Full genomgång av koronarartär bypass kirurgi: hur går det, resultat av behandlingen

Från den här artikeln kommer du att lära dig: Vad är hjärtinfarktskirurgi, fullständig information om vad en person kommer att behöva möta med ett sådant ingrepp, liksom hur man uppnår det maximala positiva resultatet från en sådan behandling.

Författaren till artikeln: Nivelichuk Taras, chef för avdelningen för anestesiologi och intensivvård, arbetslivserfarenhet på 8 år. Högre utbildning i specialiteten "Allmän medicin".

Vid kranskärlspiralförflyttning avses en kirurgisk operation på hjärtat i hjärtat (hjärtkärl), som syftar till att återställa sin patency och blodcirkulation genom att skapa konstgjorda kärl som omger smaltsektionerna, i form av skenor mellan aorta och den friska delen av kransartären.

Denna intervention utförs av hjärtkirurger. Det är dock svårt, men tack vare modern utrustning och avancerad operativ utrustning av specialister utförs den framgångsrikt i alla hjärtkirurgiska kliniker.

Kärnan i operationen och dess typer

Kärnan och betydelsen av kranskärlskörtelkirurgi är skapandet av nya, perifera kärlvägar för att återställa blodtillförseln till myokardiet (hjärtmuskeln).

Detta behov uppstår i kroniska former av ischemisk hjärtsjukdom, i vilken aterosklerotiska plack deponeras inuti kransartärernas lumen. Detta orsakar antingen deras förminskning eller fullständiga blockering, vilket stör blodtillförseln till myokardiet och orsakar iskemi (syrehushållning). Om blodcirkulationen inte återställs i tid hotar den med en kraftig minskning av patientens arbetsförmåga på grund av hjärtbesvär vid någon övning, liksom en hög risk för hjärtinfarkt (nekros av hjärtområdet) och patientens död.

Med hjälp av koronarartär bypass kirurgi är det möjligt att fullständigt lösa problemet med nedsatt blodcirkulation i myokardiet i ischemisk sjukdom som orsakas av förkortningen av hjärtatärer.

Under ingreppet skapas nya vaskulära meddelanden - ersätter de insolventa egna artärerna. Som sådan shunts används antingen fragment (ca 5-10 cm) från lårens underarmar eller ytliga vener om de inte påverkas av åderbråck. Den ena änden av en sådan shuntprotes är sydd från sina egna vävnader i aortan och den andra i kransartären under dess inskränkning. Således kan blodet flyta obehindrat mot myokardiet. Antalet överlagrade shunts under en operation - från en till tre - vilket beror på hur många hjärtartärer som påverkas av ateroskleros.

Typer av kranskärlspiralbypasskirurgi

Stages of intervention

Framgången för varje kirurgiskt ingrepp beror på att alla krav och det korrekta genomförandet av varje successiv period följs: preoperativ, operativ och postoperativ. Med tanke på att ingripandet av kranskärls-bypassoperation innebär manipulering direkt på hjärtat, finns det ingen bagage alls. Även en operation som idealiskt utförs av en kirurg kan vara dömd till misslyckande på grund av försummelse av de sekundära reglerna för förberedelse eller den postoperativa perioden.

Den allmänna algoritmen och den väg som varje patient måste genomgå under bypassoperation i hjärt-artären presenteras i tabellen:

Coronary artery bypass surgery (CABG): indikationer, ledning, rehabilitering

Kransartärerna är kärl som sträcker sig från aorta till hjärtat och matar hjärtmuskeln. Vid deponering av plack på sin innervägg och kliniskt signifikant överlappning av deras lumen kan blodflödet till myokardiet återställas med hjälp av stenting eller kranskärlskörtelkirurgi (CABG). I det senare fallet bringas en shunt (en bypass) till kransartärerna under operationen, kringgå artärblockeringszonen, på grund av vilket det nedsatta blodflödet återställs och hjärtmuskeln tar emot en tillräcklig blodvolym. Som en shunt mellan kransartären och aortan används i regel den inre bröst- eller radialartären liksom den saphenösa venen i underbenen. Den inre thoraxartären anses vara den mest fysiologiska auto-shunten, och dess trötthet är extremt låg och funktionen som en shunt har beräknats i årtionden.

Genomförandet av en sådan operation har följande positiva aspekter: En ökning av livslängden hos patienter med myokardiell ischemi, minskad risk för hjärtinfarkt, förbättring av livskvaliteten, ökning av övningstolerans, minskad behov av nitroglycerin, vilket ofta tolereras mycket dåligt av patienter. Om koronar bypassoperation svarar lejonandelen av patienter mer än väl, eftersom de praktiskt taget inte störs av bröstsmärtor, även med en betydande belastning. Det finns inget behov av konstant närvaro av nitroglycerin i fickan. rädslan för hjärtinfarkt och död, liksom andra psykologiska nyanser som kännetecknar personer med angina, försvinner.

Indikationer för kirurgi

Indikationer för CABG detekteras inte bara av kliniska tecken (frekvens, varaktighet och intensitet av bröstsmärta, förekomst av hjärtinfarkt eller risk för akut hjärtinfarkt, minskad kontraktil funktion hos vänster ventrikel enligt ekkokardiografi), men också enligt resultaten erhållna under kranskärl-angiografi (CAG ) - en invasiv diagnosmetod med införandet av ett radiopent ämne i kransloppsrummens lumen, vilket visar mest noggrant platsen för ocklusion av artären.

De viktigaste indikationerna som identifierades under koronarangiografi är följande:

• Den vänstra kransartären är ogenomtränglig med mer än 50% av dess lumen,
• Alla kransartärer är omöjliga med mer än 70%
• Stenos (inskränkning) av tre kransartärer, kliniskt manifesterad av angina angrepp.

Kliniska indikationer för AKSH:

1. Stabil angina pectoris med 3-4 funktionella klasser, dåligt mottagliga för läkemedelsbehandling (upprepade attacker av bröstsmärta under dagen, inte stoppad med användning av korta och / eller långverkande nitrater)
2. Akut koronarsyndrom, som kan stanna vid ostadigt angina stadium eller utvecklas till akut hjärtinfarkt med eller utan förhöjning av ST-segmentet på ett EKG (med respektive brännpunkt eller liten brännpunkt)
3. Akut myokardinfarkt senast 4-6 timmar efter det att en intractabel smärtangrepp inträffade,
4. Minskad träningstolerans, detekterades vid lastningstest - löpbandstest, cykel ergometri,
5. Allvarlig smärtfri ischemi, detekterades under daglig övervakning av blodtryck och EKG på Holter,
6. Behovet av kirurgi hos patienter med hjärtfel och samtidig myokardiell ischemi.

Kontra

Kontraindikationer för bypassoperation inkluderar:

• Minskning av kontraktile funktionen i vänster ventrikel, vilken bestäms enligt ekkokardiografi som en minskning i utstötningsfraktionen (EF) på mindre än 30-40%
• Det allvarliga allvarliga tillståndet hos patienten på grund av terminal njure- eller leverinsufficiens, akut stroke, lungsjukdomar, cancer,
• Diffus lesion av alla kransartärer (när plack deponeras över hela kärlet, och det är omöjligt att få en shunt, eftersom det inte finns något obehindrat område i artären)
• Svår hjärtsvikt.

Förberedelse för operation

Bypassningen kan utföras rutinmässigt eller i nödsituation. Om en patient går in i kärl- eller hjärtkirurgisk avdelning med akut hjärtinfarkt utförs han omedelbart efter en kort förberedande behandling, koronarografi, som kan utökas före stenting eller bypassoperation. I detta fall utförs endast de mest nödvändiga testen - bestämning av blodgruppen och blodkoagulationssystemet samt EKG-dynamiken.

Vid planering av en patient med myokardiell ischemi till ett sjukhus utförs en fullständig undersökning:

1. EKG,
2. Ekkokardioskopi (ultraljud av hjärtat),
3. Bröstets radiografi,
4. Allmänna kliniska blod- och urintester,
5. Biokemiskt blodprov med definitionen av blodkoagulering,
6. Test för syfilis, viral hepatit, HIV-infektion,
7. Koronär angiografi.

Hur är operationen?

Efter preoperativ beredning, som innefattar intravenös administrering av lugnande medel och lugnande medel (fenobarbital, fenazepam etc.) för att uppnå den bästa effekten av anestesi, tas patienten till operationsrummet, där operationen kommer att utföras inom de närmaste 4-6 timmarna.

Shunting utförs alltid under generell anestesi. Tidigare utfördes den operativa åtkomsten med hjälp av en sternotomy-dissektion av båren, för närvarande utförs allt oftare från en mini-åtkomst i mellanklassen till vänster i hjärtprojektionen.

I de flesta fall är hjärtat anslutet till hjärtlungsmaskinen (AIC) under operationen, som under denna tidsperiod bär blodflödet genom kroppen istället för hjärtat. Det är också möjligt att utföra shunting på det arbetande hjärtat, utan att ansluta AIC.

Efter att ha klämt aortan (vanligtvis 60 minuter) och kopplar hjärtat till enheten (i de flesta fall i en och en halv timme) väljer kirurgen ett kärl som kommer att vara en shunt och leder den till den drabbade kransartären och hämmar den andra änden till aortan. Således kommer blodflödet till kransartärerna att vara från aorta och kringgå området där placken är belägen. Det kan finnas flera shunts - från två till fem, beroende på antalet drabbade artärer.

Efter att alla shunts har systs på rätt ställen appliceras metallbearbetningar på bröstkorgens kanter, mjukvävnader sutureras och en aseptisk bandage appliceras. Avlopp visas också, längs vilken hemorragisk (blodig) vätska strömmar från perikardhålan. Efter 7-10 dagar kan suturer och bandage avlägsnas beroende på graden av läkning av det postoperativa såret. Under denna period utförs dagliga förband.

Hur mycket kostar bypassoperationen?

Operation CABG avser högteknologisk sjukvård, så kostnaden är ganska hög.

För närvarande utförs sådana operationer enligt kvoter som tilldelas från regional- och federalbudgeten om operationen kommer att genomföras på ett planerat sätt till personer med kranskärlssjukdom och angina samt kostnadsfritt enligt OMS-policyer om operationen utförs snabbt för patienter med akut hjärtinfarkt.

För att få en kvot måste patienten följas upp med undersökningsmetoder som bekräftar behovet av kirurgi (EKG, kranskärl angiografi, hjärtets ultraljud etc.), med stöd av en hänvisning från en kardiolog och hjärtkirurg. Väntar på kvoter kan ta från flera veckor till ett par månader.

Om patienten inte avser att förvänta sig kvoter och har råd att betala för betalda tjänster, kan han ansöka till varje stat (i Ryssland) eller privat (utomlands) klinik som utövar sådan verksamhet. Den ungefärliga kostnaden för shunting är från 45 tusen rubel. för det mycket operativa ingreppet utan kostnaden för förbrukningsvaror upp till 200 tusen rubel. med kostnaden för material. Med gemensamma protetiska hjärtventiler med shunting är priset respektive från 120 till 500 tusen rubel. beroende på antal ventiler och shunts.

komplikationer

Postoperativa komplikationer kan utvecklas från hjärtat och andra organ. I den tidiga postoperativa perioden representeras hjärtkomplikationer av akut perioperativ myokardiell nekros, som kan utvecklas till akut hjärtinfarkt. Riskfaktorerna för hjärtinfarkt är huvudsakligen vid hjärtlungans funktion - ju längre hjärtat inte utför sin kontraktila funktion under operationen, desto större risk för hjärtskada. Postoperativ hjärtattack utvecklas i 2-5% av fallen.

Komplikationer från andra organ och system utvecklas sällan och bestäms av patientens ålder såväl som närvaron av kroniska sjukdomar. Komplikationer innefattar akut hjärtsvikt, stroke, förvärring av bronkialastma, diabetes mellitus dekompensation etc. Förebyggande av förekomst av sådana tillstånd är en komplett undersökning före bypassoperation och omfattande förberedelse av patienten för operation med korrigering av funktionen hos inre organ.

Livsstil efter operationen

Det postoperativa såret börjar läka inom 7-10 dagar efter skakningen. Sternum, som ett ben, läker mycket senare - 5-6 månader efter operationen.

I den tidiga postoperativa perioden tas rehabiliteringsåtgärder med patienten. Dessa inkluderar:

• Dietmat,
• Andningsgymnastik - patienten erbjuds en slags ballong, uppblåsning som patienten rätar lungorna, vilket förhindrar utvecklingen av venös stasis i dem,
• Fysisk gymnastik, som först ligger i sängen, går sedan längs korridoren - för närvarande tenderar patienterna att aktivera så tidigt som möjligt, om detta inte är kontraindicerat på grund av tillståndets allmänna allvar, för att förhindra blodstasis i venerna och tromboemboliska komplikationer.

I den sena postoperativa perioden (efter urladdning och därefter) fortsätter de övningar som rekommenderas av fysioterapeuten (motionsterapeut), som stärker och tränar hjärtmuskeln och blodkärlen. Patienten för rehabilitering bör också följa principerna om en hälsosam livsstil, som inkluderar:

1. Fullständigt upphörande med att röka och dricka alkohol,
2. Överensstämmelse med grunderna för hälsosam kost - uteslutande av feta, stekt, kryddig, salt mat, ökad konsumtion av färska grönsaker och frukter, mejeriprodukter, magert kött och fisk,
3. Tillräcklig fysisk aktivitet - gå, lätta morgonövningar,
4. Uppnå målnivå för blodtryck, utfört med hjälp av antihypertensiva läkemedel.

Handikappspärr

Efter operationen av hjärtbypasskirurgi utfärdas tillfällig funktionshinder (enligt sjuklistan) för en period på upp till fyra månader. Därefter skickas patienter till ITU (medicinsk och social kompetens), där det beslutas att tilldela en patient en särskild handikappgrupp.

Grupp III är tilldelad patienter med okomplicerad postoperativ period och med 1-2 klasser av angina pectoris, såväl som med eller utan hjärtsvikt. Arbete inom yrken som inte utgör ett hot mot patientens hjärtaktivitet är tillåtet. Förbjudna yrken inkluderar arbete i höjd, med giftiga ämnen, i fältet, förarens yrke.

Grupp II är tilldelad patienter med en komplicerad postoperativ period.

Grupp I är tilldelad personer med allvarligt kroniskt hjärtsvikt som kräver vård av obehöriga personer.

utsikterna

Prognosen efter bypassoperationen bestäms av ett antal indikatorer som:

• Varaktigheten av shuntens funktion. Användningen av den inre thoraxartären anses vara den mest långsiktiga, eftersom dess livskraft bestäms fem år efter operationen hos mer än 90% av patienterna. Samma goda resultat observeras vid användning av den radiella artären. Den större saphenösa venen har mindre slitstyrka, och livskraften hos anastomosen efter 5 år observeras hos mindre än 60% av patienterna.
• Risken för hjärtinfarkt är bara 5% under de första fem åren efter operationen.
• Risken för plötslig hjärtdöd sänks till 3% under de första 10 åren efter operationen.
• Övnings toleransen förbättras, frekvensen av angina attacker minskar, och hos de flesta patienter (ca 60%) återkommer inte angina pectoris alls.
• Dödlighetsstatistik - postoperativ dödlighet är 1-5%. Riskfaktorer inkluderar preoperativ (ålder, antal hjärtinfarkt, område av myokardiell ischemi, antal drabbade artärer, anatomiska särdrag hos kransartärerna före ingrepp) och postoperativ (karaktären av den använda shunten och tiden för kardiopulmonell bypass).

Baserat på ovanstående bör det noteras att CABG-kirurgi är ett utmärkt alternativ till långvarig medicinsk behandling av kranskärlssjukdom och angina, eftersom det signifikant minskar risken för hjärtinfarkt och risken för plötslig hjärtdöd samt väsentligt förbättra patientens livskvalitet. Således är prognosen i de flesta fall av skakkirurgi gynnsam, och patienter lever efter hjärtinfarktkirurgi i mer än 10 år.

Koronarartär bypassoperation (CABG): indikationer, hur det utförs, resultat och förutsägelser

Koronarartär-bypassoperation utförs när en shunt behövs för att kringgå det förträngda koronärkärlet. Det låter dig återuppta normalt blodflöde och blodtillförsel av ett visst område i myokardiet, utan vilket dess funktion är nedsatt och slutar med utvecklingen av nekros.

I den här artikeln kan du lära dig om indikationer, kontraindikationer, metoder för genomförande, resultat och prognoser efter kranskärlskörtelkirurgi. Denna information hjälper dig att förstå kärnan i denna operation, och du kommer att kunna ställa frågor till din läkare.

AKSH kan utföras vid enskilda eller multipla lesioner av kransartärerna. För att skapa en shunt för sådana ingrepp, använd områden av friska fartyg som tas på annat håll. De är fästa vid kransartären på de nödvändiga ställena och skapa en "lösning".

vittnesbörd

AKSH är ordinerat till de patienter med ischemisk hjärtsjukdom, perorala arterieaneurysmer och aterosklerosobliteraner, som inte kan återställa normalt kranskärlblodflöde med hjälp av stenting eller angioplastik (det vill säga när sådana ingrepp misslyckades eller kontraindicerades). Beslutet om behovet av att utföra en sådan operation görs individuellt för varje patient. Det beror på patientens allmänna tillstånd, graden av kärlsår, möjliga risker och andra parametrar.

Huvudindikationerna för CABG:

• svår angina, dåligt mottaglig för läkemedelsbehandling
• inskränkning av alla kransartärer med mer än 70%;
• utvecklas i 4-6 timmar efter det att smärta, hjärtinfarkt eller tidig postinfarktets ischemi i hjärtmuskeln har uppstått
• misslyckade försök till stenting och angioplastik eller förekomsten av kontraindikationer till deras genomförande;
• ischemiskt lungödem;
• förminskning av vänster kransartär med mer än 50%.

Utöver dessa grundläggande indikationer finns ytterligare kriterier för genomförandet av AKSH. I sådana fall fattas beslutet om behovet av kirurgi individuellt efter en detaljerad diagnos.

Kontra

Några av de viktigaste kontraindikationerna hos CABG kan vara icke-absoluta och kan elimineras efter ytterligare behandling:

• diffus lesion av kransartärerna;
• hjärtsvikt
• cicatricial lesioner som leder till en kraftig minskning av EF (utstötningsfraktion) i vänster ventrikel till 30% eller mindre;
• onkologiska sjukdomar;
• njursvikt
• kroniska icke-specifika lungsjukdomar.

Äldre ålder är inte en absolut kontraindikation för CABG. I sådana fall bestäms interventionens lämplighet av operativa riskfaktorer.

Patientberedning

Innan CABG utförs rekommenderas patienten att genomgå en fullständig undersökning. En del av dessa aktiviteter utförs på poliklinisk basis och den andra - på ett sjukhus.

Innan CABS utförs, utnämns följande typer av forskning:

• EKG;
• ekokardiografi;
• Ultraljud av de inre organen;
• Ultraljud av benkärl;
• dopplerografi av cerebrala kärl;
• EGD;
• koronar angiografi;
• blod- och urintester.

Innan du går in i hjärtkirurgiska avdelningen

1. 7-10 dagar före operationen slutar patienten att ta droger som orsakar blodförtunning (Ibuprofen, Aspirin, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin, etc.). Om det behövs, kan läkare i dag rekommendera att ta ett annat sätt att minska blodpropp.
2. På dagen för tillträde till kliniken borde patienten inte äta på morgonen (för leverans av ett biokemiskt blodprov).
3. Undersökning av läkare och avdelningschef vid inträde till sjukhuset.

På tröskeln till operationen

1. Undersökning av en anestesiolog.
2. Samråd med specialist på respiratorisk gymnastik.
3. Mottagning av läkemedel (individuell tid).
4. Mottagning av en lätt middag fram till 18.00. Därefter tillåts endast vätskor.
5. Rengöring av emalj före sänggåendet.
6. Ta en dusch.
7. Rakningshår i AKSH: s område.

På dagen för operationen

1. På morgonen av operationen kan du inte dricka och äta.
2. Rengöring av emalj.
3. Ta en dusch.
4. Undertecknande av överenskommelse om operationen.
5. Transport till operationssalen.

Hur utförs operationen?

• traditionellt - genom ett snitt i mitten av brystbenet med en öppen bröstkorg och med hjärtanslutning till hjärtlungan eller när hjärtat fungerar,
• minimalt invasiv - utförs genom ett litet snitt på bröstet med bröstet stängd med hjälp av kardiopulmonell bypass eller på ett fungerande hjärta.

För att utföra shunt används sådana områden av artärerna:

• inre bröstkärlen (används oftast);
• benens sapfenösa vener
• radiella artärer;
• lägre epigastrisk artär eller gastroepiploisk artär (sällan använd).

Under en operation kan en shunt eller mer appliceras. Metoden att utföra CABG bestäms av individuella indikationer erhållna i processen för omfattande undersökning av patienten och den tekniska utrustningen hos den hjärtkirurgiska institutionen.

Traditionell metod

Traditionell CABG som använder anordningen för artificiell blodcirkulation utförs i följande steg:

1. Patienten utsätts för punktering och kateterisering av en ven för administrering av läkemedel och sensorer är fästa för att övervaka hjärta, lungor och hjärnans funktioner. En kateter sätts in i urinblåsan.
2. Utför allmän anestesi och anslut andningsapparaten. Vid behov kan smärtlindring kompletteras med hög epiduralanestesi.
3. Kirurgen förbereder det operativa fältet och utför tillgång till hjärtsternotomi. Ett extra arbetslag samlar in transplantationer för shunten.
4. Den stigande delen av aortan är fastklämd, hjärtat är stoppat och anslutet till hjärtlungmaskinen.
5. Det drabbade kärlet är isolerat och snitt görs i shuntområdet.
6. Kirurgen sysar ändarna av shunten till de valda områdena av kärlen, tar bort klippen från aortan och ser till att bypassen är framgångsrik och blodcirkulationen återställs.
7. Luftembolism förebyggs.
8. Hjärtans aktivitet återställs.
9. Stäng av hjärt-lungmaskinen.
10. Suturluckning, dränering och dressing av perikardial kavitet utförs.

När du utför AKSH på ett fungerande hjärta krävs mer högteknologisk utrustning i operationsstugan och den konstgjorda blodcirkulationsapparaten används inte. Sådana ingrepp kan vara mer effektiva för patienten, eftersom hjärtstopp kan orsaka ytterligare komplikationer (till exempel hos patienter med stroke, svåra patologier i lungorna och njurarna, carotidstenos, etc.).

Varaktigheten av traditionell CABG är ca 4-5 timmar. Efter avslutad ingrepp transporteras patienten till intensivvården för vidare observation.

Minimalt invasiv teknik

Minimalt invasiv CABG på ett fungerande hjärta utförs enligt följande:

1. Patienten punkteras med en ven för att injicera droger och fäster sensorer för att övervaka funktionerna i hjärtat, lungorna och hjärnan. En kateter sätts in i urinblåsan.
2. Utför intravenös anestesi.
3. Kirurgen förbereder det operativa fältet och utför tillgång till hjärtat - ett litet snitt (upp till 6-8 cm). Tillgång till hjärtat är genom mellanrummet mellan revbenen. För att utföra operationen, använd torakoskop (miniatyr videokamera, sända bilden till bildskärmen).
4. Kirurgen utför korrigering av defekter i koronarkärlen, och ett ytterligare kirurgiskt lag samlar arterier eller vener för att utföra en shunt.
5. Kirurgen transplanterar utbytbara kärl som omger och levererar blod till platsen med blockering av kransartärerna, och är övertygade om återställandet av blodflödet.
6. Snittet sutureras och bandas.

Varaktigheten av minimalt invasiv CABG är ca 2 timmar.

Denna metod för att installera shunts har flera fördelar:

• mindre trauma
• minskning av blodförlust under interventionen
• minska risken för komplikationer;
• mer smärtfri postoperativ period;
• brist på stora ärr;
• snabbare patientåtervinning och urladdning från sjukhuset.

Eventuella komplikationer

Komplikationer efter CABG är sällsynta. Vanligtvis uttrycks de i form av puffiness eller inflammation som uppstår som svar på transplantationen av egna vävnader.

I mer sällsynta fall är följande komplikationer av CABG möjliga:

• blödning;
• infektiösa komplikationer;
• ofullständig fusion av bröstbenet;
• myokardinfarkt;
• stroke;
• trombos;
• minnesförlust
• njursvikt
• keloidärr;
• kronisk smärta i det opererade området
• postperfusionssyndrom (en form av andningsfel).

Postoperativ period

Innan CABG utförs, informerar läkaren varsamt sin patient att han efter avslutad operation kommer att överföras till intensivvården, kommer att leva i en position på ryggen, med händerna fasta och andningsröret i munnen. Alla dessa åtgärder bör inte skrämma patienten.

I intensivvården tills andningen återställs utförs artificiell lungventilation. Den första dagen genomförs kontinuerlig övervakning av vitala indikatorer, timlaboratorietester och instrumentdiagnostiska åtgärder (EKG, EchoCG, etc.). Efter andningen har stabiliserats tas patienten bort från andningsrörets mun. Detta sker vanligtvis den första dagen efter operationen.

Vistelsens längd i intensivvården bestäms av volymen av ingreppet, patientens allmänna tillstånd och vissa individuella egenskaper. Om den tidiga postoperativa perioden är ofrivillig, sker överföringen till avdelningen en dag efter CABG. Innan transport till patientens avdelning tas katetrar ur blåsan och venen.

Efter att ha gått in i den vanliga avdelningen fortsätter övervakningen av vitala tecken. Dessutom, 2 gånger om dagen, utföra de nödvändiga laboratorie- och instrumentstudierna, genomföra terapeutiska andningsövningar och välj mediciner.

Om den postoperativa perioden efter traditionell CABG passerar utan komplikationer utlöses patienten efter 8-10 dagar. Patienterna efter minimalt invasiva insatser återhämtar sig på kortare tid - cirka 5-6 dagar. Efter urladdning måste patienten följa alla rekommendationer från läkaren och övervakas av en kardiolog på poliklinisk basis.

Driftsresultat

Att skapa en shunt och återställa normal blodcirkulation i hjärtmuskeln efter att ha utfört CABG garanterar följande förändringar i patientens liv:

1. Försvinnandet eller signifikant minskning av antalet slag.
2. Återhämtning av arbetsförmåga och fysiskt tillstånd.
3. Öka mängden tillåten fysisk aktivitet.
4. Minska behovet av läkemedel och deras upptagande endast som en förebyggande åtgärd.
5. Minskar risken för myokardinfarkt och plötslig död.
6. Ökad livslängd.

utsikterna

Prognoser för varje patient är individuella. Enligt statistiken efter CABG försvinner nästan alla sjukdomar hos 50-70% av de opererade patienterna, och hos 10-30% av patienterna förbättras tillståndet signifikant. Återförträngningen av koronarkärlen uppträder inte i 85%, och den genomsnittliga perioden för normal funktion hos de överlagda shunterna är cirka 10 år.

Vilken läkare att kontakta

Indikationer på behovet av att utföra bypassoperation av aorta-kranskärlspåverkan bestäms av en kardiolog som styrs av data från diagnostiska studier (EKG, EchoCG, koronar angiografi etc.). Om det behövs kommer läkaren att hänvisa till en hjärtkirurg.

Koronarartär bypass-kirurgi är en av de mest effektiva kirurgiska metoderna för att bli av med koronar vaskulär patologi, vilket leder till en signifikant försämring av patientens livskvalitet och hotar utvecklingen av hjärtinfarkt eller början av plötslig död. Indikationerna för att utföra en sådan operation bör bestämmas av läkaren efter en detaljerad undersökning av patienten. I varje specifikt kliniskt fall väljs metoden för att genomföra denna intervention individuellt av hjärtkirurgin.

Medicinsk animering om ämnet "Aksh" (engelska):

Kardiolog - en sida om sjukdomar i hjärtat och blodkärl

Hjärtkirurgen Online

Koronarartär bypass kirurgi

CHD-kirurgi började 1935 när Beck sydde en del av pectoralis huvudmuskel i hjärtat i ett försök att säkerställa tillförsel av ytterligare blod. År 1941 rapporterade Beck en mekanisk inskränkning av koronar sinus och skapandet av vidhäftningar i perikardiet med olika medel för att förbättra blodflödet i myokardiet. År 1951 beskrev Vineberg införandet av den inre thoraxartären direkt i myokardiet.

I slutet av 1950-talet beskrev Bailey direkt koronar endarterektomi, och 1961 beskrev Senning angioplasti av kransartärstensosegmentet. 1964, E.N. Kolesov i Leningrad utförde den första anastomosen mellan den vänstra inre thoraxartären och den vänstra främre ingreppsartären. År 1968 rapporterade Favolaro först en framgångsrik användning av vener för bypassen till de drabbade kransartärerna. Sedan slutet av 1960-talet och början av 1970-talet har populariteten av hjärtinfarktkörtelkirurgi (CABG) ökat snabbt och det har nu blivit en av de vanligast utförda grundläggande operationerna.

Indikationer för kirurgi betraktas som en kombination av vissa anatomiska särdrag vid kranskärlsskador och fysiologiska komplikationer - myokardiell ischemi, myokardinfarkt och dysfunktion i vänster ventrikel. I allmänhet shuntas endast kransartärer med signifikant (mer än 70%) stenos, eftersom blodflödet genom shunten kan vara allvarligt begränsat av det konkurrerande blodflödet genom den naturliga kransartären.

Patienten bör genomgå en fullständig diagnos med inriktning på identifiering av befintlig kardiovaskulär patologi, komorbiditeter (avancerad ålder, kronisk pulmonell patologi, diabetes, njurs- och leverfel, gastrointestinal blödning, koagulationsstörningar, HIV-infektion, tidigare operation, radio eller kemoterapi) och identifierade problem som kan påverka de tekniska aspekterna av operationen. Mängden shunting och valet av material för shunts bestäms. Patienten ska vara farmakologiskt och hemodynamiskt optimerad med hjälp av standard eller ytterligare preoperativ beredning.

innehåll:

Rörval

Standard åtkomst för kranskärlspiraltomkirurgi (CABG) är en median sternotomi. Alternerande sektioner innefatta partiell sternotomi, höger och vänster torakotomi och användes för att kringgå coronary strikt definierade pooler och kräver ofta den femorala arteriella och / eller venösa anslutningen artificiell cirkulation (IC).

Rörselektion för kranskärlsbidragsoperation utförs baserat på patientens ålder, somatisk status, målkärlskärl, rörpassning och kirurgpreferens.

Intern thoraxartär

Den inre bröstartären har molekylära och cellulära egenskaper som bestämmer dess unika motstånd mot ateroskleros och extremt hög hållbarhet som en shunt. Strukturellt har den inte vasa vasorum. Den täta intima utan fenestration förhindrar cellmigration som initierar hyperplasi. Den inre thoraxartären har ett tunt medium med ett litet antal glatta muskelceller, vilket säkerställer minskad vasoreaktivitet. Däremot v. saphenösa släta muskler i den inre thoraxartären är inte särskilt kapabla till ett proliferativt svar på tillväxtfaktorer. Den pulserande mekaniska effekten är en kraftfull mitogen faktor för v. saphenous påverkar inte heller artärväggen. Inre torakal artären endotel producerar prostacyklin signifikant större (vasodilator och trombocyt-hämmare) och NO, räknare vazokonstriktivnym kraftfulla effekterna av endogent endotelin-1. Den inre bröstkärlen är väl dilaterad av milrinon och klipper inte med norepinefrin. Nitroglycerin orsakar vasodilation av den inre thoraxartären, men inte v.saphenös. Elektronmikroskopi anastomotisk del av den inre torakal artären och vener avslöjade stora trombogena defekter med brutna kollagenfibrer intima vener och skada den senare i artären. Lipid- och glukosaminoglykan-kompositionen i den inre thoraxartären jämfört med v. saphenous föreslår en större förmåga att atherogenes i venväggen. Slutligen kan den inre thoraxartären anpassa sig till förändrat blodflöde och, som ofta observerats, ökar i diameter i den sena postoperativa perioden.

Teknik för den inre bröstkärlen

Utlösningen av den inre pectoralartären börjar omedelbart efter en sternotomi. En särskild retraktor ger asymmetrisk öppning av såret för att komma åt bröstets inre yta. Man måste komma ihåg att överdriven sträckning kan orsaka skada på brachial plexus.

Ventilationsvolymen minskar. Staketet kan startas var som helst längs den inre bröstkärlen. Diatermokoagulatorn utför ett grundligt urval av artären med laterala grenar som sträcker sig från den. Beroende på storleken koaguleras eller skärs de laterala arteriella och venösa grenarna till bröstväggen med metallklämmor. Staketet kan utföras med två metoder: med omgivande vävnader och i form av fullständig skeletering av artären. Fördelen med den första metoden är den låga sannolikheten för artärskada. Fördelen med den andra metoden är den stora möjliga längden av den inre thoraxartären och bevarande av anastomoserna hos de interostala artärerna som matar båren, eftersom laterala grenar klipps direkt vid väggen hos den inre brystkärlen. Med otillräcklig längd av den inre pectoralartären när den samlas in i ett block med vävnader, kan ledningens längd ökas genom flera transversella snitt i fascia varje 1,5 cm. Brist på pulsation av artären under utsöndring är inte nödvändigtvis korrelerad med lågt blodflöde genom det.

Isolering och förberedelse för den distala anastomosen hos den inre thoraxartären

Efter separation av hela den inre torakal artären måste klippning den största sidogrenen i det första interkostalrummet, är systemisk heparinisering utförs, och artären skärs 1 cm ovanför bifurkationen. Blodflödet genom artären utvärderas, och när dess effektivitet ifrågasätts används behandlingen av den inre bröstkärlsartären med papaverin. I detta fall är det önskvärt att undvika att kontrollera artärens patency genom böja eller genom att injicera en lösning av papaverin in i lumen i artären för att inte skada intima.

Förberedelsen av den inre bröstkärlsartären för den distala anastomosen kan utföras vid vilken som helst lämplig tidpunkt. Alternativen inkluderar förberedelser

Fördelen med tidigare beredning är en liten minskning av aortisk klämningstid. Fördelen med en senare förberedelse är möjligheten att maximera längden av den inre bröstkärlen för användning av en sektion med stor diameter. Den distala änden av artären separeras noga från den omgivande vävnaden och dissekeras i längdriktningen.

Förbättrade långsiktiga resultat efter användningen av två bröstartärer ledde till en ökning av bilateral mammokörande bypass. Konceptet att skapa en artificiell arteriell arkad från två inre thoraxartärer för myokardiell revaskularisering, liksom de befintliga naturliga arteriella anastomoserna i Veliziev-cirkeltypen eller palmar arteriell båge, utvecklades. Bilateral användning av den inre thoraxartären rekommenderas inte hos patienter med diabetes och kroniska lungsjukdomar, eftersom den är fylld med utvecklingen av bihålsinfektion.

Den vänstra inre thoraxartären används för att kringgå den övervägande främre interventrikulära grenen (LAD) eller sekventiellt diagonal gren och LAD. Det är också möjligt att använda den för shunting och artärkuvertsystemet. Den högra inre bröstkärlskärlen kan användas för att kringgå den högra kransartären eller proximala delar av omkretsartären. För att göra detta är det nödvändigt att hålla det bakom aortan genom den tvärgående sinusen, vilket kan leda till en överträdelse av dess funktion. Placering av den rätta inre bröstpulsartären på hjärtans främre yta under skakning av LAD kan leda till hjärtskada under upprepad ingrepp. I detta avseende har användningen av den rätta inre bröstkärlstammen i form av ett fritt transplantat, som är anastomoserat från den vänstra inre bröstkärlskärlen, blivit utbredd nyligen under bilateral skakning.

Radialartären

Användningen av den radiella artären som en kanal för CABG föreslogs av A. Carpentier 1973. De första resultaten var otillfredsställande och intresset för att använda denna ledning försvann. Den radiella artären har ett uttalat medium med ett stort antal glatta muskelceller, vilket medför att det kan klasa sig. En ökning i popularitet i användningen av radialartären utvecklats efter uppkomsten av begreppet totala arteriella myokardiell revaskularisering som en metod för att avsevärt förbättra de långsiktiga resultaten av kirurgisk behandling av CHD. Ökningen i varaktigheten av en bra funktion hos den radiella artären främjades genom en förändring i artärintagstekniken utan dess skelettisering, i kombination med intilliggande vävnader, användningen av kalciumantagonister, nitrater och statiner och valet av anastomos med en kransartär som ger gott utflöde. Bedömningen av lämpligheten hos den radiella artären som en ledning utförs med användning av Alain-testet eller duplex-ultrasonografi.

Teknik för radialartärintag

Som regel tas artären från den icke-dominerande armen (vänster). En längsgående, svagt krökt hudinsats utförs i utsprånget av den radiella artären med särskild uppmärksamhet på vård av den laterala dermalnerven i underarmen, vars skada leder till en kränkning av underarmets känslighet. Artären utsöndras i ett block med omgivande vävnader, samtidigt som man undviker skador på den ytliga radialnerven, som ligger nära sidoväggen i den centrala tredje delen av artären. Parestesi och känslighetsstörningar observeras hos 25-50% av patienterna, av vilka de existerar en kort tid och endast kvarstår i 5-10% av patienterna. Efter systemisk heparinisering skärs artären och lagras i en heparinlösning med kalciumantagonister eller papaverin. Nyligen har endoskopiska metoden för artärintaget blivit möjligt.

Radialartärutmatning

Gastro-epiploisk artär

Den gastroepiploiska artären (arteria gastroepiploica) användes först som en ledning i kranskärlkirurgi 1984 av Pym som en tvångshunt i frånvaro av andra lämpliga ledningar. För närvarande användes artären som en sekundär ledning vid fullständig artärrevaskularisering och frekvensen av dess användning har minskat på grund av viss tid åt att ta och öppna en ytterligare (bukhålighet) med potentiella komplikationer. Fysiologiska studier av den gastroepiploiska artären visar emellertid biologiska egenskaper som motsvarar den inre thoraxartären.

Tidigare gastrisk operation, strålbehandling är kontraindicerad för användning av detta kärl.

Teknik för gastropiploicartärintaget

Isolering av artären utförs efter att ha sträckt den sternotomiska snittet ner och utför den övre mittlinjens laparotomi. Artären visualiseras och utsöndras från fettvävnad, med laterala grenar klocka sekventiellt. Distal urladdning fortsätter upp till 2/3 av den större krökningen i magen och proximalt mot tolvfingret i pylorområdet i magen.

Isolering av rätt gastroepiploisk artär

Efter avskärning av den bortre delen av artären ledes den genom membranet i perikardhålan, beroende på målkronärartären. Ingången till perikardiet bör ligga nära skakkärlkärlen och tillåta fri placering av flera centimeter också. gastroepiploica för att ge anastomos utan otillbörlig spänning. I vissa fall kan artären användas som en ledig ledning.

Stor saphenös ven

Mest subkutan Wien hittills förblir tillsammans med den inre bröstartären till krans innehållande ledningen större operation, eftersom det har många fördelar, bland annat tillgänglighet, tillgänglighet, lätthet att provtagning och mångsidighet vid användning. Det är inte lämpligt som en shunt för åderbråck och skleros. Venös shunt är sämre arteriell, eftersom det i processen med artärisering är kapabel till skleros och tidig utveckling av ateroskleros.

Teknik för intag av den stora saphenösa venen

V.saphenous intagsmetoderna varierar beroende på längden som krävs. Längden på varje shunt är mellan 10 och 20 cm. Staketet kan startas i överlåret, över knäet eller på fotleden. Identifiering av den stora saphenousvenen är den enklaste 1 cm utåt från den inre ankeln. Patienter med perifer vaskulär lesioner bör genomgå ett blodintag initierat i höften. I den nedre 1/3 av benet är n direkt intill den stora saphenösa venen. saphenous, som bör bevaras, eftersom dess skada kan leda till begränsad förlust av känslighet eller hyperestesi. En öppen teknik används när en hudinsats utförs över hela ytan av venen, separationen av en ven från enskilda hudinsnitt eller en fullständigt endoskopisk teknik. I alla fall är sidobolagen noggrant ligerade. Efter isolering kan den stora saphenösvenen kanyleras, kontrolleras för läckage genom hydraulisk bougienage och placeras i en lösning med papaverin.

Extraktion av den stora saphenösa venen

Bildandet av sekundär neointima i den stora saphenösa venen uppträder på grund av dedifferentiering av vaskulära glattmuskelceller, vilket leder till deras migrering, proliferation med den efterföljande utvecklingen av en signifikant förtjockning av ympväggen. Olyckligtvis har olika metoder för behandling av ådror inte givit resultat som skulle öka varaktigheten för den senare funktionen i arteriella positioner. Photooxidized inhiberande effekt på den proliferativa aktiviteten hos vaskulära glatta muskelceller och adventitiala fibroblaster in vitro studerades den preparerade venen Chanada et al i 1998, användningen av exogena fotosensibilisatorer (0,01% metylenblått) för att katalysera processen och experimentell utvärdering på venerna i kanin först demonstreras in vivo Ke-Xiang Liu et al. 1999.

Vi undersökte fotooxideringen av venösa transplantat hos hundar som inducerades av merocyanin-540 (Mz-540) och deras efterföljande implantering i djurens arteriebädd i 3 månader. Mc 540 är en fluorescerande sond, har amfifila egenskaper och har en negativt laddad grupp.

Kemisk formel för merocyanin

Merocyanin-540 tränger inte in i cellen och är inbäddad huvudsakligen i cellmembranets hydrofoba områden, i närvaro av serum är selektivt associerat med omogna dedifferentierade och transformerade celler. I fallet med en fotodynamisk effekt som är sensibiliserad med Mc-540 faller effekten på plasmamembranet, vilket bekräftas genom fotoinaktivering av membranbundna enzymer och fotooxidation av membranlipider. När cellerna upplystes i närvaro av ett färgämne ökade lipidperoxidationen kraftigt, antalet SH-grupper minskade och tvärbindning av proteiner observerades. Vi har fastställt de optimala exponeringsläget Mc koncentrationer sensibilisator 540 (5x10 -6 M) och strömfotosensitivitet (25 kJ / m 2) på venväggen, vid vilken skada skulle inträffa fotoinducerad aktivt prolifererande celler intakta endotellager i experimentet.

Histologisk undersökning av muren hos den stora saphenösa venen. Obehandlad ven (1); Wien efter fotooxideringsprocessen med merocyanin (2). A - intima; B - media; C - adventitia.

Studien avslöjade förmågan hos celler av de yttre och mittre snäckor vener bindande fotosensibilisator, vilket möjliggör användning aktiv kromofor fotoinducerad förändring i strukturen av venväggen skador genom att aktivt prolifererande glatta muskelceller och fibroblaster mediala yttre och mittre skal.

Våra data tyder på att metoden baserat på ombyggnad av strukturen hos den venösa shuntens vägg under ljusets verkan i närvaro av Mc-540 är lovande. Kanske kan detta fenomen leda till en ökning av varaktigheten av funktionen av venösa transplantat i arteriella positioner.

Alternativa icke-autogena kärlkanaler kan också användas för att kringgå koronararterierna. Dessa inkluderar den kryokonserverade humana stora saphenösa venen, autologa endotela vener, behandlade med glutaraldehyd bovin a. sakralis och olika syntetiska vaskulära proteser (polytetrafluoretylen). Dessa ledningar har inte hållbarhet, de trombos ofta och anses inte som acceptabla koronary shunts. Sökningen fortsätter för andra ledningar, såsom endoteliala syntetiska proteser.

Driftsteknik

Hos patienter som genomgår hjärtkardialrevaskularisering är det viktigt att utvärdera den stigande aortan vid sin kanylering, införandet av tvärgående och laterala klämmor, eftersom lokal förkalkning kan orsaka aorta-dissektion och nedsatt shuntfunktion. I dessa fall bör du använda en alternativ punkt kanyle (lårbens eller subclavia) och proximal anastomos kan utföras i samband med hjärtstillestånd eller har använt den interna bröstartären (suturlös, clampless teknik).

För cannuleringen av aortan läggs två pouch suturer 3 0 över varandra, adventitia av aortan skärs. Vid tidpunkten för kanyleringen bör blodtrycket strikt kontrolleras för att förhindra aorta dissektion. Efter införandet av kanylen krympas den senare av rensningssömmarna med svängstänger och ansluts till AIK-arteriet. Kanyleringen av det högra atriumet utförs av en dubbel lumenkanyl genom en 3 0 pektisk sutur. En kanyl för retrograd och antegrad kardioplegi sätts in genom 4/0 pektic suturen på höger atrium och in i stigande aorta efter att ha släppt sina staplar från fett. Före IR är det användbart att försöka bestämma längden på shuntsna.

Patienter med måttlig aortainsufficiens, som inte kräver korrigering, dränerar vänster ventrikel genom den högra överlägsen lungvenen. Detta utförs vanligtvis omedelbart efter IC: s start för att undvika luftemboli. IR utförs utan hypotermi. Efter aorta är klämd, utförs blodkardioplegi genom aorta rot (antegrade), sedan alla efterföljande injektioner i koronar sinus (retrograd). För patienter med kranskärlssjukdom är denna leveransväg för den kardioplegiska lösningen viktig eftersom koronarstenoser hindrar lösningen från att jämnt nå vissa delar av myokardiet.

arteriotomi

Plats för arteriotomi bestäms enligt angiografi och visuell epikardiell undersökning. Plats för arteriotomi bör väljas nära nog till platsen för stenoseringsplåten i avsaknad av markerad ateroskleros. Områden med bifurcation bör undvikas om möjligt. Arterier med en intramyokardiell plats kräver först dissektion av den överliggande vävnaden. Lokalisering av intramyokardiella kärl kan uppnås genom epikardiella furor som åtföljer venösa kärl eller ett svagt whitishband inom det rödbruna myokardiet. För att identifiera PWHM, är det ibland nödvändigt att använda en sparka insatt i artärlumen i toppområdet.

Artären öppnas med en skalp nr 11, undviker skador på den bakre väggen, sedan med en koronar sax, dissekeras väggen i proximala och distala riktningen i en 5 mm dyne.

Tekniken för att applicera den distala anastomosen

Förberedd (avfasad eller skårad) ledning levereras till anastomos appliceringsplats. Längden av ledningsledningen bör vara något större än längden på snittet av kransartären, vilket förhindrar att anestomosen av reningssträngen skärs filamentet. Den avsmalnande kanten av ledningen ger en mer exakt passform av anastomosen, men kan orsaka en minskning av anastomosen i hälområdet. Rörets kantade kant är något svårare att anpassa sig till kanterna av anastomosen, men saknar huvudskadorna hos den avfasade kanten. Olika metoder för anastomosblandning används, vilka skiljer sig åt i olika aspekter: en kontinuerlig söm mot en intermittent, som börjar med en "häl" eller "tå", baserad på fallskärmsteknik eller initialt fixerad.

Författarna föredrar en kontinuerlig 7/0-söm med användning av fallskärmsteknik, från början av ledningen. Anastomosen börjar med en punktering från adventitia av ledningen 2 mm från hälen och den efterföljande injektionen utförs från hjärtkärlens intimala 2 mm från den proximala delen av snittet. Därefter fortsätter filtsömmen i riktning mot ledarens häl tills 4-6 slingor appliceras, varefter ledarens häl med fallskärm sänks ned på kransartärens snitt. Därefter fortsätter filtens kontinuerliga sömnad mot ledningsspetsen till den distala delen av snittet i kransartären och är färdig på motsatta sidan av artären. Det är nödvändigt att uppmärksamma en noggrann jämförelse mellan rörets intima och kransartären. Under införandet av anastomosen måste en konstant spänning av tråden observeras och vid bindning är det nödvändigt att komma ihåg om möjlig stenos av anastomosen på grund av nettoeffekten.

Genomfört test för anastomos täthet och permeabilitet genom insprutning av saltlösning i ledningen eller frisättning av en ocklusiv klämma med den inre thoraxartären.

En minoritet av kirurger föredrar användningen av intermittenta suturer för att undvika effekten av en påse. Nitinolklämmor introducerades nyligen för att träna för att underlätta införandet av intermittenta sömmar, vilket undviker behovet att binda alla de många sömmarna.

Bildandet av den distala anastomosen

Sekventiell anastomos

Med sekventiell (hoppande) skakning kan du öka antalet distala anastomoser, vilket sparar antal och längder på ledningarna. Dessutom är den huvudsakliga fördelen med denna typ av shunt en effektiv ökning av utflödet och den volymetriska blodflödeshastigheten längs shunten, vilket minskar frekvensen av försämring av ledningsfunktionen. Sekventiell shunting utförs med både arteriella och venösa ledningar. Den interna thoraxartären används vanligtvis för sekventiell skakning av diagonala och främre interventrikulära artärer.

Potentiella ytterligare fördelar med sekventiell suturering av den inre thoraxartären innefattar arteriell ersättning av blodkärlen i det andra målet och ett väsentligt koronärt flöde av den inre thoraxartären. Användningen av den inre thoraxartären för flera sekventiella anastomoser av systemet runt den vänstra kransartären har också beskrivits. A.gastroepiploica användes för sekventiell arteriell bypassoperation på hjärtan. En av nackdelarna med sekventiell skakning är den möjliga ökade risken för att stänga av den större vaskulära poolen från cirkulationen om ledningen försämras, så att ett potentiellt stort område av myokardiet kan äventyras.

När man planerar att utföra sekventiella anastomoser bör den avlägsna anastomosen överlagras med den största diameterartären och den största utflödespotentialen. Om en omvänd situation skapas, har den mest distala anastomosen en hög risk för nedsatt funktion, eftersom huvudvolymflödet kommer att shuntas till närmaste kransartär. Sekventiella anastomoser utförs med användning av en "sida vid sida" -teknik med ett longitudinellt snitt av både kransartären och ledningen och ledningsledningen bör vara 1/3 större än snittet i kransartären. Dessa två sektioner är sammankopplade i längsgående, tvärgående eller snedställda riktningar, beroende på koronarkärlens specifika anatomi. Den vanligaste diamantformade (diamant) anastomosen. Bildandet av anastomosen börjar med den distala sektionen av ledningsledningen genom att införa en 7/0 nål på sidan av adventitia. Platsen för den första injektionen av hjärtkärlens intima väljs på ett sätt som förhindrar ökad böjning eller vridning av ledningen. Konsistent överlagrad 4-6 slingor kontinuerlig filtsöm, varefter ledningen med fallskärm faller ned till snittet i kransartären. Den efterföljande implementeringen av anastomosen är identisk med den som beskrivits tidigare vid utförande av den distala koronaranastomosen.

Sekventiell anastomosbildning

Tekniska anordningar för att pålägga distala anastomoser, baserade på användningen av stenting-teknik, har hittills inte använts i stor utsträckning, eftersom frekvensen av shuntdysfunktion har ökat som ett resultat av deras användning.

Koronär endarterektomi

Koronär endarterektomi är en relativt sällsynt använd procedur och används för närvarande endast från artärer med utbredd ateroskleros, som ger blodtillförsel till ett stort område av myokardiet, såsom PMLV eller PKA. Den större diameteren av kransartären, desto större är risken för att förfarandet lyckas. Den primära nackdelen med denna metod för att återställa blodflödet är tekniska svårigheter och en ökning av möjligheten till kranskärlstrombos i området för endarterektomi eller åter ocklusion av det intima flakkärlet.

För närvarande används slutna och öppna endarterektomi-tekniker. Den slutna tekniken används vanligtvis för den högra kransartären och består av en longitudinell arteriotomi, något längre än en standard snitt för bypassoperation. Plåten lyfts med tång och försiktiga rörelser exfolierar med ett verktyg, såsom en spatel, från adventitia av artären i proximal och distal riktning, så långt som möjligt och extraheras från lumen av artären. En shunt sys in i arteriotominsnittet.

Öppet endarterektomi utförs vanligtvis från LAD, eftersom det tillåter sidoförgreningarna som matar interventionsspalten att frigöras. För detta utförs en longitudinell snitt av artären till den maximala längden, vilket säkerställer den mest kompletta extraktionen av den atheromatösa förändrade intima, varefter en plåster införs från autowaxen till den resulterande defekten. Därefter sys den inre bröstkärlsartären i plåstret "från sida till sida".

Proximal anastomosöverläggsteknik

En minoritet av kirurger föredrar att utföra en proximal anastomos innan de utför en distal anastomos. Det finns flera fördelar med denna teknik:

Det finns många nackdelar med denna teknik: sidoklemning av aortan med förhöjt blodtryck ökar risken för skador på aortamuren och kan eventuellt orsaka dess separation. en förutbestämd längd av shunten kan inte vara tillräcklig om det under en revidering av kransartärerna framträder ett behov av att anastomos placeras distal till den ursprungligen valda platsen; Slutligen finns det ingen möjlighet att kontrollera anastomosens täthet och patentering genom att man matar lösningen manuellt.

Pålägg av proximala anastomoser kan utföras på ett stoppat hjärta med en fullständigt klämd aorta. Denna teknik används vanligtvis när CABG utförs i samband med ventilkirurgi, men ibland med uttalad förkalkning av den stigande aortan används den också med ren myokardiell revaskularisering. Fördelar jämfört med andra metoder innefattar förmågan att utföra proximala anastomoser på en tom aorta, vilket förhindrar ytterligare manipuleringar på den stigande aortan och risken för neurologiska komplikationer. Nackdelen är en längre tid att stoppa hjärtat och behovet av avluftning.

Proximalanastomoser utförs också med användning av lateral aorta-pressning. Denna teknik - det vanligaste sättet att skapa en kanal anastomoser till aorta, eftersom den tillåter utförandet av distala anastomoser på ett stoppat hjärta och proximala anastomoser - efter hjärtlungräddning på en delvis urvriden aorta utan att öka tiden för myokardischemi. Samtidigt är risken för aorta-dissektion låg, eftersom sidoklämman används för en kort tid och med full IR. Efter bestämning av området för applicering av proximala anastomoserna avlägsnas periaortisk fettvävnad vid denna plats. Skalpelets blad 11 och stansen 4,8 för venösa skenor och 4,0 för artärtransplantat bildar öppningar i aortans främre vägg. Den proximala delen av shunten skärs till önskad längd och klipps eller skärs i längdriktningen med 2-3 mm.

Innan en anastomos klack ledningssektion är placerad i förhållande till aorta så att efter anastomosen shunt till höger eller vänster kranskärl ligger fritt förbi höger förmak eller lungartären. Prolen tråden 6 0 vkolom från adventitia av shunten ca 2-3 mm från hälen följt av vcolom från aorta intima, överlappar den första suturens runda. Därefter fortsätter filtsömmen i ledningens ledning tills 4-6 slingor appliceras, varefter ledarens häl faller genom fallskärm på aortaskäret. Vidare fortsätter filtens kontinuerliga söm i riktning mot ledningens tå och slutar på motsatta sidan av aortan. Den andra nålen kan användas å andra sidan för att slutföra den andra halvan av anastomosen. Anastomosplatsen ska markeras med ett kirurgiskt klämma för att underlätta, om det behövs, framtida koronarangiografi. När alla proximala anastomoserna har slutförts, avlägsnas vaskulära klämmor från arteriella ledningar för deras retrograde fyllning med blod och sidoklemmen avlägsnas från aortan. Avluftning utförs endast från venösa skenor genom att punktera dem med en nålspets 7 0.

Bildning av den proximala anastomosen

Kompositledningar

För närvarande, för att lösa problemen med fullständig arteriell revaskularisering, med otillräcklig längd av ledningar, liksom för att undvika manipuleringar på den förkalkade uppåtgående aortan, används olika konfigurationer av Y- och T-transplantat. För detta ändamål ledningen i donator, ofta lämnas inre bröstartär, utförs längdsnitt (vanligtvis snittet i linje med pulmonell ventil), och det är fastsydd med hjälp av en överlagringstekniken distal koronar anastomos en. radialis, preanastomiserad med kransartären från systemet i den vänstra kransartären. Nackdelen är den tekniska komplexiteten och bristen på förtroende avseende den enda källan till tillströmning för två eller flera perifer koronära mål.

Alla arteriella Y-transplantationer planeras vanligen i förväg och skapas före starten av IC. Komposit Y-ympning kan också utföras i stället för den sekventiella ympning emellertid jämfört med sekventiell ympning kräver denna teknik ytterligare anastomos, men kan underlätta bildningen av den distala anastomosen, som på grund av de anatomiska särdrag inte perfekt kan utföras utan ytterligare böjning eller torsion shunt. Denna teknik kan också underlätta fullständig arteriell myokardiell revaskularisering endast av de inre thoraxartärerna. Andra typer av komposittransplantat, såsom en inverterad T-ledning består av en enda radiell artär anastomos med alla nödvändiga kransartärer och dess efterföljande anastomos till vänster inre torakal artären i en "ände till sida" används också för närvarande. Liksom vid sekventiell skakning är nackdelen med att skapa komposittransplantat bristen på förtroende för blodförsörjningens säkerhet till stora områden i myokardiet från en inre thoraxartär. I detta avseende är det nödvändigt att ägna särskild uppmärksamhet åt förebyggandet av förminskning av anastomoserna, otillräcklig längd eller spänning av ledningar och deras vridning.

Bildning av kompositledningar

Proximalanastomoser

För närvarande är dessa sömlösa enheter i olika stadier av klinisk utvärdering och kommersiell lämplighet. Dessa enheter används för att skapa den aortotomiska öppningen och för att bilda en proximal anastomos av autogener med den stigande aortan och eliminera behovet av att använda en lateral aortaklem. Enligt vissa rapporter kommer de snart också att kunna ansluta lediga ledarledningar.

Sömlös proximal kontakt

När alla anastomoser har slutförts, stoppas IC, avskrivning utförs och den uppskattade dosen av protamin administreras. Alla kirurgiska anastomoser kontrolleras noggrant för hemostas och arteriella ledningar längs hela deras längd. Dränering av perikardiet, mediastinum och öppnade pleuralhålrum utförs. Perikardium, många kirurger undviker sömnad tätt för att undvika kompression av shunts. Sternum är vanligen sydd med Z-stygn i rostfritt stål.

resultat

Postoperativ dödlighet

Postoperativ dödlighet efter primära CABG varierar från 1% till 5%. De flesta dödsfall är förknippade med akut hjärtsvikt med eller utan hjärtinfarkt. Riskfaktorerna faller i två kategorier. Den första kategorin består av preoperativa faktorer: ålder, samtidiga sjukdomar, graden av myokardiell ischemi och funktion och anatomi. En annan kategori av riskfaktorer svarar för ett år operation kvalifikationer kirurgen, medan IR och myokardischemi, fullständigheten revaskularisering, förnekade användningen av den interna bröstkorg artären till LAD, och behovet av farmakologiska och mekaniskt stöd av hjärtat.

Postoperativa komplikationer

Utvecklingen av perioperativt myokardinfarkt med en ökning av MB-fraktionen av kreatinkinas och / eller troponin I och utseendet av nya Q-vågor på EKG förekommer hos 2-5% av patienterna under primär CABG. Orsakerna till hjärtinfarkt inkluderar otillräckligt skydd och ofullständig myokardiell revaskularisering, tekniska problem med genomförandet av anastomoserna, embolien och hemodynamisk instabilitet.

Neurologiska komplikationer kan manifestera sig i ett brett spektrum av kliniska tecken. De omfattar en bred aspekt - från subtila neuropsykologiska förändringar, som kan upptäckas endast genom en specifik undersökning, till ett allvarligt neurologiskt underskott. Den senare är direkt relaterad till patientens ålder och utvecklas hos 0,5% av unga och 5% av patienterna över 70 år. Preoperativa riskfaktorer: högt blodtryck, tidigare neurologiska händelser och diabetes korrelerar väl med förekomsten av denna komplikation efter CABG.

Komplikationer från andra organ och system beror på organets preoperativa status. Till exempel har patienter med kroniskt njursvikt en signifikant högre risk för akut tubulär nekros med IR, vilket ofta kräver tillfällig eller permanent hemodialys.

Andra medicinska (långvarig konstgjord ventilation av lungorna, tid i intensivvården och vistelsens längd på sjukhus) och ekonomiska faktorer beaktas också vid bedömningen av resultaten av myokardiell revaskularisering.

Shunt-funktionens varaktighet

Kombinationen av den interna bröstkärlens unika biologi och det goda utflödet längs den främre ingreppsrörelsen i den vänstra kransartären ger en extremt långvarig normal funktion av denna shunt. Mer än 90% av patienterna har haft 10-årig ledningskompetens, och det har rapporterats om långvarig normal funktion 15, 20, 25 och 30 år efter operationen. Användningen av den inre thoraxartären som en ledning för skakning av andra kransartärer visade sin kompetens hos 90% av patienterna i 5 år och 80% i 10 år.

Den rätta interna bröstartären har samma indikatorer på funktionen i den sena postoperativa perioden. Användningen av den inre bröstkärlen som en fri ledning visar också utmärkta resultat med normal funktion i 5 år hos 90% av patienterna.

Den radiella artären som en fri ledning från aorta fungerar normalt i 85% av patienterna i 5 år. Om den används som en shunt i systemet i den vänstra kransartären med hög subkritisk stenos eller som ett Y-format komposittransplantat från vänster inre bröstkärlspärl, ökar sin normala funktion i den sena postoperativa perioden avsevärt.

En god funktion hos den gastroepiploiska artären under en 5-årig uppföljningsperiod noterades hos 85-90% av patienterna, men erfarenheten med användningen är begränsad och storskaliga data är inte tillgängliga.

Den större saphenösa venen har signifikant mindre potential för normal funktion, i motsats till arteriella ledningar. Tidigt (under det första året) uppträder dess dysfunktion i 20-25% och är huvudsakligen förknippad med problemen med anastomoser, kink, skador vid provtagning och aorta-patologi. Senare dysfunktion av venösa ledningar på grund av utvecklingen av koronär ateroskleros. Under 5 och 10-åriga observationsperioden fungerar 60% och 40% av venösa skenor normalt. Förbättrad funktion i den sena postoperativa perioden kan uppnås genom att förskriva antiplatelet (aspirin, klopidogrel) och aggressiv anti-aterosklerotisk behandling (statiner) samt utveckling av nya metoder för behandling av venösa ledningar.

Långsiktiga resultat

Långsiktiga resultat kan bedömas genom avsaknad av följande komplikationer: återkommande angina pectoris, myokardinfarkt, perkutan transluminal koronar agnioplasti (PTCA), reoperation och död. Var och en av dessa händelser, speciellt döden, kan stratifieras baserat på pre-intra- och postoperativa förhållanden. 60% av patienterna är fritt från stenokardi i 10 år, sen retur av angina pectoris beror på ocklusion av venösa skenor eller progression av naturlig koronarskleros. Samtidigt ökar riskfaktorer för hjärtinfarkt inte risken för dödsfall. Frånvaron av myokardinfarkt inom 5 år efter CABG - 95%, men upprepade hjärtinfarkt påverkar överlevnaden negativt. Frånvaron av plötslig död är 97% inom 10 år efter CABG. Minskad vänster ventrikulär funktion är den troligaste orsaken till plötslig död. Framgångsrik CABG påverkar inte förekomst av ventrikulära arytmier, eftersom de är en följd av bildandet av ärrvävnad.

Den mest synliga prognostiska markören för långsiktig överlevnad är den preoperativa utstötningsfraktionen. Andra lika viktiga faktorer är fullständigheten av revaskularisering och användningen av den inre thoraxartären.

Förbättring av livskvaliteten återspeglas i en ökning av fysisk prestanda, särskilt hos patienter med fullständig myokardiell revaskularisering; systolisk funktion förbättras i hjärt-, aky- och även dyskinetiska områden i myokardiet. Preoperativ låg EF (Jämförande resultat av behandling av IHD