Full genomgång av alla typer av adrenerge blockerare: selektiv, icke-selektiv, alfa, beta

Från den här artikeln kommer du att lära dig vad adrenoblockers är, i vilka grupper de är uppdelade. Mekanismen för deras handling, indikationer, lista över läkemedelsblockerare.

Författaren till artikeln: Alexandra Burguta, obstetrikare-gynekolog, högre medicinsk utbildning med examen i allmänmedicin.

Adrenolytika (adrenerge blockerare) - en grupp läkemedel som blockerar nervimpulser som reagerar på noradrenalin och adrenalin. Deras medicinska effekt är motsatt effekten av adrenalin och noradrenalin på kroppen. Namnet på denna läkemedelsgrupp talar för sig själv - de läkemedel som ingår i det "avbryter" verkan av adrenoreceptorer som ligger i hjärtat och väggarna i blodkärlen.

Sådana droger används ofta i kardiologi och terapeutisk praxis för behandling av vaskulära och hjärtsjukdomar. Kardiologer ordinerar ofta dem till äldre personer som har diagnostiserats med arteriell hypertoni, hjärtarytmi och andra hjärt-kärlsjukdomar.

Klassificering av adrenerg blockerare

I blodkärlens väggar finns det fyra typer av receptorer: beta-1, beta-2, alfa-1, alfa-2-adrenerga receptorer. De vanligaste är alfa- och beta-blockerare, "stänga av" motsvarande adrenalinreceptorer. Det finns också alfa-beta-blockerare blockerar samtidigt alla receptorer.

Medlen från varje grupp kan vara selektiv, avbryter selektivt endast en typ av receptor, exempelvis alfa-1. Och icke-selektiv med samtidig blockering av båda typerna: beta-1 och -2 eller alfa-1 och alfa-2. Till exempel kan selektiva beta-blockerare endast påverka beta-1.

Den allmänna verkningsmekanismen för adrenerge blockerare

När noradrenalin eller adrenalin släpps ut i blodet, reagerar adrenoreceptorer omedelbart genom att kontakta den. Som ett resultat av denna process uppträder följande effekter i kroppen:

• fartyg är inskränkt
• puls förhöjer;
• blodtrycket stiger
• blodglukosenivån ökar;
• bronkier expandera.

Om det finns vissa sjukdomar, till exempel arytmi eller högt blodtryck, är sådana effekter oönskade för en person, eftersom de kan provocera en hypertensiv kris eller sjukdomsfall. Adrenerge blockerare "avaktivera" dessa receptorer, agerar därför på exakt motsatt sätt:

• dilatera blodkärl;
• lägre hjärtfrekvens
• förhindra högt blodsocker
• smal bronkial lumen;
• lägre blodtryck.

Dessa är gemensamma åtgärder som är karakteristiska för alla typer av medel från adrenolytisk grupp. Men droger är indelade i undergrupper beroende på effekten på vissa receptorer. Deras handlingar är lite annorlunda.

Vanliga biverkningar

Vanliga för alla adrenerge blockerare (alfa, beta) är:

1. Huvudvärk.
2. Trötthet.
3. Dåsighet.
4. Yrsel.
5. Ökad nervositet.
6. Möjligt kortfattat synkope.
7. Störningar i den normala aktiviteten i magen och matsmältningen.
8. Allergiska reaktioner.

Eftersom droger från olika undergrupper har lite olika helande effekter, är de oönskade effekterna av att ta dem också olika.

Allmänna kontraindikationer för selektiva och icke-selektiva betablockerare:

• bradykardi;
• svagt sinus syndrom;
• akut hjärtsvikt
• atrioventrikulärt och sinoatrialt block
• hypotoni;
• dekompenserat hjärtsvikt;
• allergisk mot medicineringskomponenter.

Icke-selektiva blockerare ska inte tas vid bronkial astma och utplåna kärlsjukdom, selektiv - vid perifer blodcirkulationspatologi.

Klicka på bilden för att förstora

Sådana droger ska ordinera en kardiolog eller terapeut. Oberoende okontrollerad mottagning kan leda till allvarliga konsekvenser upp till ett dödligt utfall på grund av hjärtstopp, kardiogen eller anafylaktisk chock.

Alfa blockerare

effekt

Alpha-1-receptor adrenerge blockerare dilaterar blodkärlen i kroppen: perifer - markant rodnad av hud och slemhinnor; inre organ - i synnerhet tarmarna med njurarna. Detta ökar perifer blodflöde, förbättrar vävnadsmikrocirkulationen. Motståndet hos kärlen längs periferin minskar, och trycket minskar och utan hjärtfrekvens ökar hjärtfrekvensen.

Genom att minska återkomsten av venöst blod till atrierna och utvidgningen av "periferin", reduceras belastningen på hjärtat signifikant. På grund av lindring av hans arbete minskar graden av vänster ventrikelhypertrofi, som är karakteristisk för hypertensive patienter och äldre med hjärtproblem.

• Påverka fettmetabolismen. Alpha-AB minskar triglycerider, "dåligt" kolesterol och ökar högdensitets lipoproteinnivåer. Denna extra effekt är bra för personer som lider av högt blodtryck, belastad med ateroskleros.
• Påverka utbytet av kolhydrater. När du tar droger ökar känsligheten hos celler med insulin. På grund av detta absorberas glukos snabbare och mer effektivt, vilket innebär att dess nivå inte ökar i blodet. Denna åtgärd är viktig för diabetiker, i vilka alfa-blockerare sänker nivån av socker i blodet.
• Minska allvarlighetsgraden av tecken på inflammation i könsorganens organ. Dessa verktyg används framgångsrikt för prostatahyperplasi för att eliminera några av de karakteristiska symptomen: partiell tömning av blåsan, brinnande i urinröret, frekvent och nattlig urinering.

Alfa-2-blockerare av adrenalinreceptorer har motsatt effekt: smala kärl, ökar blodtrycket. Därför används inte kardiologipraxis. Men de behandlar framgångsrikt impotens hos män.

Listan över droger

Tabellen innehåller en lista över internationella generiska namn på droger från gruppen av alfa-receptorblockerare.

Förteckning över läkemedel betablockerare och deras användning

Hypertoni kräver obligatorisk behandling med medicinering. Ständigt utveckla nya droger för att få trycket tillbaka till det normala och förhindra farliga konsekvenser, såsom stroke och hjärtinfarkt. Låt oss titta närmare på vilka alfa- och beta-blockerare som finns - en lista över droger, indikationer och kontraindikationer för användning.

Verkningsmekanism

Adrenolytika är läkemedel som kombineras med en enda farmakologisk effekt - förmågan att neutralisera adrenalinreceptorerna i hjärtat och blodkärlen. De stänger av receptorer som normalt svarar mot noradrenalin och adrenalin. Effekterna av adrenolytika är motsatta med noradrenalin och adrenalin och kännetecknas av en minskning av trycket, dilatation av blodkärl och en minskning av bronkiets lumen, en minskning av blodglukos. Läkemedel påverkar receptorer lokaliserade i hjärtat och blodkärlets väggar.

Preparat av alfa-blockerare har en utvidgande effekt på organens kärl, särskilt på huden, slemhinnorna, njurarna och tarmarna. På grund av detta uppstår en antihypertensiv effekt, minskning av perifer vaskulär resistans, förbättring av blodflödet och blodtillförseln av perifera vävnader.

Tänk på vad betablockerare är. Detta är en grupp läkemedel som binder till beta-adrenoreceptorer och blockerar effekten av katekolaminer (norepinefrin och adrenalin) på dem. De anses vara viktiga läkemedel för behandling av essentiell arteriell hypertoni och ökat tryck. De har använts för detta ändamål sedan 60-talet av 20-talet.

Verkningsmekanismen uttrycks i förmågan att blockera beta-adrenoreceptorerna i hjärtat och andra vävnader. I detta fall uppstår följande effekter:

• Minska hjärtfrekvens och hjärtutgång. På grund av detta blir behovet av myokardium i syre mindre, antalet collaterals ökar och det myokardiella blodflödet omfördelas. Betablockerare ger hjärtat skydd, vilket minskar risken för hjärtinfarkt och komplikationer efter det.
• Minskat perifer vaskulärt motstånd på grund av en minskning av reninproduktionen;
• Minskar frisättningen av norepinefrin från nervfibrer;
• Ökad produktion av vasodilatatorer, såsom prostaglandin e2, kväveoxid och prostacyklin;
• Sänka blodtrycket;
• Minskning av natriumjonabsorptionen i njurområdet och känslighet hos carotid sinus och baroreceptorer av aortabågen.

Betablockerare har inte bara hypotensiv verkan, men också ett antal andra egenskaper:

• Antiarytmisk aktivitet på grund av inhibering av katekolamin-effekter, en minskning av impulsernas hastighet i området hos den atrioventrikulära septumen och en sänkning av sinusrytmen;
• Antianginal aktivitet. Beta-1-adrenerga receptorer av kärl och myokardium blockeras. På grund av detta minskar hjärtfrekvensen, myokardets kontraktilitet, blodtryck, varaktigheten av diastolen ökar, det koronära blodflödet blir bättre. I allmänhet minskar hjärtans behov av syre, toleransen för fysisk stress ökar, perioder av ischemi minskar, frekvensen av angina attacker hos patienter med postinfarkt angina och ansträngande angina minskningar;
• Antiplatelet förmåga. Blodplättaggregering saktar ner, prostacyklin syntes stimuleras, blod viskositet minskar;
• Antioxidantaktivitet. Hämning av fria fettsyror som orsakas av katekolaminer förekommer. Minskar behovet av syre för vidare ämnesomsättning
• Venös blodflöde till hjärtat minskar volymen av cirkulerande plasma.
• Insulinsekretion minskar på grund av inhibering av glykogenolys;
• En lugnande effekt uppträder, livmoderns kontraktilitet ökar under graviditeten.

Angivanden för antagning

Alfa-1-blockerare ordineras för följande patologier:

• hypertoni (för att minska blodtrycket)
• CHF (kombinerad behandling);
• prostatisk hyperplasi godartad karaktär.

Alfa-1,2-blockerare används under följande förhållanden:

• patologi av cerebral cirkulation;
• migrän;
• demens på grund av den vaskulära komponenten;
• patologi av perifer cirkulation;
• urinproblem på grund av neurogen blåsan;
• diabetisk angiopati;
• dystrofiska sjukdomar i hornhinnan;
• vertigo och patologi för funktionen av den vestibulära apparaten, associerad med vaskulärfaktorn;
• optisk nerv-neuropati associerad med ischemi;
• prostatahypertrofi.

Viktigt: Alpha-2-adrenerge blockerare är endast föreskrivna under behandling av impotens hos hanen.

Icke-selektiva beta-1,2-blockerare används vid behandling av följande patologier:

• hypertoni;
• ökning av intraokulärt tryck
• migrän (profylaktiska syften);
• hypertrofisk kardiomyopati;
• hjärtinfarkt;
• sinus takykardi;
• tremor;
• bigeminia, supraventrikulära och ventrikulära arytmier, trigeminia (profylaktiska syften);
• ansträngande angina
• mitral ventil prolapse.

Selektiva beta-1-blockerare kallas också hjärt-selektiva på grund av deras effekter på hjärtat och mindre på blodtryck och blodkärl. De skrivs ut i följande stater:

• ischemisk hjärtsjukdom;
• akatisi på grund av att ta neuroleptika;
• arytmi av olika slag;
• mitral ventil prolapse;
• migrän (profylaktiska syften);
• neurokirurgisk dystoni (hypertonisk utseende);
• hyperkinetiskt hjärtsyndrom;
• arteriell hypertoni (låg eller måttlig);
• tremor, feokromocytom, tyrotoxikos (komposition av komplex behandling);
• hjärtinfarkt (efter hjärtinfarkt och för att förhindra en sekund)
• hypertrofisk kardiomyopati.

Alpha-beta-blockerare släpps ut i följande fall:

• arytmi;
• stabil angina
• CHF (kombinerad behandling);
• högt blodtryck;
• glaukom (ögondroppar);
• hypertensiv kris.

Läkemedelsklassificering

Det finns fyra typer av adrenoreceptorer i kärlväggarna (alfa 1 och 2, beta 1 och 2). Läkemedel från gruppen av adrenerge blockerare kan blockera olika typer av receptorer (till exempel endast beta-1-adrenerge receptorer). Preparat är indelade i grupper beroende på avstängning av vissa typer av dessa receptorer:

• alfa-1-blockerare (silodosin, terazosin, prazosin, alfuzosin, urapidil, tamsulosin, doxazosin);
• alfa-2-blockerare (yohimbin);
• alfa-1, 2-blockerare (dihydroergotamin, dihydroergotoxin, fentolamin, nicergolin, dihydroergokristin, profoxan, alfa-dihydroergokriptin).

Betablockerare är uppdelade i följande grupper:

• icke-selektiva adrenoblocker (timolol, metipranolol, sotalol, pindolol, nadolol, bopindolol, oxprenolol, propranolol);
• selektiva (kardioselektiva) adrenerge blockerare (acebutolol, esmolol, nebivolol, bisoprolol, betaxolol, atenolol, talinolol, esatenolol, tseliprolol, metoprolol).

Listan över alfa-beta-blockerare (de inkluderar alfa- och beta-adrenoreceptorer samtidigt):

Obs! I klassificeringen anges namnen på aktiva substanser som ingår i drogerna i en viss grupp av blockerare.

Betablockerare kommer också med eller utan inre sympatomimetisk aktivitet. Denna klassificering anses vara tillhörande, eftersom den används av experter för att välja det nödvändiga läkemedlet.

Listan över droger

Vanliga namn för alfa-1-blockerare:

• Atenol;
• Atenova;
• Atenolan;
• Betakard;
• Tenormin;
• Sektral;
• Betoftan;
• Ksonef;
• Optibetol;
• Bisogamma;
• bisoprolol;
• Concor;
• Tiresias;
• betalok;
• Serdol;
• Binelol;
• Kordanum;
• Breviblok.

Biverkningar

Vanliga biverkningar från att ta adrenerge blockerare:

• mag-tarmkanalen: illamående, diarré, förstoppning, gallisk dyskinesi, ischemisk kolit, flatulens;
• endokrina system: hypo- eller hyperglykemi hos patienter med diabetes mellitus, inhibering av glykogenolys;
• urinvägar: minskning av glomerulär filtrering och renal blodflöde, styrka och sexuell lust;
• abstinenssyndrom: frekventa attacker av angina pectoris, ökad hjärtfrekvens;
• kardiovaskulärt system: nedsatt blodflöde i armar och ben, lungödem eller hjärtastma, bradykardi, hypotoni, atrioventrikulär blockad;
• andningsorgan: bronkospasm;
• centrala nervsystemet: trötthet, svaghet, sömnproblem, depression, minnesproblem, hallucinationer, parestesi, känslomässig rörlighet, yrsel, huvudvärk.

Biverkningar av att ta alfa-1-blockerare:

• svullnad;
• en kraftig minskning av trycket
• arytmi och takykardi
• andfåddhet;
• rinnande näsa;
• torr mun
• smärta i bröstet;
• minskad libido;
• smärta med erektion
• urininkontinens.

Biverkningar vid användning av alfa-2-receptorblockerare:

• tryckökning
• ångest, överdriven irritabilitet, irritabilitet och motorisk aktivitet;
• tremor;
• minskning i frekvensen av urinering och vätskevolym.

Biverkningar från alfa-1 och -2-blockerare:

• minskad aptit
• sömnproblem
• överdriven svettning;
• kalla händer och fötter;
• feber;
• ökning i surhet i magen.

Vanliga biverkningar av beta-blockerare:

• generell svaghet
• fördröjda reaktioner;
• deprimerat tillstånd
• dåsighet;
• domningar och kyla i lemmarna;
• nedsatt syn och dålig smakupplevelse (tillfälligt);
• dyspepsi;
• bradykardi;
• konjunktivit.

Icke-selektiva beta-blockerare kan leda till följande villkor:

• Visionspatologi (suddig, känsla av att en främmande kropp har fallit in i ögat, tårighet, dualitet, brinnande);
• hjärtekemi
• kolit;
• hosta med möjliga kvävningsattacker
• kraftig minskning av trycket;
• impotens;
• svimning;
• rinnande näsa;
• ökning av blodets urinsyra, kalium och triglycerider.

Alpha-beta-blockerare har följande biverkningar:

• minskning av blodplättar och leukocyter;
• blodbildning i urinen;
• ökning av kolesterol, socker och bilirubin;
• patologiska ledningsimpulser i hjärtat, ibland kommer till blockaden;
• nedsatt perifer cirkulation.

Interaktion med andra droger

Gynnsam kompatibilitet med alfa-blockerare i följande droger:

1. Diuretika. Det finns en aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet och salt och vätska i kroppen behålls inte. Den hypotensiva effekten förbättras, den negativa effekten av diuretika på lipidnivån reduceras.
2. Betablockerare kan kombineras med alfa-blockerare (alfa-beta-blockerare proxodolol, labetalol, etc.). Den hypotensiva effekten intensifieras tillsammans med en minskning av hjärtminnevolymen av hjärtat och allmän perifer vaskulär resistans.

Gynnsam kombination av beta-blockerare med andra droger:

1. Framgångsrik kombination med nitrater, speciellt om patienten inte bara lider av högt blodtryck, men också från ischemisk hjärtsjukdom. Det finns en ökning av den hypotensiva effekten, bradykardi jämnas av takykardi orsakad av nitrater.
2. Kombination med diuretika. Effekten av diuretikum ökar och förlängs på grund av inhibering av reninfrisättning från njurarna av beta-blockerare.
3. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare. Om det är resistent mot effekterna av arytmier kan du noggrant kombinera mottagningen med kinidin och novokainamidom.
4. Kalciumkanalblockerare av dihydropyridinerna (cordafen, nifedipin, nikirdipin, fenigidin). Du kan kombinera med försiktighet och i små doser.

1. Kalciumkanalblockerare, som tillhör verapamilgruppen (isoptin, gallopamil, verapamil, finoptin). Frekvensen och styrkan hos hjärtkollisioner reduceras, atrioventrikulär konduktivitet blir sämre, hypotension, bradykardi, akut ventrikelfel och ökad atrioventrikulär blockad ökning.
2. Sympatolitics - Octadine, Reserpine och droger med det i kompositionen (Rauvazan, Brynerdin, Adelfan, Rundatin, Cristepin, Trirezid). Det finns en kraftig försämring av de sympatiska effekterna på myokardiet, och komplikationer i samband med detta kan uppstå.
3. Hjärtglykosider, direkta M-kolinomimetika, antikolinesterasläkemedel och tricykliska antidepressiva medel. Sannolikheten för blockad, bradyarytmi och hjärtstopp ökar.
4. Antidepressiva medel-MAO-hämmare. Det finns möjlighet till hypertensiv kris.
5. Typiska och atypiska beta-adrenomimetika och antihistaminer. Det finns en försvagning av dessa läkemedel när de används tillsammans med beta-blockerare.
6. Insulin och droger som minskar socker. Det finns en ökning av den hypoklykemiska effekten.
7. Salicylater och butadion. Det finns en försvagning av antiinflammatoriska effekter;
8. Indirekt antikoagulantia. Det finns en försvagning av den antitrombotiska effekten.

Kontra

Kontraindikationer för att ta emot alfa-1-blockerare:

• graviditet;
• laktation;
• stenos av mitral- eller aortaklaffarna;
• allvarlig patologi i levern
• överdriven känslighet för läkemedlets komponenter;
• hjärtfel på grund av minskat ventrikulärt fyllningstryck;
• allvarligt njursvikt
• ortostatisk hypotension
• hjärtsvikt på grund av hjärt-tamponad eller constrictive perikardit.

Kontraindikationer för att ta emot alfa-1,2-blockerare:

• hypotoni;
• akut blödning
• laktation;
• graviditet;
• myokardinfarkt, som inträffade mindre än tre månader sedan;
• bradykardi;
• överdriven känslighet för läkemedlets komponenter;
• organisk hjärtsjukdom;
• ateroskleros av perifera kärl i svår form.

• överdriven känslighet för läkemedlets komponenter;
• allvarlig patologi hos njurarna eller levern
• hoppar blodtryck;
• okontrollerad hypertoni eller hypotension.

Allmänna kontraindikationer mot mottagande av icke-selektiva och selektiva betablockerare:

• överdriven känslighet för läkemedlets komponenter;
• kardiogen chock;
• sinoatriell blockad;
• svaghet i sinusnoden;
• hypotoni (blodtryck mindre än 100 mm);
• akut hjärtsvikt
• atrioventrikulärt block andra eller tredje graden;
• bradykardi (puls mindre än 55 slag / min.);
• CHF i dekompensation;

Kontraindikationer för att ta emot icke-selektiva betablockerare:

• bronkial astma
• cirkulatoriska vaskulära sjukdomar;
• Prinzmetal angina pectoris.

• laktation;
• graviditet;
• patologi av perifer cirkulation.

Behandlade läkemedel, hypertensiva patienter bör användas strikt enligt instruktionerna och dosen som föreskrivs av läkaren. Självmedicinering kan vara farligt. Vid den första händelsen av biverkningar ska du omedelbart kontakta en medicinsk institution.

Blockers - lista över droger

Adrenerge blockerare eller adrenolytika är läkemedel som saktar eller blockerar passagen av nervimpulser, d.v.s. de "stängs av" ligger i blodkärlens väggar och i hjärtreceptorer som svarar mot adrenalin och noradrenalin. Listan över narkotikablockerare blir mer omfattande varje år. Låt oss försöka lista ut vilka typer av adrenolytika som finns och även vilka patologier de är effektiva.

Vad är alfa- och beta-blockeringsmedel?

Huvudtyperna av blockerare är:

Beroende på typen påverkar adrenolytika receptorerna hos en av de två arterna.

Olika blockerare har en annan doseringsform. Så adrenolytika finns i formuläret:

• tabletter;
• ampuller med injektionslösningar;
• droppar.

Alfa-blockerare i kroppen fungerar som följer:

• expanderar små vener, samtidigt som belastningen på hjärtat reduceras;
• minska blodtrycket, minska perifer vaskulär resistans och belastningen på hjärtmuskeln;
• förbättra blodcirkulationen;
• minska trycket i den lilla cirkulationen av blodcirkulationen;
• reducera kolesterolnivåer;
• minska koncentrationen av glukos i blodet.

Gruppen av alfa-receptorblockerare innefattar läkemedel som används i följande patologier:

• hypertoni;
• migrän;
• ocklusiv sjukdom;
• spasmer av retinala kärl.

Alfa-blockerare används framgångsrikt vid behandling av prostatit hos män.

Kontraindikationer för användning av alfa-blockerare är sjukdomar:

• hypotoni;
• ateroskleros;
• myokardinfarkt;
• svårt nedsatt njur- eller leverfunktion.

I listan över populära läkemedel alfa-blockerare:

• dihydroergotoxin;
• urapidil;
• nicergolin;
• fentolamin;
• pirroksan;
• tropafen;
• Prazosin Hydrochloride;
• Butiroksan.

För din information! Tidigare användes läkemedel från listan över a-blockerare i kardiologi vid behandling av alla patienter utan undantag, men som ett resultat av medicinsk forskning visade sig att i vissa fall kan användningen leda till hjärtinfarkt.

Användning av läkemedel beta-blockerare leder till följande effekt:

• reducerad hjärtfrekvens;
• minskar blodtrycket
• ökar motståndet i hjärtmusklercellerna till syrehushållning under ischemi;
• förbättrar blodkärlens ton;
• trombocytbildning hämmas;
• syreförsörjningen till kroppsvävnad ökar;
• stabiliserar arbetet med inre organ och sekretorkörtlar.

Indikationer för användning av läkemedel som ingår i listan med β-blockerare är sjukdomar som:

• glaukom;
• hypertoni;
• angina pectoris;
• hjärtarytmi
• myokardinfarkt;
• hjärtsvikt
• hypertyreoidism;
• kardiomyopati.

Bland kontraindikationerna för användning av droger av denna typ är ett antal sjukdomar, inklusive:

• diabetes mellitus;
• bronkial astma
• KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom);
• ateroskleros obliterans.

I listan över beta-blockerare nya generations droger:

• Kordanum;
• Anaprilin (propranolol);
• metoprolol;
• Bisoprolol (Concor);
• Nebilet (Nebivolol);
• Betaxolol (Lokren);
• Aptin;
• Betapressin;
• Esmolol och andra

Det är viktigt! Även om vissa adrenerga blockerande läkemedel kan köpas på apotek utan recept måste de användas enligt instruktioner från en läkare, eftersom istället för effektiv behandling kan du få allvarliga biverkningar.

Det finns en speciell grupp droger som manifesterar sig samtidigt som alfa-adrenolytika och beta-adrenolytika. Dessa är sådana adrenoblocker som:

Betablockerare: läkemedelslista

En viktig roll i reglering av kroppsfunktioner är katekolaminer: adrenalin och noradrenalin. De släpps ut i blodomloppet och agerar på speciella känsliga nervändar - adrenoreceptorer. Den senare är uppdelad i två stora grupper: alfa- och beta-adrenoreceptorer. Beta-adrenoreceptorer finns i många organ och vävnader och är indelade i två undergrupper.

När β1-adrenoreceptorer aktiveras ökar frekvensen och styrkan hos hjärtkollisioner, koronararterierna dilaterar, konduktiviteten och automatiken i hjärtat förbättras, nedbrytningen av glykogen i levern och bildandet av energiökningen.

När β2-adrenoreceptorer är upphetsade, slappnar blodkroppens väggar, bronkiernas muskler, livmodertonen minskar under graviditeten, insulinutsöndring och fettfördelning ökar. Stimuleringen av beta-adrenerga receptorer med hjälp av katekolaminer leder således till mobilisering av alla kroppens krafter för aktivt liv.

Betablockerare (BAB) - en grupp läkemedel som binder beta-adrenerge receptorer och förhindrar att katekolaminer verkar på dem. Dessa läkemedel används ofta i kardiologi.

Verkningsmekanism

BAB minskar frekvensen och styrkan av hjärtkollisioner, sänker blodtrycket. Som ett resultat reduceras syreförbrukningen i hjärtmuskeln.

Diastolen förlängs - en vilodag, avslappning av hjärtmuskeln, under vilken koronärkärlen fylls med blod. Att reducera intrakardiellt diastoliskt tryck bidrar också till förbättring av koronarperfusion (hjärtblodstillförsel).

Det finns en omfördelning av blodflödet från normalt cirkulerande till de ischemiska områdena, vilket resulterar i att toleransen för fysisk aktivitet förbättras.

BAB har antiarytmiska effekter. De inhiberar katecholamins kardiotoxiska och arytmogena verkan, samt förhindrar ackumulering av kalciumjoner i hjärtcellerna, försvagad energiomsättning i myokardiet.

klassificering

BAB - en omfattande grupp droger. De kan klassificeras på många sätt.
Kardioselektivitet är läkemedlets förmåga att blockera endast β1-adrenoreceptorer utan att påverka β2-adrenoreceptorerna, vilka är belägna i bronkiets vägg, kärl, livmoder. Ju högre selektiviteten hos BAB, desto säkrare är den att använda vid samtidig sjukdom i andningsorganen och perifera kärl, liksom i diabetes mellitus. Selektivitet är emellertid ett relativ koncept. Med utnämningen av läkemedlet i höga doser reduceras selektivitetsgraden.

Vissa BAB har egen sympatomimetisk aktivitet: förmågan att stimulera beta-adrenerge receptorer till viss del. Jämfört med konventionella BAB-preparat sänker sådana läkemedel hjärthastigheten och styrkan i dess sammandragningar leder mindre till utvecklingen av tillbakadragningssyndrom, mindre negativt på lipidmetabolism.

Vissa BAB kan ytterligare expandera kärlen, det vill säga de har vasodilaterande egenskaper. Denna mekanism genomförs med användning av uttalad intern sympatomimetisk aktivitet, blockering av alfa-adrenoreceptorer eller direkt verkan på kärlväggarna.

Varaktigheten av åtgärder är oftast beroende av egenskaperna hos BABs kemiska struktur. Lipofila ämnen (propranolol) varar i flera timmar och elimineras snabbt från kroppen. Hydrofila läkemedel (atenolol) är effektiva under längre tid, kan ordineras mindre ofta. För närvarande har även långvariga lipofila substanser (metoprolol retard) utvecklats. Dessutom finns BAB med mycket kort varaktighet - upp till 30 minuter (esmolol).

Lista över

1. Icke-bioselektiv BAB:

A. Utan intern sympatomimetisk aktivitet:

• propranolol (anaprilin, obzidan);
• nadolol (korgard);
• sotalol (sogexal, tensol);
• timolol (blockad);
• nipradilol;
• flestrolol.

B. Med inre sympatomimetisk aktivitet:

• oxprenolol (trazicor);
• pindolol (whisky);
• alprenolol (aptin);
• penbutolol (betapressin, levatol);
• bopindolol (sandonorm);
• bucindolol;
• dilevalol;
• karteolol;
• labetalol.

2. Cardioselektiv BAB:

A. Utan intern sympatomimetisk aktivitet:

• metoprolol (beteloc, beteloc zok, corvitol, metozok, metokardum, metokor, cornel, egilok);
• atenolol (beta, tenormin);
• betaxolol (betak, lokren, karlon);
• esmolol (vågbrytare);
• bisoprolol (aritel, bidop, biol, biprol, bisogamma, bisomor, concor, corbis, cordinorm, coronal, niperten, däck);
• karvedilol (akridilol, bagodilol, vedicardol, dilatrerande, carvedigamma, carvenal, coriol, rekardium, tolliton);
• nebivolol (binelol, nebivator, nebikor, nebilan, nebilet, nebilong, nevotenz, -OD gommar).

B. Med inre sympatomimetisk aktivitet:

• acebutalol (acecor, sektral);
• talinolol (kordanum);
• mål för prolol;
• epanolol (vazakor).

3. BAB med vasodilaterande egenskaper:

• amozulalol;
• bucindolol;
• dilevalol;
• labetalol;
• medroksalol;
• nipradilol;
• pindolol.

4. BAB långverkande:

5. BAB ultrashort-åtgärd, kardioselektiv:

Användning vid sjukdomar i hjärt-kärlsystemet

Angina stress

I många fall är BABs bland de ledande agenterna för behandling av angina pectoris och förhindrande av attacker. Till skillnad från nitrater orsakar dessa droger inte tolerans (läkemedelsresistens) vid långvarig användning. BAB kan ackumulera (ackumulera) i kroppen, vilket med tiden tillåter att minska dosen av läkemedlet. Dessutom skyddar dessa verktyg hjärtmuskeln, vilket förbättrar prognosen genom att minska risken för återkommande myokardinfarkt.

Den antianginala aktiviteten hos alla BABs är ungefär densamma. Deras val baseras på effektens varaktighet, svårighetsgraden av biverkningar, kostnader och andra faktorer.

Börja behandlingen med en liten dos, gradvis öka den till effektivitet. Dosen väljs så att hjärtfrekvensen inte är lägre än 50 per minut och den systoliska blodtrycksnivån är minst 100 mm Hg. Art. Efter det att den terapeutiska effekten har påbörjats (släckning av stroke, förbättring av övningstolerans) reduceras dosen gradvis till det minsta effektiva.

Långvarig användning av höga doser av BAB är inte tillrådligt, eftersom detta ökar risken för biverkningar avsevärt. Med otillräcklig effektivitet av dessa medel är det bättre att kombinera dem med andra droger.

BAB kan inte abrupt avbrytas, eftersom detta kan orsaka abstinenssyndrom.

BAB är särskilt indicerat om angina pectoris kombineras med sinus takykardi, arteriell hypertension, glaukom, förstoppning och gastroesofageal reflux.

Myokardinfarkt

Tidig användning av BAB vid hjärtinfarkt bidrar till begränsningen av hjärtmuskelnekros zon. Detta minskar dödligheten minskar risken för återkommande hjärtinfarkt och hjärtsvikt.

Denna effekt har en BAB utan inre sympatomimetisk aktivitet, det är att föredra att använda kardioselektiva medel. De är speciellt användbara för att kombinera hjärtinfarkt med arteriell hypertension, sinus takykardi, postinfarction angina och tachysystolisk form av förmaksflimmer.

BAB kan ordineras omedelbart efter patientens tillträde till sjukhuset för alla patienter i avsaknad av kontraindikationer. I avsaknad av biverkningar fortsätter behandlingen med dem i minst ett år efter att ha lidit ett hjärtinfarkt.

Kroniskt hjärtsvikt

Användningen av BAB vid hjärtsvikt studeras. Man tror att de kan användas med en kombination av hjärtsvikt (särskilt diastolisk) och ansträngande angina. Rytmförluster, arteriell hypertension, tachysystolisk form av förmaksflimmer i kombination med kroniskt hjärtsvikt är också skäl för utnämningen av denna grupp av droger.

hypertonisk sjukdom

BABs indikeras vid behandling av hypertoni, komplicerad av vänster ventrikulär hypertrofi. De används också ofta hos unga patienter som leder en aktiv livsstil. Denna grupp av läkemedel är ordinerad för kombinationen av arteriell hypertension med angina pectoris eller hjärtrytmstörningar, såväl som efter hjärtinfarkt.

Hjärtrytmstörningar

BAB används för sådana hjärtrytmstörningar som atrialfibrillering och förmaksfladder, supraventrikulära arytmier, dåligt tolererad sinus takykardi. De kan också ordineras för ventrikulära arytmier, men deras effektivitet är i detta fall vanligtvis mindre uttalad. BAB i kombination med kaliumpreparat används för att behandla arytmier orsakade av glykosidisk berusning.

Biverkningar

Kardiovaskulärt system

BAB hämmar sinusnodens förmåga att producera impulser som orsakar sammandragningar i hjärtat och orsakar sinus bradykardi - saktar pulsen till värden mindre än 50 per minut. Denna bieffekt är signifikant mindre uttalad i BAB med inneboende sympatomimetisk aktivitet.

Preparat av denna grupp kan orsaka atrioventrikulär blockad av varierande grad. De minskar kraften i hjärtkollisioner. Den sista bieffekten är mindre uttalad i BAB med vasodilaterande egenskaper. BAB reducerar blodtrycket.

Läkemedel i denna grupp orsakar kramp i perifera kärl. Kall extremitet kan uppstå, Raynauds syndrom försämras. Dessa biverkningar är nästan saknade läkemedel med vasodilaterande egenskaper.

BAB minska njurblodflödet (förutom nadolol). På grund av försämringen av perifer blodcirkulation i behandlingen av dessa medel förekommer ibland en uttalad generell svaghet.

Andningsorganen

BAB orsakar bronkospasm på grund av samtidig blockering av β2-adrenoreceptorer. Denna bieffekt är mindre uttalad i hjärt-selektiva läkemedel. Däremot är deras doser, effektiva mot angina eller hypertoni, ofta ganska höga, medan kardioselektiviteten minskas signifikant.
Användning av höga doser av BAB kan orsaka apné eller tillfälligt upphörande av andning.

BAB förvärrar förloppet av allergiska reaktioner mot insektsbett, medicinska och livsmedelallergener.

Nervsystemet

Propranolol, metoprolol och andra lipofila BAB penetrerar från blodet i hjärncellerna genom blod-hjärnbarriären. Därför kan de orsaka huvudvärk, sömnstörningar, yrsel, minnesförlust och depression. I allvarliga fall finns hallucinationer, konvulsioner, koma. Dessa bieffekter är signifikant mindre uttalade i hydrofila BAB, i synnerhet atenolol.

Behandling av BAB kan åtföljas av ett brott mot neuromuskulär ledning. Detta leder till muskelsvaghet, minskad uthållighet och trötthet.

metabolism

Non-selective BABs hämmar insulinproduktion i bukspottkörteln. Å andra sidan hämmar dessa läkemedel mobiliseringen av glukos från levern, vilket bidrar till utvecklingen av långvarig hypoglykemi hos patienter med diabetes. Hypoglykemi främjar frisättningen av adrenalin i blodet, som verkar på alfa-adrenoreceptorer. Detta leder till en signifikant ökning av blodtrycket.

Om det är nödvändigt att förskriva BAB till patienter med samtidig diabetes, bör man därför föredra kardioselektiva läkemedel eller ersätta dem med kalciumantagonister eller andra grupper.

Många BAB, särskilt icke-selektiva, minskar blodnivåerna av "bra" kolesterol (högdensitetsalfipoproteiner) och ökar nivån av "dåliga" (triglycerider och mycket lågdensitetslipoproteiner). Denna brist är berövad av läkemedel med β1-inre sympatomimetisk och a-blockerande aktivitet (carvedilol, labetolol, pindolol, dilevalol, tseliprolol).

Andra biverkningar

Behandling av BAB i vissa fall åtföljs av sexuell dysfunktion: erektil dysfunktion och förlust av sexuell lust. Mekanismen för denna effekt är oklart.

BAB kan orsaka hudförändringar: utslag, klåda, erytem, ​​symptom på psoriasis. I sällsynta fall registreras håravfall och stomatit.

En av de allvarliga biverkningarna är undertryckandet av blodbildning med utvecklingen av agranulocytos och trombocytopenisk purpura.

Annulleringssyndrom

Om BAB används under lång tid i hög dos, kan en plötslig upphörande av behandlingen utlösa ett så kallat tillbakadragningssyndrom. Det uppenbaras av en ökning av angina attacker, förekomst av ventrikulära arytmier, utveckling av hjärtinfarkt. I mildare fall är abstinenssyndrom åtföljt av takykardi och en ökning av blodtrycket. Återkallelse syndrom inträffar vanligen flera dagar efter att ha stoppat en BAB.

För att undvika utveckling av abstinenssyndrom måste du följa följande regler:

• avbryta BAB långsamt i två veckor, gradvis minska dosen vid en tidpunkt;
• under och efter avbrytande av BAB, är det nödvändigt att begränsa fysiska aktiviteter och vid behov öka dosen av nitrater och andra antianginalmedel samt läkemedel som sänker blodtrycket.

Kontra

BAB är absolut kontraindicerat i följande situationer:

• lungödem och kardiogen chock;
• allvarligt hjärtsvikt
• bronkial astma
• sick sinus syndrom;
• atrioventrikulär block II-III grad;
• systolisk blodtrycksnivå på 100 mm Hg. Art. och nedan;
• hjärtfrekvens mindre än 50 per minut;
• dåligt kontrollerad insulinberoende diabetes mellitus.

Relativ kontraindikation för utnämningen av BAB - Raynauds syndrom och perifer artär ateroskleros med utvecklingen av intermittent claudication.

Blockers: action, applikationsfunktioner

Gruppen av adrenerge blockerare äger läkemedel som kan blockera nervimpulser som är ansvariga för reaktionen mot adrenalin och noradrenalin. Dessa medel används för att behandla patologier i hjärtat och blodkärlen.

De flesta patienter med lämpliga patologier är intresserade av vad det är - adrenerge blockerare, när de appliceras och vilka biverkningar de kan orsaka. Detta kommer att diskuteras nedan.

klassificering

Väggarna i blodkärlen har 4 typer receptorer: a-1, a-2, p-1, p-2. I klinisk praxis används således alfa- och beta-blockerare. Deras verkan syftar till att blockera en viss typ av receptor. A-P-blockerare inaktiverar alla adrenalin- och noradrenalinreceptorer.

Tabletter i varje grupp är av två typer: selektiv blockerar endast en typ av receptor, icke-selektiv avbrytande kommunikation med dem alla.

Det finns en viss klassificering av droger från gruppen i fråga.

• a-1-blockerare;
• a-2;
• a-1 och a-2.

Åtgärdsfunktioner

När adrenalin eller noradrenalin kommer in i blodet, reagerar adrenoreceptorer på dessa ämnen. Som svar utvecklas följande processer i kroppen:

• lumen av fartyg smalnar;
• Myokardkontraktioner blir vanligare.
• blodtrycket ökar;
• ökade blodglukosnivåer;
• ökar bronkial lumen.

Med patologier i hjärtat och blodkärl är dessa effekter farliga för människors hälsa och liv. För att lindra sådana fenomen är det därför nödvändigt att ta droger som blockerar frisättningen av binjurar i blodet.

Adrenerge blockerare har motsatt verkningsmekanism. Mönstret av alfa- och beta-blockerare skiljer sig beroende på vilken typ av receptor som blockeras. I olika patologier tilldelas adrenoblocker av en viss typ och deras ersättning är kategoriskt oacceptabel.

Action alfa-blockerare

De utökar perifer och inre kärl. Detta gör att du kan öka blodflödet, förbättra vävnadsmikrocirkulationen. En persons blodtryck sjunker, och detta kan uppnås utan en ökning av pulsfrekvensen.

Dessa medel minskar väsentligt bördan på hjärtat genom att minska volymen av venöst blod som kommer in i atriumet.

Andra effekter från a-blockerare:

• sänkning av triglycerider och dåligt kolesterol;
• ökade nivåer av "bra" kolesterol;
• aktivering av cellmottaglighet mot insulin;
• förbättrad glukosupptagning;
• minska intensiteten av tecken på inflammation i urin och könsorganen.

Alfa-2-blockerare stryper blodkärlen och ökar trycket i artärerna. I kardiologi används de praktiskt taget inte.

Betydelsen av beta-blockerare

Skillnaden mellan selektiva β-1-blockerare är att de har en positiv effekt på hjärtets funktionalitet. Deras användning möjliggör följande effekter:

• sänka aktiviteten hos hjärtritmen och eliminera arytmier
• minskning i hjärtfrekvensen;
• reglering av myokardisk excitabilitet mot bakgrund av ökad känslomässig stress
• reducerar behovet av hjärtmuskler för syre;
• minskning av blodtrycket;
• lindring av angina attack
• minskning av stress på hjärtat under hjärtinsufficiens;
• minska blodsockernivån.

Icke-selektiva läkemedel p-adrenerge blockerare har följande effekter:

• förebyggande av vidhäftning av blodelement
• ökad sammandragning av släta muskler;
• blåsespindel relaxation
• ökad bronkial ton;
• reduktion av intraokulärt tryck;
• minska sannolikheten för akut hjärtinfarkt.

Action alfa beta-blockerare

Dessa läkemedel minskar blodtrycket och inuti ögonen. Bidra till normalisering av triglycerider, LDL. De ger en märkbar hypotensiv effekt utan att störa blodflödet i njurarna.

Mottagandet av dessa medel förbättrar mekanismen för anpassning av hjärtat till fysiska och nervösa belastningar. Detta gör att du kan normalisera rytmen i hans sammandragningar, för att lindra patientens tillstånd med hjärtfel.

När medicinering anges

Alpha1-blockerare tilldelas i sådana fall:

• arteriell hypertoni;
• ökning i hjärtmuskeln;
• förstorad prostata hos män.

Indikationer för användning av a-1 och 2-blockerare:

• störningar i den trofiska mjukvävnaden av olika ursprung;
• uttalad ateroskleros;
• diabetiska störningar i det perifera cirkulationssystemet;
• endarteritis;
• akrozianoz;
• migrän;
• post-stroke tillstånd
• minskning av intellektuell aktivitet
• vestibulära sjukdomar;
• blåsneurogenicitet;
• inflammation i prostata.

Alpha2-blockerare ordineras för erektila störningar hos män.

Mycket selektiva p-blockerare används vid behandling av sjukdomar som:

• koronarartärsjukdom;
• hypertoni;
• hypertrofisk kardiomyopati;
• arytmi;
• migrän;
• mitralventilfel
• hjärtinfarkt;
• med IRR (med hypertensiv typ av neurokirurgisk dystoni);
• Motorstimulering vid användning av neuroleptika;
• ökad sköldkörtelaktivitet (komplex behandling).

Icke-selektiva beta-blockerare används för:

• hypertoni;
• ökning i vänster ventrikel;
• angina med spänning;
• dysfunktion av mitralventilen;
• ökad hjärtfrekvens;
• glaukom;
• Mindre syndrom - en sällsynt nervös genetisk sjukdom där det finns tremor i händerna på musklerna.
• för att förhindra blödning under födseln och kvinnlig genital kirurgi.

Slutligen indikeras a-p-blockerare att tas för sådana sjukdomar:

• med högt blodtryck (inklusive för att förebygga utvecklingen av hypertonisk kris)
• öppenvinkelglaukom;
• stabil angina pectoris;
• arytmier;
• hjärtfel
• hjärtsvikt.

Använd i patologier i hjärt-kärlsystemet

Vid behandling av dessa sjukdomar tar β-adrenerge blockerare den ledande platsen.

De mest selektiva är bisoprolol och nebivolol. Blockering av adrenoreceptorer bidrar till att minska hjärtmusklerens kontraktilitet, sänka hastigheten på nervimpulsen.

Användningen av moderna beta-blockerare ger sådana positiva effekter:

• minskning i hjärtfrekvensen;
• förbättring av myokardiell metabolism;
• normalisering av kärlsystemet;
• förbättring av vänster ventrikulär funktion, ökning av utstötningsfraktionen;
• normal hjärtrytm;
• droppe blodtryck
• minska risken för trombocytaggregation.

Biverkningar

Listan över biverkningar beror på drogerna.

A1-blockerare kan utlösa:

• svullnad;
• En kraftig minskning av blodtrycket på grund av en uttalad hypotensiv effekt.
• arytmi;
• rinnande näsa;
• minskad libido;
• enures;
• smärta vid erektion.

• tryckökning
• ångest, irritabilitet, ökad irritabilitet
• muskel tremor
• urinvägssjukdomar.

Icke-selektiva läkemedel i denna grupp kan orsaka:

• aptitstörningar
• sömnstörningar;
• ökad svettning;
• känner sig kall i lemmarna;
• känsla av värme i kroppen;
• hyperaciditet i magsaften.

Selektiva betablockerare kan orsaka:

• generell svaghet
• saktar ner nervösa och mentala reaktioner;
• allvarlig sömnighet och depression
• minskad synskärpa och smakuppfattningsstörning
• dödlighet i fötterna;
• droppe i hjärtfrekvensen;
• dyspeptiska fenomen;
• arytmiska fenomen.

Icke-selektiva p-blockerare kan uppvisa följande biverkningar:

• visuella störningar av annan art: "dimma" i ögonen, känna dem hos en främmande kropp, ökad utsläpp av tårar, diplopi ("fördubbling" i sikte);
• rinit;
• hosta;
• kvävning;
• uttalad tryckfall
• syncopal tillstånd;
• erektil dysfunktion hos män
• inflammation i kolon slemhinna;
• hyperkalemi;
• ökning av triglycerider och urater.

Ta alfa-beta-blockerare kan orsaka dessa biverkningar hos en patient:

• trombocytopeni och leukopeni;
• en skarp kränkning av ledningen av pulser som härrör från hjärtat;
• perifer cirkulationsdysfunktion
• hematuri;
• hyperglykemi;
• hyperkolesterolemi och hyperbilirubinemi.

Listan över droger

Selektiva (a-1) adrenerge blockerare innefattar:

• Eupressil;
• Setegis;
• Tamsulon;
• doxazosin;
• Alfuzosin.

Icke-selektiva (α1-2-blockerare):

• Sermion;
• Raedergin (Clavor, Ergoxil, Optamin);
• pirroksan;
• Dibazin.

Den mest kända representanten för α-2 adrenerge blockerare är Yohimbin.

Förteckning över läkemedel β-1 adrenerge blockerare:

• Atenol (Tenolol);
• Lokren;
• bisoprolol;
• Breviblok;
• Tseliprol;
• Kordanum.

Icke-selektiva p-adrenerge blockerare innefattar:

• Sandonorm;
• betalok;
• Anaprilin (Obzidan, Polotin, Propral);
• Timolol (arutimol);
• Sloutrazikor.

Ny generation droger

Adrenerge blockerare av den nya generationen har många fördelar jämfört med de "gamla" läkemedlen. Plus det faktum att de tas en gång om dagen. Medel från den sista generationen orsakar mycket mindre biverkningar.

Dessa läkemedel innefattar Celiprolol, Bucindolol, Carvedilol. Dessa läkemedel har ytterligare vasodilaterande egenskaper.

Mottagningsfunktioner

Innan behandlingen påbörjas, ska patienten informera läkaren om förekomst av sjukdomar som kan vara orsak till avbrytande av adrenerge blockerare.

Läkemedel från denna grupp tas under eller efter måltiden. Detta minskar eventuella negativa effekter av droger på kroppen. Varaktigheten av mottagningen, doseringsregimen och andra nyanser bestämda av läkaren.

Under mottagningen måste du hela tiden kontrollera hjärtfrekvensen. Om denna indikator minskar markant, ska dosen ändras. Du kan inte självständigt sluta ta medicinen, börja använda andra medel.

Kontraindikationer att ta emot

Dessa medel är strängt förbjudna att använda i sådana patologier och villkor som:

1. Graviditet och amning.
2. Allergisk reaktion på läkemedelskomponenten.
3. Allvarliga sjukdomar i lever och njurar.
4. Minskat tryck (hypotoni).
5. Bradykardi - minskar frekvensen av hjärtkollisioner.
6. Hjärtfel.

Med extrem försiktighet bör tas blockeringsmedel för personer som lider av diabetes. Under behandlingen måste du ständigt övervaka blodsockernivån.

I astma ska läkaren välja andra droger. Vissa blockeringsmedel är mycket farliga för patienten på grund av förekomsten av kontraindikationer.

Adrenerge blockerare är de valfria läkemedlen vid behandling av många sjukdomar. Så att de har den önskade effekten, bör de tas exakt enligt det schema som doktorn indikerar. Underlåtenhet att följa denna regel kan orsaka en kraftig försämring av hälsan.