioner hos endast 2% av patienterna, i andra fall utförs perkutan ballongangioplastik. Kirurgens roll i detta ingrepp är endast i behandlingen av möjliga komplikationer som uppstår mycket sällan. Introduktionen av perkutan ballongangioplastik har expanderat indikationerna för behandling av njurartärernas lesioner; Antalet patienter som producerar det är dubbelt så stort som antalet patienter som genomgått traditionell operation när de var den enda behandlingen för sådana skador.

En sådan pressning av traditionella minimalt invasiva operationer minskar emellertid inte värdet av materialet som beskrivs i detta kapitel. Tvärtom, i förhållanden då traditionell operation sällan utförs måste kirurger ofta titta på manualer för att uppdatera detaljerna i utrustningen. I detta kapitel beskrivs kirurgiska tillvägagångssätt för njurarnas kärl och tekniken för deras rekonstruktion fullständigt och fullständigt.