Kardiolog - en sida om sjukdomar i hjärtat och blodkärl

Med hjälp av plasttekniker kan 90% av ventiler med degenerativa förändringar repareras.

Sjukhusdödlighet efter isolerad mitralventilplast överstiger inte 1%, och långsiktig överlevnad är jämförbar med den allmänna befolkningen.

Indikationer för operation för mitralstenos

Kliniska tecken i samband med undersökningsdata och framför allt området för vänster atrioventrikulär öppning bestämmer tidpunkten för operationen. Mitralstenos med ett område av mitralventilen ≤1 cm 2 anses kritisk. Hos fysiskt aktiva patienter eller patienter med stor kroppsmassa kan det också vara kritiskt att minska öppningen av 1,2 cm 2. Kirurgisk ingrepp (öppen mitral commissurotomi eller mitralventil ersättning) förbättrar signifikant funktionell status och långvarig överlevnad hos patienter med mitralstenos - 67% och 90% av patienterna lever i 10 år. Patienter som genomgick kommissurotomi fick emellertid ofta återoperation under en viss period (42% vs. 4%). Trots den högre risken för kirurgi hos patienter med hög lunghypertension och höger ventrikelinsufficiens, förbättras deras tillstånd med en minskning av trycket i lungartären. Indikationen för operation hos patienter med mitralstenos är således en minskning av mitralventilen 2 och II och en mer funktionell NYHA-klass.

Indikationer för operation för mitralinsufficiens

Den årliga dödligheten med medicineringsbehandling av symptomatisk mitralventil prolaps är 6,3%. I dessa patienter har strategin för tidig operation efter diagnos fastställts associeras med en bättre långsiktig prognos som leder till förbättrad kontraktilitet och regression av vänster ventrikelhypertrofi och en minskning av volymen i vänstra hjärtat. Å andra sidan kan patienterna med signifikant skadad ventrikelkontraktilfunktion inte förbättra sig. I detta avseende bör operativ behandling av mitralinsufficiens utföras innan XI-indexet når 40-50 ml / m 2, eftersom en ökning av ≥60 ml / m 2 innebär en ogynnsam prognos. Andra bra prognostiska markörer för den negativa effekten av operationen är den högfunktionella klassen NYHA, samtidig koronarpatologi, avancerad ålder och en låg utstötningsfraktion av högerkammaren.

Plast mitralventil med sin myxomatösa lesion föreslår bra tidiga och långsiktiga funktionella resultat. Eftersom färre komplikationer och lägre sjukhusdödlighet observeras med plastkorrigering jämfört med ventilutbyte, måste operationen utföras i tidig tid från diagnosdatan. Utseendet på systolisk dysfunktion i vänster ventrikel dikterar behovet att upprätthålla anullo-papillär kontinuitet under kirurgisk korrigering.

Kirurgisk korrigering av ischemisk mitralinsufficiens är förknippad med en högre risk (9-30%), vilket orsakas av en minskning av kontraktilfunktionen hos vänster ventrikulär myokardium. Mitralventilreparation indikeras vid mitralventilinsufficiens i grad III-IV och vänster ventrikulär kontraktilitet bevaras (samlingshöjden är ≤ 11 mm). Hos patienter med nedsatt kontraktilitet (EF ≤ 40%) är mitralinsufficiens II grad också en indikation på korrigering. Vid papillär muskelsprickning eller samverkanshöjd ≥ 12 mm visas mitralventilbioprosthetik vid bevarande av subvalvulärapparaten. Patienter som genomgått mitralventil plastikkirurgi på grund av bevarandet av integriteten hos det vänstra ventrikulära fibrösa skelettet har bättre överlevnad och långsiktig prognos. 5 års överlevnad efter mitralventransplantation, jämfört med proteser, är 58-64% respektive 36-47%.

Enligt Mayo Clinic var 5 års mortalitet hos patienter med ischemisk mitralinsufficiens med läkemedelsbehandling 62%, medan den vid kirurgisk behandling var 39%. Patientöverlevnad är omvänt proportionell mot storleken på den effektiva öppningen av uppblåstningen och volymen av återflödestrålen. 5 års överlevnad hos patienter med ett effektivt öppningsområde på ≤20 mm 2 och ≥ 20 mm 2 var 47% och 29% och med en återflödesvolym av ≤ 30 ml respektive ≥ 30 ml, 44% respektive 35%. Samtidigt är området för effektiv öppning av uppstötning ≥40 mm 2 en riskfaktor som bestämmer samma överlevnad på lång sikt för patienter med organisk mitralinsufficiens.

Om kirurgisk korrigering av mitralinsufficiens utförs innan myopatet av volymöverbelastning når ett irreversibelt stadium återgår funktionen till vänster ventrikel till normal. Å andra sidan leder en fördröjning i operationen, även med en gynnsam postoperativ kurs, till persistensen av tecken på hjärtsvikt efter 5, 10 och 14 år efter operationen hos 23%, 33% och 37% av patienterna. Den III / IV preoperativa NYHA-funktionsklassen är ett prognostiskt tecken som bestämmer den långsiktiga prognosen för patienternas överlevnad.

Minskningen i utstötningsfraktionen efter mitralproteser med mitralinsufficiens är resultatet av en postoperativ ökning av efterbelastningen. Aktivering av neurohumoral systemet kan bidra till försämringen av patienter med hjärtsvikt genom att begränsa vasodilatation. Persistensen av överdriven neurohumoral aktivering återspeglar antagligen en ofullständig återhämtning av ventrikulär kontraktilitet efter kirurgisk behandling.

Preoperativ beredning

Patienter med tecken på hjärtsvikt före kirurgi kräver aggressiv diuretikbehandling och natriumrestriktion. Vid förmaksflimmer behöver patienter digoxin, p-blockerare och kalciumantagonister för att sänka hjärtfrekvensen. Patienter med akut mitral insufficiens är ofta i kardiogen chock, deras stabilisering uppnås med hjälp av inotropa medel, arteriella vasodilatatorer samt intra-aortisk ballong motpulsering. Vasodilatorer minskar perifer vaskulär resistans och accelererar rytmen, vilket minskar volymen av uppkastning i vänstra atriumet.

Mitral commissurotomi

Vid mitralstenos är operationen av mitral commissurotomi fortfarande relevant. Sedan den första valvulotomi utfördes av Elliot Cutler 1923 har operationen genomgått flera modifieringar. Förmågan att styra dilatorns position i utskjutningen av mitralöppningen med användning av trans-esophageal EchoCG tillåter att denna procedur utförs från en minimalt invasiv åtkomst. För detta utförs ett 6 cm snitt i V-mellanklassen med vänster sidotransakotomi. Efter dissektion av perikardiet appliceras en madrass sutur på dynorna på toppen av vänster ventrikel på packningarna och Dyubost dilatorn sätts in genom den. Dilatorns grenar under kontrollen av transesofageal EchoCG utförs i den stenotiska öppningen och uppenbaras upp till 2,5-3 cm. Effektiviteten hos en minimalt invasiv commissurotomi kontrolleras av EchoCG

Traditionell mitral commissurotomi. 2-EKKG-bild av dilatorns position med minimalt invasiv commissurotomi. 3-Doppler ekkokardiografi brist på regurgitation

Genomförande av öppna operationer på mitralventilen utförs huvudsakligen genom den longitudinella mediansternotomin. Hjärtlungsmaskinen är ansluten enligt schemat för vena cava - den stigande aortan. Normotermisk perfusion och antegrad, och med ischemisk mitral insufficiens kombinerad - ante / retrograd hypotermisk cardioplegi.

Optimal åtkomst till mitralventilen är snittet i det vänstra atriumet bakom den interatriella sulcusen.

Tillgång till mitralventilen genom vänster atrium. ERW, IVC - överlägsen vena cava och inferior vena cava; LP och PP - vänster och höger atria.

Tillträde via höger och taket på vänstra atriumet är möjligt. Sådan tillgång bidrar till en bättre exponering av mitralventilen, men trauma hos det interatriala septumet kan leda till olika rytmförstörningar.

Tillträde till mitralventilen genom höger, taket på vänstra atriumet och det interatriala septumet

Minimalt invasiv öppen mitralventilkorrigering utförs genom rätt anterolateral thorakotomi i det femte interkostala utrymmet. AIC-anslutningen utförs som en standard direkt i såret eller genom lårkärlen genom att använda Seldingsers kateterteknik.

Tillgång till mitralventilen under minimalt invasiv operation

Mitralventil ersättning

Operationen bör utföras utan att skada de anatomiska strukturerna som omger mitralringen (omkretsflexen i den vänstra kransartären, atrioventrikulär nod, aorta ventiler och vänster atriella appendage), vars placering visas i figuren.

Lokalisering av intrakardiella strukturer runt mitralventilen

Efter visuell bedömning av mitralventilen skärs den ut med noggrann avkalkning av ringen. Chords är avskurna på nivån på huvudet på papillära muskler för att förhindra att de hamnar i ventilerna i den mekaniska protesen. Lillehei för första gången föreslog 1964 betydelsen av den subvalvulära apparaten som en viktig funktionell komponent i det vänstra ventrikulära systoliska och diastoliska arbetet, som kunde bibehålla den optimala geometrin i ventrikeln. Efter excision av den ackordala ligamentapparaten kan den globala systoliska funktionen i vänster ventrikel minska med 33-46%, tvärtom efter proteser med full eller partiell bevarande av de subvalvulära strukturerna förbättras ventrikelens kontraktil förmåga. Bidraget från ackordets bevarande, den främre mitralventilen är lite mer än bevarande av ackordens bakre kors. Mitralventilreparation förbättrar ventrikulär funktion genom att bibehålla optimal ellipsoidgeometri i vänster ventrikel.

Hos patienter med mitralstenos har förvaringen av dessa strukturer antagligen en liten effekt på vänster ventrikel dysfunktion, men kan förhindra implantation av en protes med tillräcklig diameter. Hos patienter med mitral insufficiens bör ett sådant förfarande utföras, särskilt i närvaro av preoperativt vänster ventrikulärt fel. När en inbyggd ventilblock är implanterad, med undantag för uttalad fibros eller förkalkning krävs ingen resektion. Vid protetisk mitralventil kan mekanisk protesbesparing av mitralventilens segel leda till anfall av protesflikarna. I regel stör inte inloppsventilens bakre blad funktionen hos den mekaniska protesen och kan vara helt bevarad. Tekniken att bevara subvalvuläranordningen är annorlunda och består i partiell resektion, först av allt av den främre kuspen och vid behov av den bakre delen med efterföljande fixering till mitralventilens fibrösa ring.

Teknik bevarande subvalvulära strukturer

För fastsättning av proteser används 3 0 eller 2 0 sömmar med Teflon packningar. Metoden för suturering beror på typen av implanterbar protes. Biologiska ventiler fixeras genom suturer på ventrikulär sida (icke-reverserande eller sub-ringformig sutur). När man sätter in en protes i mitralringen är det nödvändigt att se till att ingen av stygnen bildar en slinga runt protesstativet. Mekaniska proteser är fixerade med suturer som överlagras av atriumet. Denna metod förhindrar protetiska broschyrer att störas av musklerna i vänster ventrikel.

Teknik för imponerande fixeringssömmar under implantation av bio (1) och mekaniska (2) proteser

Suturets djup bör inte överstiga 2-3 mm, speciellt i ryggets baksida, eftersom suturernas utbrott leder till bildandet av en dissekerande aneurysm i den vänstra ventrikelens bakre vägg. Den angivna komplikationen, som manifesteras av massiv blödning på grund av en ventrikulär ruptur, kräver fullständig excision av protesen och tillslutning av dissektionsplåstret från den inre ytan av vänstra ventrikeln. Fästning av protesen med kontinuerlig sutur används för närvarande sällan på grund av den möjliga fullständiga åtskillnaden av protesen under utvecklingen av en infektion.

Vid förmaksflimmer, före stängning av vänster atrium, ligeras eller sutas örat från insidan för att förhindra trombbildning. Den vänstra öronen sys upp med en tråd 3 0.

Närstående verksamhet

Koronarartär bypass kirurgi är det vanligaste förfarandet som utförs för korrigering av mitral hjärtsjukdom, särskilt ischemisk genes. Införandet av en distal anastomos på hjärnans baksida och botten måste utföras innan ventilen ersätts för att förhindra skada på den vänstra ventrikelens bakre vägg under hjärtens kärnbildning. Korrigering av tricuspid-ventilsjukdom utförs efter slutet av manipuleringen av mitralventilen. För detta används ytterligare åtkomst genom väggen till höger atrium, om den inte har öppnats under åtkomst till mitralventilen. Om det är nödvändigt, korrigering av samtidig aortahjärtsjukdom är sekvensen av åtgärder som följer: först avlägsnas aortaklaven, då mitralfelkorrigering utförs, implantationen av aorta protesen utförs senast.

Innan du tar bort klämman från aortan, genomförs försiktigt förebyggande av en luftembolus genom apexen i vänster ventrikel, den stigande aortan och dränering av vänstra atriumet med volymbelastning och ökad lungutflykt.

Postoperativa arytmier är vanliga nog. Drogkorrigering utförs av amiodaron, p-blockerare, digoxin. Hos patienter med tachyformis av förmaksflimmer i frånvaro av effekten av terapi kan kardioversion utföras. Bradyarytmier kräver frekvent elektrokardiostimulering. Antikoagulant terapi är indicerat för alla patienter, med mekaniska eller biologiska ventiler. Warfarin administreras på den andra postoperativa dagen under överinseende av ett internationellt normaliserat förhållande (INR), vilket ska vara 2,5-3,5. Patienter med bioprostes och sinusbehandling varar i 6-12 veckor, hos patienter med förmaksflimmer och mekaniska proteser - för livet.

Resultat av mitralprotesoperationer

Sjukhusdödlighet efter isolerad mitralventil ersättning är 5-9% och är förknippad med akut hjärtsjukdom och flerversfel, blödning, diabetes, infektion och mycket sällan med tekniska problem. Dödligheten korrelerar med preoperativ funktionell klass, ålder och koronär patologi.

Mitralventil reparation

A. Carpentier 1983 teoretiskt underbyggde och utförde för första gången plastikkirurgi på mitralventilen. Han föreslog tre huvudtyper av korrigering:

Typ I - Ombyggnad av mitralventilringen genom implantering av en styv eller flexibel plastring, vilket garanterar återställande av dess normala yta och form.

Typ II - eliminering av ventilernas överdrivna rörlighet genom resektion av motsvarande segment av ventilerna, förkortning och translokation (från baksidan till framventilen) hos ackorden i mitralventilen;

Typ III - Återställande av rörlighet för ackord och ventiler (fenestration av primära ackord och papillära muskler, resektion av sekundära ackord). För att förenkla förståelsen för utförandet av plastprocedurer på mitralventilen föreslog A. Carpentier en kirurgisk anatomisk klassificering av mitralventilen: den främre kuspen är uppdelad i tre delar (AI, A2, A3) och den bakre kuspen är också uppdelad i tre delar (PI, P2, P3). C.Duran (1994) delar den främre klaffen i två delar (AI, A2), den bakre luckan i tre delar (PI, PM, P2) och skiljer kommissurala delar (Cl, C2).

Kirurgisk anatomi hos mitralventilen. 1 - enligt A. Carpentier, 2 - enligt C.Duran

annuloplastisk

Vanligtvis sker dilatation av mitralventilringen på bekostnad av dess bakre del, eftersom den främre delen av ringen är förknippad med en styv struktur - interventrikulär septum. Granskningen av mitralventilen gör det möjligt att bestämma möjligheten till plastikkirurgi: ventilerna ska vara tillräckligt mobila utan uttalad prolaps. För att välja ringstorlek används en särskild kalibreringsenhet (mall) som gör det möjligt att bestämma plastringens erforderliga storlek på grundval av att mäta längden på basen av mitralventilens främre kant.

Därefter läggs madrass suturer över ventilringens hela omkrets och parallellt med det till ett djup som är tillräckligt för att fånga den fibrösa ringen. Samtidigt bör skador på strukturer som ligger i direktkontakt med mitralventilringen undvikas. Olika typer av ringar används: styva, flexibla, fulla eller ofullständiga. Användningen av styva ringar är obligatorisk vid mitral insufficiens av ischemisk genes, särskilt vid ischemisk kardiomyopati, eftersom den styva strukturen är mer tillförlitlig i den separerade postoperativa perioden. Med samma syfte används ofta ringar av liten storlek (nr. 26-28) (hyperkorrektion) för användning av plast med ischemisk mitral ofullständighet nyligen. Ringen är fixerad enligt märkena som skiljer den i enlighet med det normala anatomiska förhållandet av längden på basen av mitralventilens främre (1/3) och bakre (2/3) cusps.

Annuloplastiksteknik på en hård ring: 1 - bestämning av ringstorleken; 2 - sutur runt omkretsen av mitralventilen; 3 - ringfästning

För annuloplastoplastik är det möjligt att använda ofullständiga ringar (styva eller flexibla) eller remsor av biologiskt eller syntetiskt material 46-52 mm långt med fixering på baksidan 2/3 av omkretsen av mitralventilen. Madrasömmar hålls med infångningen av fiberringen och 1/2 överlappar varandra, vilket ger ytterligare fixeringsstyrka.

Annuloplastiksteknik på halvväggen: 1,2 - sömmarnas schema; 3,4 - fixeringshalvringar

Vid det sista steget är det nödvändigt att övervaka ventilens täthet genom att injicera saltlösning under tryck i hålrummet i vänstra kammaren. Identifikationen av en signifikant upprepning under provet kräver en revidering av de subvalvulära strukturerna, eftersom uppstötningen är resultatet av ofullständig samverkan av ventilerna vid en eventuell prolaps av en av dem.

Genomförande av hydraulisk provventilens täthet

Kanske införandet av en ytterligare söm på O.Alfieri i stället för uppstötning. Man bör komma ihåg att denna metod kan leda till stenos av den atrioventrikulära öppningen om plastringen är liten (nr 26-28). Otillfredsställelse med plastens resultat är en indikation på dess proteser redan vid detta skede av operationen. Ytterligare kontroll av effektiviteten av plastförfarandet utförs med användning av det transesofageala EchoCG efter återvinning av hjärtaktivitet.

Plast "kant till kant"

O. Alfieri et al. (2001) föreslog en metod för eliminering av prolaps av den främre kuspen hos mitralventilen med hjälp av en sutur som fäster den främre prolapsen till den oförändrade bakre kuspen (Fig.). En sådan manövrering bildar en dubbel lumenatrioventrikulär öppning, begränsar rörligheten hos den främre klaffen och säkerställer ventilens täthet. Därefter började sömmen O.Alfieri användas som ett komplement för att skapa bättre MK-kompetens med otillräckligheten hos andra plastprocedurer på mitralventilen [Fucci C., Sandrelli L., Pardini A. et al., 1995; Alfieri O., Maisano F., De Bonis, M. et al., 2001].

Teknik av plast "kant till kant" av O.Alfieri

Bladresektion

Manipulering utförs huvudsakligen på den bakre kuspen, eftersom den oftast fördröjer under myxomatisk degenerering av ventilen. Under EchoCG och med intraoperativ revision av mitralventilen detekteras den prolapsed delen av broschyren (oftast är den en del av Р2 - РМ). Dess kvadriangulära resektion utförs tillsammans med långsträckta eller brutna ackord. Spalten i ringen är stängd med 1 eller 2 sömmar på packningarna. Ringpaling är det viktigaste tekniska ögonblicket för operationen, eftersom det inte bara ska säkerställa konvergensen av de återspända delarna av bladet utan också leda till deformation av a.circumflexa. Vid bindning av ringar i plikter är det nödvändigt att se till att bladets kanter inte är alltför sträckta. Sashen sys med en kontinuerlig 5 0 sutur. Mitralring efter kvadriangulär resektion förstärktes nödvändigtvis med en hård eller mjuk korrektionsring.

Quadriangulär resektion av mitralventilens bakre kusp

Glidande resektion av mitralventilens bakre kusp föreslogs av A. Carpentier för att förhindra ventrikulärt uttagsförbindelsessyndrom som orsakats av den främre systoliska rörelsen av mitralventilens främre kusp. Detta syndrom utvecklas hos 5-10% av patienterna efter kvadriangulär resektion av den bakre kuspen. Det orsakas av en överflödig mängd vävnadsseglar på ventilerna. Efter resektion av den bakre kuspen och implantationen av ringen rör sig samverkningslinjen framåt, vilket medför att den långa främre kuspen inskränker utflödesbanorna från vänstra kammaren. Oftast utvecklas syndromet efter implantering av hårda korrigerande ringar.

Syndromobstruktion av vänster ventrikulärt utmatningssystem utlöses av hypovolemi, vasodilatation och användning av inotropa läkemedel. I okomplicerade fall är volymbelastningen, ökningen i afterload och avskaffandet av inotropa läkemedel tillräckliga för att reducera eller eliminera de hemodynamiska effekterna av detta syndrom, vilket över tiden genomgår regression.

Den bästa strategin hos patienter med potentiellt utvecklande vänster ventrikulär obstruktion syndrom är tillsatsen av kvadriangal resektion till genomförandet av den glidande resektionen av den bakre kuspen. Hos patienter med överskott av cusp-vävnad (längden på den bakre kuspen är större än 1,5 cm) är syftet att utföra en glidresektion av den bakre kuspen att minska höjden för att flytta samverkanslinjen i de bakre cuspsna. Efter quadriangulär resektion separeras basen av den bakre kuspen från ringen på ett avstånd av 1,5-2 cm till båda sidor av resektionsstället. Plikande suturer appliceras på mitralventilringen, varefter bladet sys till den reducerade baksidan av mitralventilringen med en 4 0 tråd. Operationen kompletteras med implantering av en korrigeringsring. Denna procedur eliminerar praktiskt taget risken för vänster ventrikulärt obstruktionssyndrom hos patienter med degenerativa mitralventilsjukdomar.

Teknik för glidresektion av bakre kusp. 1 - pilen indikerar obstruktionen av det vänstra ventrikulära utmatningsområdet; 2,3,4 - stadier av operationen

Med Barlows sjukdom utvecklas bullous deformitet och prolaps av inte bara ryggen utan även den främre mitralventilen. I denna situation utförs en triangulär resektion av mitralventilens främre broschyr samtidigt med en kvadrisk resektion av den bakre kuspen, följt av att sy kanterna med en 5/0 kontinuerlig sutur. Ett integrerat element i operationen är att stärka den skapade strukturen med en mjuk eller hård ring.

Resektion av mitralventilens främre (triangulära) och bakre (quadriangulära) kuspar

Hos patienter med mitralringskalkning är avkalkning nödvändig för att underlätta implantering av korrigeringsringen. För att underlätta debridementet kan den bakre kuspen separeras från ringen som med en glidande resektion. Efter avlägsnande av förkalkningar med hotet att bilda dissekering av aneurysm i vänstra ventrikeln, var den plats där debridementen utfördes täckt med en perikardiell lapp, till vilken baserna av mitralventilbladet sutureras.

Operationer på ackord och papillära muskler i mitralventilen

Operationer på mitralventilens ackord och papillära muskler används som regel vid prolaps av den främre kuspen. De vanligaste typerna av operationer är förkortning, translokation och skapande av artificiella ackord.

Metoder för att förkorta ackord föreslogs först av A. Carpentier för korrigering av prolaps av den främre mitralventilen. Patologiskt långsträckta ackord förkortas genom att tucka dem i en tidigare dissekerad papillärmuskel eller genom att fixera en överflödig del av ackorden till kanten av mitralventilens främre kant. Driftstiden för dessa metoder är tveksam, eftersom det i fjärrperioden finns möjlighet att bryta de förkortade ackorden.

Teknik ackordförkortning

Chord-translokation består av att flytta normal längs längden på ackordets bakre kors till förlängningssidan av den främre kuspen. För detta görs en kvadriär resektion av den bakre delen och fixeringen till prolapsdelen av den främre mitralventilen. Fördelen med denna procedur är att en noggrann mätning av längden på de rörliga ackorden är onödig eftersom de alltid har en naturlig längd som säkerställer normal samverkan av ventilerna. Fel i bakluckan återställs med den ovan beskrivna metoden.

Teknik för translokation av ackorden bakom den främre mitralventilen

Skapandet av artificiella ackord används också för att korrigera prolapse av den främre mitralventilen. För detta användes ett polytetrafluoretylen (4 0-5 ) garn, vilket har tillräcklig hållfasthet för att ge acceptabel hållbarhet. Neokord leder genom papillarmuskulärens huvud och den främre mitralventilens fria kant. Längden mäts försiktigt för att skapa en bra samverkan av ventilerna.

Skapa konstgjorda ackord

Papillär muskeltransplokation

Med ischemisk mitralinsufficiens beror uppstötningen på förflyttningen av den bakre papillärmuskeln mot toppunktet i vänster ventrikel, vilket förvärrar kooptionen av mitralventilens cusps. I detta avseende minskar spridningen av den bakre papillärmuskeln närmare mitralventilringen spänningen i den bakre kuspen och förbättrar samkopiering. Tekniken för att utföra denna procedur består i att applicera en drag sutur genom papillarmuskeln och fixera den på baksidan av den fibrösa ringen i mitralventilen.

Teknik translokation bakre papillära muskler

Återställande av rörlighet för ventiler och ackord

Begränsningen av ventilernas rörelse orsakas av fibrös förtjockning av den subvalvulära apparaten, ventilerna själva, fusion av kommissioner och förkalkning. I de flesta patienter med uttalade förändringar i dessa strukturer är ventilprotesen nödvändig, men hos vissa patienter med begränsad förkalkning av ventilerna och fibros av subvalvulära strukturer är öppen kommissurotomi möjlig. Dissektion av vidhäftande cusps på kommissionerna bör sluta 2 mm från ringen, eftersom en mer omfattande kommissurotomi kan leda till mitral insufficiens. Dessutom, för att öka rörligheten hos ventilerna utförs fenestration av primära ackord och papillära muskler, såväl som resektion av sekundära ackord.

Fenestration av primära ackord och papillära muskler

Mobilisering av subvalvulära strukturer ökar rörligheten för ventilerna avsevärt och området för den effektiva öppningen av mitralventilen. Om det hydrauliska testet efter avslutad manipulering avslöjar upprepning kan dessutom implantation av korrigeringsringen vara nödvändig.

Resultat av operationer av mitralplastik

Med hjälp av plasttekniker kan 90% av ventiler med degenerativa förändringar repareras. Sjukhusdödlighet efter isolerad mitralventilplast överstiger inte 1%, och långsiktig överlevnad är jämförbar med den allmänna befolkningen. Förutsatt att korrigerande ringar används och återstående regurgitation efter korrigering inte är mer än jag grad, är 10-årig frihet från reoperation 93-97%.

Resultaten av plastoperationer på mitralventilen med reumatiska skador är något sämre. 10 års frihet från reoperation är 72%. I lämpligt utvalda patienter med en klar mitralstenos ger kommissurotomi en bra effekt - 91% av patienterna behöver inte återopereras i 10 år. Vid patienter med blandade lesioner begränsar ventilmorfologin vanligtvis möjligheten att uppnå goda resultat, och hälften av dem måste återanvändas inom 14 år.

Sjukhusdödlighet efter plastkorrigering av ischemisk mitralinsufficiens är 3-6% och 5 års överlevnad är endast 58%. Patienter med papillär muskelbrott har en mer gynnsam långsiktig prognos, troligen associerad med bättre bevarande av vänster ventrikulär funktion. De flesta patienter med ischemisk mitral insufficiens plast mitralventil är att föredra. Ökningen i förväntad livslängd hos patienter med ischemisk kardiomyopati beror inte bara på korrigering av mitralinsufficiens utan också på effektiviteten av revaskularisering och kirurgisk ombyggnad av vänstra kammaren.

30-50% av patienterna som genomgår mitralventilkirurgi har förmaksflimmer. Med hänsyn till det faktum att bevarande av förmaksflimmer i mer än ett år efter mitralventilplast kräver konstant intag av indirekta antikoagulanter, vilket minskar livskvaliteten, visas dessa patienter samtidigt för att utföra Cox-Maze III-proceduren. Användningen av mikrovågs-, ultraljuds- eller laserenergi för detta ändamål minskar signifikant driftstiden och leder till framgång hos 70-80% av patienterna.

Professor, doktor i medicinsk vetenskap Yu.P. Ostrovsky

Mitralventilkorrigering

Mitral insufficiens är en ganska vanlig hjärtsjukdom. I Assutaklickan utförs olika procedurer för att korrigera mitralventilen och återställa dess funktioner. Behandling i Israel sparar patienten från behovet av proteser hos de drabbade delarna. I kliniken Assuta arbetar de bästa läkarna i Israel, deras årliga erfarenhet är nyckeln till framgångsrik behandling.

Omfattande behandling av mitralventilen

Omfattande mitralventilkorrigering i Israel innefattar förfaranden som trunkering av ventilbladet (resektion), dess plastkorrigering, liksom placeringen av ett implantat, som tjänar som en stödring och implantationen av konstgjort ackord. I enlighet med resultaten av undersökningarna kan patienten också tilldelas korrigering av senkord och kommissioner, korrigering av ventilbladet under vilket perikardiet används, liksom resektion av papillärmusklerna.

I de mest allvarliga fallen med mitralinsufficiens kan patienten förskrivas användningen av flera av ovanstående metoder på en gång för att uppnå den bästa effekten. Under den postoperativa perioden är patienten under dygnetidsövervakning av kvalificerade medicinska och kardiologiska specialister, vilket gör det möjligt att utesluta eventuella komplikationer.

Hur går det snabbt och blodlöst mitralventil?

Före operationen undersöks patienten, som består i att passera standardprocedurer - test, hjärtundersökningar och röntgen.

Under operationen gör israeliska läkare i Assuta kliniken ett litet snitt under patientens bröstkörtel och introducerar speciella tunna instrument, en ljuskälla och en videokamera genom den. När alla nödvändiga manipuleringar har utförts överförs patienten till intensivvården, efter att han har blivit sinnen, överförs han till en vanlig avdelning. Där fortsätter kardiologerna att övervaka sitt tillstånd och om allt går utan komplikationer, är patienten snart urladdad.

Vill du veta mer om möjligheterna till mitralventilkorrigering i Israel? Skriv eller ring till Assuta kliniken när som helst som är bekvämt för dig, så att våra specialister kan bekanta dig med ditt fall och erbjuda ett individuellt behandlingsprogram.

Effektivitet av mitralventilplast

Plast mitralventil i 95% av alla patologier av denna typ kan helt återställa funktionen och degenerativa förändringar av ventilen, vilket därigenom räddar patientens liv och kvalitet.

Från lektionen av anatomi vet alla att det mänskliga hjärtat har 4 kamrar, och följaktligen fyra ventiler:

• aorta;
• pulmonell;
• tricuspid;
• Mitral.

Drift för protetisk mitralventil

Mitralventilen är belägen mellan vänstra atrium och vänstra kammaren och ger envägs blodflöde. I händelse av utvecklingspatologi är funktionen för denna hjärtventil nedsatt:

• stenos - långsamt blodflöde;
• upprepning - ofullständig tillslutning och återflöde av blod.

Orsaker till patologi

Mitralventilstenos är den vanligaste orsaken till hjärtkirurgi. Ventilen i sig består av två veck, som tjocknar eller växer ihop och därigenom minskar öppningen mellan atriumet och ventrikeln.

Mitralventilstenos är en hjärtsjukdom

Orsaken till sådana patologiska processer är i de flesta fall sjukdomar: reumatism (upp till 80%), infektionssjukdomar, hjärtskador, ateroskleros (upp till 20%). Smalningen av lumen leder till att trycket i vänstra atriumet ökar med flera gånger, det finns stagnation av blod som inte har tid att pumpas och trycket i lungkärlen ökar också. Alla dessa processer leder till hypertrofi av rätt hjärtkammare, som inte tål ökad stress och provocerar utvecklingen av kroniskt hjärtsvikt.

Behandlingsmetoder

Vid diagnos av stenos ger läkemedelsbehandling en viss terapeutisk effekt, men den mest effektiva är en radikal behandlingsmetod - kirurgi. Mitralventilreparation är en av de första hjärtoperationerna. Idag står medicin och i synnerhet hjärtkirurgi inte stilla och många effektiva metoder har utvecklats, som framgångsrikt utförs i hjärtcentra:

• minimalt invasiva hjärtinterventioner;
• hartsventilernas plastisitet
• protetisk hjärtklaff.

Återställande av mitralventilen i degenerativ mitralinsufficiens. Metoder för glidande plast: resektion av överskott av vävnad i det prolapse posterior cusp segmentet (A); restaurering fullbordad (B)

Om skadorna upptäcks i ett tidigt skede, rekommenderar den behandlande läkaren, baserat på de diagnostiska testerna, en minimalt invasiv operation, som genomförs genom små öppningar, med minimal blodförlust och kort efterbehandlingstid. De huvudsakliga hjärtoperationerna består av:

• hjärtventilplast;
• protetik.

Kardioplastik och protetik är 4 typer:

• mitralventil reparation;
• plast tricuspidventil;
• plastventil aorta och lungartären.

kommisurotomi

Efter diagnosen, samrådet och undersökningen av den behandlande läkaren kan det vara nödvändigt att ha operation på hjärtat, som den enda möjliga behandlingen. Den avgörande indikatorn är minskningen av den vänstra atrioventrikulära öppningen. Moderna hjärtkirurger väljer i allt högre grad nya minimalt invasiva tekniker för plastikkirurgi av hjärtklaffar. I de flesta fall är minimalt invasiv kirurgi effektivare än med ett median bröstinsnitt.

Bland alla plastmetoder är de mest effektiva konstgjorda implantaten av stödjande halvringar och ringar. För att välja önskad ringstorlek är det nödvändigt att revidera orgeln, bestämma rörligheten för ventilerna och mäta önskad storlek med hjälp av ett kalibreringsmönster.

Fram till vår tid har klassificeringen av mitralventilinsufficienskorrigeringar av Carpentier (1983) inte förlorat sin relevans:

1. Typ - det normala området och funktionen hos den vänstra atrioventrikulära öppningen återställs med hjälp av en styv eller flexibel plastring;
2. Typ - resektion av ventilerna för att eliminera deras överdriven rörlighet;
3. Typ - restaurering av ventiler och ackorders rörlighet.

Före operationen måste patienten vara ordentligt förberedd:

• Vid hjärtsvikt är det nödvändigt att begränsa natriumintag och genomföra diuretikabehandling.
• med arytmier - för att normalisera hjärtslaget;
• i händelse av kardiogen chock stabiliserar patientens tillstånd.

Med denna teknik görs ett litet snitt i höger hälft av bröstkorget eller i femte mellankroppen, en vänstersidig bröstkotomi utförs, inte mer än 5-7 cm. Huvudinstrumentet sätts in genom detta snitt - ett endoskop (optisk enhet) samt andra nödvändiga instrument. Genom snittet öppnas perikardiet, på toppen av vänster ventrikel appliceras en madrass sutur, genom vilken Dubost dilatorn introduceras.

Effektiviteten av operationen övervakas med hjälp av ekokardiografi. Om det är nödvändigt att utföra en öppen operation, utförs hjärtfluidens plast genom längsgående sternotomi.

Hjärt ultraljud - ekokardiografi

Hjärtkirurgi är ett allvarligt kirurgiskt ingripande. Trots upplevelsen och skickligheten hos hjärtkirurger kan denna operation vara komplicerad:

• blödning;
• sepsis;
• hjärtinfarkt och stroke.

rehabilitering

Som nämnts ovan utförs kommissurotomi i vår tid ganska framgångsrikt, andelen dödlighet överstiger inte 1%. Men efter operationen är det nödvändigt att strikt följa läkarens rekommendationer, regelbundet genomgå undersökningar och undersökningar.

Rehabiliteringsperioden varar inte länge, först patienten är under noggrann övervakning av medicinsk personal. Senare ska den behandlande läkaren genomföra en fysisk undersökning, föreskriva den nödvändiga behandlingen, ge rekommendationer om näring och sport.

Valvulär plastikkirurgi: indikationer på operation, ledning, utfall och rehabilitering

För några decennier sedan lät diagnosen hjärtsjukdom nästan som en mening, eftersom patienterna ofta inte överlevde till vuxen ålder på grund av irreversibla förändringar i hjärtat. För närvarande utförs hjärtkirurgi för att korrigera hjärtfel, inklusive valvulär plastikkirurgi, i nästan vilken stor stad som helst.

För att bättre förstå vad som sägs, borde man veta hur ventilapparaten i ett mänskligt hjärta ordnas. Det finns mitral (bicuspid) och tricuspid (tricuspid) ventiler i hjärtat för att säkerställa en konsekvent rörelse av blod från atrierna till ventriklerna. För att reglera blodflödet från ventriklerna till aorta och in i lungartären finns motsvarande ventiler - aortaklaven och ventilen i lungartären.

hjärtventilstruktur

Var och en av de befintliga ventilerna kan ändras på grund av medfödda eller förvärvade hjärtfel. Förvärvade defekter kan i sin tur bero på reumatisk hjärtsjukdom (RBS) eller ateroskleros - kolesterolförlusten och förkalkningen, till exempel i aortaväggen, följt av en signifikant minskning av dess lumen. Med hjärtskador på grund av missbildningar utvecklas antingen stenos eller ventilinsufficiens. Det första konceptet innebär en begränsning av ventilringen, förhindrar normalt blodflöde genom hjärtkamrarna, den andra leder till ofullständig tillslutning av ventilbladet, vilket förhindrar att blod hålls kvar i den underliggande kammaren eller i aortan (i lungartären).

variant stenos av ventilen på mitralens exempel

Dessutom måste man komma ihåg att hjärtfel är farliga vid utveckling av akut eller kronisk hjärtsvikt. Den första är i sig ett livshotande tillstånd, och i det andra fallet finns nedsatt blodcirkulation i alla inre organ av en person, vilket förr eller senare (beroende på typ av defekt) också kan leda till döden. Därför, när hjärtkirurgan starkt rekommenderar att patienten genomgår hjärtkirurgi, bör han ta hand om doktorns råd och godkänna kirurgisk korrigering av defekten.

Fördelar och nackdelar med tekniken

Beroende på typ av defekt (stenos eller ventilinsufficiens) kan plast- eller ventilproteser användas. Oftast utförs operationer på mitral- och tricuspidventilerna, mindre ofta på ventilerna i aorta och lungartären.

I regel används ventilventiler i plastventiler, och i fall av smalning av ventilringen används proteser.

Varje typ av operation har sina egna fördelar och nackdelar. Så fördelarna med plastventiler är:

• Gynnsam prognos efter operationen,
• Ökad överlevnad hos patienter med hjärtfel,
• Ökad livslängd och förbättrad livskvalitet för patienten på grund av den nästan fullständiga försvinnandet av symtomen på kroniskt hjärtsvikt.

De relativa nackdelarna innefattar risken för komplikationer efter öppen hjärtkirurgi, men dessa risker reduceras för närvarande till nästan tiondelar av en procent.

Indikationer för kirurgi

Fall där kirurgi för plastreparation av hjärtklaffarna är att föredra för läkemedelsbehandling bestäms för varje patient strikt under en intern undersökning av en hjärtkirurg, efter att ha erhållit resultaten av ytterligare undersökningsmetoder.

För att bestämma behovet av ventilplast, bedömer doktorn fullständig klinisk data och Echo-kardiografiska data (ultraljud i hjärtat eller Echo-KG).

En direkt indikation för plastikkirurgi är närvaron av ventilinsufficiens i kombination med kroniskt hjärtsvikt. Kliniska tecken på den senare:

1. Andnöd vid ansträngning och vila, särskilt när du ligger,
2. Ödem i nedre extremiteterna, med svåra steg i CHF - svullnad i benen, låren, yttre könsorganen, bukhudens hud,
3. Minskad bärbarhet för normal fysisk aktivitet.

Ekokardiografiska hjärtsvikt kriterier - minskning av ejektionsfraktion (LVEF) på mindre än 50-60% minskning av slagvolym (SV), och att ändra konfigurationen av hålrummen, särskilt dilatation (utvidgning) av hjärtkamrarna och en kompensatorisk förtjockning av muskelväggen i hjärtat (myokardhypertrofi).

Kontraindikationer för plast hjärtklaffar

Självfallet är det alltid nödvändigt att använda den minsta chansen att återställa ventilens normala funktion för varje patient med hjärtproblem. I närvaro av svåra CHF (3-4 funktionella klasser och stadium III) är operationen kontraindicerad till patienten, eftersom hjärtat inte kommer att bära driftsbelastningen. Dessutom, med irreversibla förändringar i myokardiet och andra inre organ med svår CHF är det meningslöst att utföra en plastventiloperation, eftersom den rekonstruerade ventilen inte kan hjälpa till att återställa hjärtat.

Därför är huvudkontraindikationen för plastventiler i hjärtat närvaron av följande tillstånd hos en patient:

• CHF i de sista stegen, med uttalad svullnad i hela kroppen och med ständig andnöd i vila,
• Allvarlig sekundär dilaterad eller hypertrofisk kardiomyopati med en utstötningsfraktion på mindre än 20% enligt en ultraljud i hjärtat,
• Irreversibla förändringar i lever och njurar (hjärtcirros, allvarligt kroniskt njursvikt).

Dessutom är ingrepp på hjärtat kontraindicerat i sjukdomar som:

1. Akut stroke eller hjärtinfarkt,
2. sepsis,
3. Akuta infektionssjukdomar
4. feber,
5. lunginflammation
6. Dekompensering av allvarliga samtidiga kroniska sjukdomar (diabetes mellitus, bronchial astma, magsår etc.).

Förberedelse för operation

Förberedelser för ventilplast börjar omedelbart efter att kardiologen har föreslagit behovet av denna operation. Algoritmen för patientens åtgärder i detta fall kan bestämmas utifrån följande aspekter:

• Det första att göra är att konsultera en hjärtkirurg, men att komma till honom för ett möte med de senaste resultaten av ett ultraljud i hjärtat och ett EKG.
• I händelse av att hjärtkirurgen bekräftar behovet av intervention på hjärtklaffarna, måste patienten bestämma om han kommer att få hjärtkirurgi gratis eller med sina egna pengar.
• Vid en fri operation måste patienten ta alla medicinska handlingar (urladdning från sjukhuset, resultaten av undersökningen, hjärtkirurgens riktning) till hälsovårdsministeriets regionalavdelning för att få en kvot.
• Efter att ha fått kvoten (ibland tar det flera månader att vänta) måste patienten undersökas, vilket är nödvändigt för operationen. Dessa inkluderar blodprov för HIV och viral hepatit, ett blodprov för koagulering (VSC, APTT, INR, protrombintid och index etc.), kliniska test (blod, urin), FEGDS och några andra.
• När en patient har en hänvisning till lämplig klinik och testresultat, ska han ringa till sjukhuset där sådan verksamhet utförs och ta reda på när han ska bli sjukhus.
• Efter att patienten anländer till kliniken är han registrerad i hjärtkirurgiska avdelningen, där man efter att ha undersökt läkarna utför preoperativ förberedelse.
• På tröskeln till operationen är patienten förbjuden att äta mat (den sista måltiden är inte mindre än 8 timmar före operationen).

Hur är operationen?

Kardioventiloperation utförs alltid under generell anestesi. Innan patienten levereras till operationsrummet ges han premedicinering - detta är förberedelse för anestesi med hjälp av intravenös administrering av anestetika och hypnotika.

Efter att patienten har nedsänkts i medicinsk sömn, börjar operationen. Kirurgen gör ett snitt av den främre bröstväggen i bältet och med ett specialverktyg gör ett snitt av bröstbenet.

Nu är patientens hjärta tillgängligt för manipulation. Hjärtat är kopplat till hjärtlungsmaskinen (AIC). Det här är en apparat som efterliknar lungans arbete. Med hjälp av speciella rör är det anslutet till hjärtat, och blodet flyter till enheten, är mättat med syre och accelereras sedan genom sina egna kärl genom kroppen. Genom de andra rören återgår blodet från alla kroppens kärl igen till apparaten för att bli mättad igen med syre. Således får vitala organ syre när hjärtat är "frånkopplat".

Nästa börjar operationens huvudstadium. Tekniken för ventilplast beror på typen av lesion av en ventil:

annuloplastoplasty (plast stödring)

Så, i fall av mitral- eller tricuspidventil, är ringplastik används - återställande av en normal öppning med hjälp av en stödring. Denna ring är vald i storlek baserat på graden av ökning av den atrioventrikulära öppningen. Plastmittralventilens stödring kan utföras endast om patienten inte har förkalkning av ventilkroppen.

Vid bristande och ofullständig tillslutning av ventilbladet kan suturplast användas - manuellt anslutning av ventilerna med sutur. En sådan operation kan appliceras på någon av de modifierade hjärtventilerna. Kontraindikation är närvaron av fibros och förkalkning av ventilerna. Till exempel kan tricuspidventilen utföras med användning av U-formade sömmar (Boyd) eller halvnät suturer (De Vega eller Amosov).

Vid mitralventilstenos kan sluten eller öppen kommissurotomi utföras, med andra ord dissektion av de vidhäftande ventilerna. Closed commissurotomy utförs utan en kardiopulmonell förbikoppling, och åtkomst till hjärtat utförs med hjälp av ett litet snitt i mellanklassen till vänster. En speciell enhet sätts in i kaviteten på vänster atriella appendage - en commissurot. Denna metod visas vid massiv ventilkalkning. En öppen kommissurotomi med mitralventilplast utförs på det öppna hjärtat i frånvaro av ventilkalkning eller med liten förkalkning.

Ibland är mitral stenos orsakad av hypertrofi hos papillära muskler. Dessa är små formationer i ventrikelväggen, större än vänster, vilket ger upphov till ackord. Den senare, i sin tur, som tunna fjädrar, håller ventilerna i tricuspid och mitralventilerna i en rörlig men samtidigt nödvändig för fullständig stängning. Vid hypertrofi hos papillärmusklerna förtjockas de och förkortas, vilket hindrar ackorden att fullt ut stödja ventilerna. Mitralstenos utvecklas. Om dessa muskler skärs med en skalpell, kommer ackorden igen att kunna ge tillräcklig rörlighet för mitralventilens cusps. Operationen kallas papillotomi.

I allmänhet varar driften på plastventilerna ca två timmar, ibland mer. I slutet av operationen kommer patienten av anestesi och observeras i flera timmar eller dagar i intensivvården. Därefter överförs han till hjärtkirurgiska avdelningen, och efter den nödvändiga forskningen släpps han hem.

Kostnad för drift

För närvarande utförs plastikkirurgi i nästan alla städer utrustade med en stor kardiologiklinik. Dessa är i regel regionala och stora städer.

När det gäller kostnaden för operationen kan man säga att priserna praktiskt taget inte skiljer sig åt i olika kliniker. Så, i GVKG dem. Burdenko, GKB dem. Botkin och forskningsinstitutet. Sklifosovsky (Moskva) priser varierar från 30 tusen rubler (commissurotomy) till 60-70 tusen rubel för plastventil med andra metoder. Priset på aorta ventilplast kan nå 160 tusen rubel. Dessutom inkluderar detta pris kostnaden för ytterligare undersökningsmetoder och stanna i kliniken enligt sängdagen.

Finns det några komplikationer med hjärtens plastventiler?

Naturligtvis är varje operation alltid en viss risk för patienten, och detta bör beaktas under operationen. Men med hjärt-plastventiler är operativ mortalitet hos personer yngre än 50 år mindre än 1%. Risken för komplikationer ökar dock med ålder och når 32% hos personer som är äldre än 80 år.

De viktigaste komplikationerna i den tidiga postoperativa perioden är tromboemboliska och infektiösa.

Förebyggande av tromboemboliska komplikationer är den aktuella tidpunkten för antikoagulantia och antiplateletmedel (warfarin, aspirin, etc.).

Förebyggande av infektiösa komplikationer i det postoperativa sårområdet är den kontinuerliga övervakningen av detta område och receptet av antibiotika vid sår eller purulent inflammation i såret.

Livsstil efter operationen

De första fyra veckorna efter operationen anses vara en tidig postoperativ period. Vid denna tidpunkt ska patienten behandla din kropp så noggrant som möjligt och lyssna på dina känslor. Efter urladdning från sjukhuset med utseende av den minsta smärtan, andfåddhet, väsande ömhet i bröstet, bör du omedelbart kontakta en kardiolog eller en allmänläkare.

Även vid denna tidpunkt måste patienten noggrant övervaka maten, utesluta alla skadliga produkter - fet, stekt, salt och kryddig. Det är tillrådligt att begränsa vätskeintaget till en och en halv liter per dag för att inte ladda kardiovaskulärsystemet med överskott av volymen.

Det är absolut nödvändigt att sluta röka och sluta dricka.

En månad efter operationen kan du tillåta liten fysisk aktivitet, till exempel korta promenader i parken.

Vid slutet av den första månaden efter operationen ska du kontakta din läkare och genomföra en fullständig undersökning - ultraljud i hjärtat, EKG, 24 timmars övervakning av blodtryck och EKG, och vid behov en transesofageal ECHO-KG. Läkaren ska övervakas för det första året på månadsbasis, och därefter var sjätte månad i avsaknad av några klagomål.

utsikterna

Prognosen efter operationen är i de flesta fall gynnsam. För det första förbättras patientens livskvalitet avsevärt - obehagliga symtom försvinner, tolererar den fysisk aktivitet bättre (för patienter med kroniskt hjärtsvikt utesluter även gå till affären i nästa gård en betydande fysisk aktivitet). För det andra ökar livslängden avsevärt och risken för plötslig hjärtdöd i hjärtefekter minskas betydligt. Så, med mitralventilen på grund av sin brist, är den femåriga överlevnadshastigheten 58-64% enligt olika författare.