Övergående ischemisk attack (TIA) i hjärnan: tecken och behandling

Övergående ischemisk attack anses vara det mest tillförlitliga tecknet på hotet om ischemisk stroke och refererar även till den viktigaste riskfaktorn för förekomsten av hjärtinfarkt, vilket diagnostiseras under de första 10 åren efter en akut vaskulär episod hos en tredjedel av patienterna. Endast en specialist kan göra en noggrann diagnos. Konservativ terapi och kirurgisk ingrepp används för att behandla TIA.

Transient Ischemic Attack Syndrome (TIA) är en form av akut cerebral ischemi, där fokala neurologiska symptom varar från flera minuter till 24 timmar. I diagnosgrunden för sjukdomen är tidsfaktorn viktigast, men inte alla transienta neurologiska symptom är relaterade till övergående attacker. Sår som liknar TIA kan orsakas av olika patologier: hjärtarytmi, epilepsi, intracerebrala och intratekala blödningar, hjärntumör, familiär paroxysmal ataxi, multipel skleros, Minierias sjukdom, etc.

TIA är en akut övergående överträdelse av cerebral cirkulation av ischemisk natur, ofta en föregångare till ischemisk stroke. Utbredd bland befolkningen. Också överförda övergående attacker ökar risken för stroke, hjärtinfarkt och död från neurologiska och kardiovaskulära sjukdomar.

En övergående ischemisk attack är en kort episod av hjärndysfunktion vid inställning av hjärnans, ryggmärgs eller näthinnans brännvikt, utan vidare utveckling av stroke.

Övergående attack är mest typisk för patienter med aterosklerotisk skada hos huvudkärlen i huvudet i carotidpoolen (bifurcation av den gemensamma carotiden, inre halspulsådern) och vertebrala artärer (i kombination med angiospasm och kompression som ett resultat av osteokondros).

Ischemiska störningar kan delas beroende på etiologin och patogenesen: aterotrombotisk, kardioembolisk, hemodynamisk, lacunar, dissektionisk.

Enligt svårighetsgrad:

• Ljus - inte längre än 10 minuter.
• Genomsnittlig - varar mer än 10 minuter, men inte mer än en dag i avsaknad av en klinik med organiska störningar efter återupptagandet av normal hjärnfunktion.
• Tung - upp till 24 timmar med bevarande av milda symtom på den organiska typen efter restaurering av funktioner.

Symtom på övergående attacker utvecklas ofta spontant och når maximal svårighetsgrad under de första minuterna, varar cirka 10-20 minuter, mindre ofta - flera timmar. Symtomatologin är olika och beror på platsen för cerebral ischemi i ett eller annat artärsystem, som kliniskt sammanfaller med neurovaskulära syndrom lämpliga för ischemisk stroke. Av de vanligaste kliniska manifestationerna av TIA bör vi notera svaga generella och specifika neurologiska störningar: yrsel och ataxi, övergående medvetslöshet, hemi- eller monoparesis, hemianestesi, kort siktförlust i ett öga, kortvariga talproblem, även om uttalade störningar också är möjliga (total avasi hemiplegi). Det finns kortvariga störningar i högre mentala funktioner i form av en störning av minne, praxis, gnos och beteende.

Den vanligaste TIA i vertebro-basilarbassängen och utgör cirka 70% av alla övergående attacker.

1. 1. Vertigo, tillsammans med vegetativa manifestationer, huvudvärk i ockipitalområdet, diplopi, nystagmus, illamående och kräkningar. Övergående ischemi bör inkludera systemisk vertigo i kombination med andra stam syndrom eller med eliminering av vestibulära störningar i en annan etiologi.
2. 2. Foto-, hemianopsi.
3. 3. Varianter av Wallenberg-Zakharchenko syndrom och andra alternerande syndromer.
4. 4. Drop-attacker och vertebral syncopal syndrom Unterharnshaydta.
5. 5. Fall av desorientering och kortvarig minnesförlust (globalt transient amnestiskt syndrom).

Syndrom och symtom på en carotid TIA:

1. 1. Hypestesi ensidig, en lem, fingrar eller tår.
2. 2. Övergående mono- och hemiparesis.
3. 3. Talproblem (partiell motafasi).
4. 4. Optiskt pyramidalt syndrom.

I de flesta fall är TIA orsakad av aterosklerotisk skada av huvudets stora kärl mot bakgrund av utvecklingen av embologa atheromatösa plack och stenoser i dem, lokaliserad huvudsakligen i carotiden och mindre i vertebrobasilar vaskulära bassänger. I detta avseende är det omedelbara uppförandet av en ultraljudsundersökning av blodkärl obligatorisk för patienter med övergående attacker. Duplex vaskulär scanning används för att diagnostisera plack och stenoser i huvudartärerna, transcranial Doppler sonography (TCD) med mikroembolisk detektion gör det möjligt att undersöka de intrakraniella kärlen och att detektera cirkulationen av embolier i dem.

Om en TIA misstänks, anses hjärnans magnetiska resonansbildning (MRT) den övervägande metoden för neuroimaging. Beräknad tomografi (CT) är mindre informativ för denna diagnos.

Förutom EKG-inspelning innehåller listan över brådskande diagnostiska åtgärder allmänna laboratoriemetoder för forskning. I händelse av otydlig bildning av TIA är det möjligt att använda speciella laboratorietester (bestämning av antikardiolipinantikroppar, blodkoagulationsfaktorer, lupus-antikoaguleringsnivå, homocysteininnehåll etc.) samt genetiska tester med misstänkta ärftliga syndrom.

Med utvecklingen av cerebrala och fokala neurologiska symptom är det först nödvändigt att ringa en ambulans. Innan brigaden kommer hemma är det nödvändigt att lägga patienten på en säng på sidan eller på baksidan med huvudänden förhöjda med 30 grader och se till att vila. Nödhjälpmedel är utnämning av 5-10 tabletter av glycin sublinguellt, Semax 4 droppar i varje halva näsan, intravenös infusion 25% lösning av magnesiumsulfat (10 ml), lösning av Mexidol eller Actovegin och eventuell trombolys.

Om symtom på övergående ischemisk attack inträffar, rekommenderas akut sjukhusvistelse till sjukhuset för att fastställa orsakerna till sjukdomen, tidig inlärning av behandling och förebyggande av ischemisk stroke och andra neurologiska och kardiovaskulära sjukdomar.

TIA är en form av akut cerebral ischemi, därför är principerna för behandling av sådana patienter detsamma som i stroke. Både i kliniska och experimentella studier visade sig att de farligaste efter utvecklingen av TIA är de första 48-72 timmarna. Emellertid kvarstår fenomenen oxidativ stress, metaboliska störningar, cellulära, rumsliga och molekylärgenetiska störningar i 2 veckor. För att förhindra eventuella följder bör TIA-behandling inte begränsas till de första 2-3 dagarna.

I TIA tillämpas standardprinciperna för grundläggande strokebehandling: neuroprotektion som skyddar vävnader från ischemisk skada när det gäller nedsatt blodtillförsel och i dess omgivande strukturer, återställande av adekvat blodflöde (hjärnperfusion), inklusive användning av angiosurgerytekniker, upprätthållande av homeostas och sekundär prevention stroke med effekter på riskfaktorer, saktar utvecklingen av degenerativ hjärnskada på grund av ischemi och behandling av samtidig och bakgrundsbetingelser. Principerna för sekundär strokeförebyggande efter lidande TIA inkluderar antitrombotisk (antiplatelet eller antikoagulant), antihypertensiv och lipidsänkande terapi. Egenskaperna för neuroprotektion har läkemedel som ger korrigering av metabolisk, membranstabiliserande och mediatorbalans och har en antioxidant effekt, vilket reducerar effekterna av oxidativ stress - Actovegin, Ceraxon, Mexidol.

Användningen av antitrombotisk och antihypertensiv terapi ger inte bara upprätthållandet av hjärnperfusion, men också sekundär förebyggande av neurologiska och vaskulära komplikationer. Patienter rekommenderas att hålla sig till konstant övervakning av blodtrycksantal. Glöm inte att hos patienter med bilateral halshinna-stenos är en uttalad minskning av blodtrycket kontraindicerat. Preference ges i antihypertensiva läkemedel mot angiotensin II-receptorantagonister (APA II) och angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE-hämmare).

Efter en övergående attack rekommenderades den långsiktiga antitrombotiska behandlingen. Med tanke på bevisbaserad medicin som behandling med antiplatelet, är det att föredra att använda följande läkemedel, såsom: Clopidogrel, acetylsalicylsyra. I den kardioemboliska formen av TIA är det lämpligt att administrera orala antikoagulantia (warfarin) under kontroll av INR vid en nivå av 2,0-3,0 eller orala antikoagulanter av en ny generation: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban. Statiner rekommenderas för patienter som har genomgått en icke-hjärt-iskolisk attack. I fallet med kardioembolisk recept på lipidsänkande läkemedel indikeras endast vid samtidiga sjukdomar (kronisk ischemisk hjärtsjukdom).

Läkemedel som vanligtvis används vid behandling av TIA:

Vad är en transient ischemisk attack, symtom och behandling

Övergående ischemisk attack, som kallas förkortad TIA, eller vid inspelning i medicinsk bok - TIA-diagnos, är ett speciellt fall av PNMK (transient överträdelse av hjärncirkulationen).

Övergående, eftersom den akuta cirkulationsstörningen som inträffat varar kort tid - upp till 24 timmar (i de flesta fall några minuter, men det borde inte förenkla situationen). Faren är att om överträdelsen inte stannar länge (utanför dagen) kan du diagnostisera en full slag med okända konsekvenser.

I vilket fall som helst förekommer inte ens en mycket kortvarig kränkning av blodcirkulationen (övergående attack) utan anledning. Och eftersom problemet finns, anses TIA vara en föregångare till en stroke, vilket innebär att man besöker en klinik med efterföljande åtgärder för att förhindra konsekvenser.

Ischemisk attack - vad är det

Ischemisk attack i hjärnan är en akut och kortvarig kränkning i blodflödet i hjärnvävnader. Dess utmärkande kännetecken är fenomenets reversibilitet under dagen.

Övergående ischemisk attack - vad är det

Övergående ischemisk attack - en kraftig minskning av blodtillförseln till hjärnan, kännetecknad av nedsatt funktion av det mänskliga nervsystemet. Termen "transient", som i medicin används för att beteckna snabbt patologiska processer (av en tillfällig karaktär) när den appliceras på en ischemisk attack, motsvarar exakt symptomen.

Även om symtomen tycks försvinna, är en attack som ofta inträffar en föregångare till en stroke som uppträder hos ungefär en tredjedel av personer som har lider av denna typ av akut kränkningar av cerebralt blodflöde.

För att undvika förekomsten av ischemisk stroke är det nödvändigt att göra en korrekt diagnos i rätt tid och börja den rätta behandlingen.

TIA-kod enligt ICD-10 - G45.9, i beskrivningen "Transitory cerebral ischemic attack, unspecified".

Orsaker till övergående ischemiska attacker

De flesta fall av TIA beror på närvaron av aterosklerotiska plack i hjärnartärerna hos patienter. Också en övergående ischemisk attack orsakas ofta av otillräckligt blodflöde i hjärnan, vilket orsakas av brist på syre i blodet, vilket kan bero på förekomsten av olika former av anemi hos patienten. Dessutom är detta tillstånd ofta resultatet av kolmonoxidförgiftning.

En annan faktor som bidrar till framväxten av TIA är det överskjutande blodets viskositet, vilket är huvudsymptomen för erytrocytos. Denna sjukdom är sannolikt orsakad av ischemisk attack hos patienter med patologiskt inskränkt hjärnans artärer.

Periodiskt förekommer TIA mot bakgrund av hypertonisk hjärnkris.

I ungefär en femtedel av fallen uppstår en transient ischemisk attack som en konsekvens av kardiogen tromboembolism. Denna sjukdom uppstår på grund av många kardiovaskulära sjukdomar: hjärtinfarkt, hjärtarytmi, infektionsinflammation i endokardiet, ärftliga hjärtfel, patologiska förändringar i myokardiet, reumatism och andra.

Mer sällsynta orsaker till övergående ischemisk attack inkluderar inflammatoriska angiopatier, ärftliga defekter i kärlsystemet, separation av arteriosumväggar, Moya-Moya syndrom, cirkulationsstörningar, sockersjuka, migrän. Ibland kan en TIA vara en konsekvens av att ta orala preventivmedel.

I sällsynta fall kan en övergående ischemisk attack i hjärnan utvecklas hos unga patienter med komplexa hjärt-kärlsjukdomar, som kännetecknas av att överskrida hematokrit och frekvent emboli.

Övergående ischemisk attack - symtom

Manifestationer av övergående ischemisk attack liknar dem med ischemisk stroke. Det finns specifika prekursorer av TIA, vars utseende kan signalera en överhängande attack. Dessa inkluderar:

• frekventa huvudvärk;
• plötslig yrsel
• störningar i synsorganets funktion - dregs i ögonen, "flugor";
• känslan av domningar i olika delar av kroppen.

Direkt övergående ischemisk attack manifesteras huvudsakligen huvudvärk, som blir starkare och har en viss plats. Dessutom börjar huvudet att snurra, sjuka och det är gagging. Personen börjar tänka hårt och navigera i situationen. Medvetenhet är oftast förvirrad.

Övergående ischemisk attack i carotidarteriepoolen

Symtom utvecklas inom några minuter. Attacken i detta område präglas av följande neurologiska störningar:

• dåligt tillstånd hos patienten;
• ensidig svårighet av lemmer rörelse;
• reducerad känslighet eller brist på den på ena sidan av kroppen;
• misslyckanden i talapparaten;
• oväntad störning av visionsorganets funktion, inklusive blindhet.

funktioner

De karaktäristiska egenskaperna hos sårets slag i karotidartärsystemet med ischemisk attack innefattar:

• svag pulsation;
• buller under auccultation av artären;
• patologiska förändringar av kärlsystemet i näthinnan.

Övergående ischemisk attack i ryggrads- och basiliska artärer

Detta är den vanligaste typen av TIA, som står för mer än 70% av alla fall. Den höga förekomsten av denna sjukdom orsakas av en låg blodflödeshastighet i de aktuella artärerna.

På detta område har en transient ischemisk attack följande symtom:

• Sinnesmärkning, som kan uppstå antingen på ena sidan av kroppen eller i oväntade områden;
• Absolut blindhet eller partiell synförlust
• Patientens huvud snurrar, som åtföljs av en splittring av föremål i ögonen, sköt ner genom tal och störningar i svälningsakten.
• Kräkningar kan plåga patienten;
• Medvetandet inträffar i sinnet, medan det återstår;
• Det förefaller för patienten att de omgivande föremålen roterar i en cirkel;
• Gait slås ned
• När du vrider på huvudet blir yrsel starkare.

Diagnos av transienta ischemiska attacker

Först och främst är det nödvändigt att undersöka huvudets och nackens arteriella system och de cerebrala strukturerna själva. Om en patients TIA utvecklas, utför läkarna diagnostiska undersökningar, särskilt:

• mäta blodtrycket
• lyssnar på halspulsådern
• ta ett blodprov, uppmärksamma leukocytformeln (förhållandet mellan olika typer av leukocyter);
• kontrollera blodkoncentrationen av kolesterol och TAG;
• undersöka koagulationssystemets funktion
• genom elektrokardiografi;
• genomföra en ultraljud av kärlsystemet i huvudet och nacken;
• elektroencefalografi;
• MR med fluoroskopisk undersökning av blodkärl;
• computertomografi.

Diagnosen "TIA" görs på grundval av insamling av anamnese (inklusive familj), klinisk bild av sjukdomen, undersökning av en neurolog och ytterligare undersökningar.

Om du hittar ovanstående symtom eller prekursorer av TIA, bör du schemalägga ett möte med en neurolog eller neurolog.

Om attacken var mycket kortlivad och inte verkade mycket, borde du inte bara besöka neurologen utan också rådgöra med en kardiolog, en ögonläkare och en vaskulär kirurg.

Det är också användbart att besöka en endokrinolog för att utesluta diabetes mellitus och en nutritionist som kan välja rätt diet.

Övergående ischemisk attack - Behandling

Huvudsyftet med behandlingen av transient ischemisk attack är:

• eliminering av ischemi,
• normalisering av blodcirkulationen i det drabbade området,
• återställande av normal metabolism i detta område.

Ofta behandlas denna sjukdom i en polyklinisk behandling. Men med tanke på att den ischemiska attacken ofta kan vara en föregångare till stroke, insisterar många läkare på att sjukhuspassa patienten.

För det första tenderar läkare med hjälp av vissa läkemedel att sätta blodbanan tillbaka till det normala. För att göra detta, använd läkemedel som innehåller acetylsalicylsyra, ticlopidin, klopidogrel eller dipyridamol.

Om en transient ischemisk attack orsakades av närvaron av en embolus i kärlen, används läkemedel som innehåller indirekta antikoagulanter, till exempel fenyndion, etylbiskumat, acenokoumarol.

För att förbättra hemorologin ordinerar läkare droppare med en lösning av glukos-, dextran- eller saltsuspensioner.

Om patienten också har diagnostiserats med högt blodtryck, återgår blodtrycket till normal med hjälp av antihypertensiva läkemedel.

Med ovannämnda terapi kombineras speciella läkemedel, vars åtgärder riktar sig direkt mot att förbättra blodcirkulationen i hjärnartärsystemet.

Eftersom en av de viktigaste symptomen på TIA är kräkningar, föreskrivs tietilperazin eller metoklopramid mot den. Mot migrän rekommenderar läkare dig att använda droger som innehåller diclofenak eller metamizolnatrium.

Om en patient har risk för svullnad i hjärnvävnaden, föreskrivs furosemid eller glycerin.

Sjukgymnastikförfaranden kombineras med läkemedelsbehandling. Dessa inkluderar:

• massage;
• cirkulär dusch;
• syre baroterapi;
• bad med tillsats av pärlor, tallnålar;
• diadynamisk terapi;
• sinusformade modulerade strömmar;
• elektrofores;
• electrosleep;
• mikrovågsbehandling.

effekter

Förekomsten av en övergående ischemisk attack utgör inte ett särskilt hot mot patientens hälsa, men det signalerar många farliga sjukdomar.

Efter två eller tre attacker av TIA utan ordentlig behandling utvecklas ischemisk stroke oftast, vilket är extremt farligt, inte bara för patientens hälsa utan också för hans liv.

Ungefär en av tio patienter efter en övergående ischemisk attack upplevde hjärnbark eller hjärtmusklerattack. Många människor, efter en uppskjuten TIA, i synnerhet på kort sikt (om det varat flera minuter), skjuter upp ett besök till specialister, vilket är extremt farligt för deras hälsa.

utsikterna

I den situation då patienten sökte medicinsk hjälp i tid, var sjukhus och undersökt, genomgick den nödvändiga behandlingen, försvinner symtomen på TIA, och personen kommer snart till en normal livsstil.

Risken för dessa komplikationer är människor som lider av sockersjuka, ateroskleros, hypertoni, missbruk av tobak och alkohol, och de med symptom på övergående ischemisk attack varade längre än en timme.

Farorna med övergående ischemisk attack och förebyggande åtgärder

Vissa patienter hänvisade till medicinska institutioner med misstänkt stroke, diagnostiserad med övergående ischemisk attack (TIA). Termen låter oförståelig för många och verkar mindre farlig än många välkända stroke, men det här är ett misstag. Tänk på effekten av transient-ischemiska attacker på hjärnan och hur detta tillstånd är farligt.

Allmän information om TIA

En övergående attack anses vara en kortvarig störning av blodtillförseln till vissa delar av hjärnvävnaden, vilket leder till hypoxi och celldöd.

Tänk på huvudskillnaden mellan övergående ischemisk attack och stroke:

• Mekanismen för utveckling. Med strokesår är blodet helt stoppat i hjärnvävnaden, och vid övergående ischemi kvarstår obetydligt blodflöde till hjärnplatsen.
• Varaktighet. Symtom i TIA efter några timmar (maximalt - en dag) minskar gradvis, och om det förekommer stroke, förblir tecken på försämring samma eller framsteg.
• Möjligheten till spontan förbättring av välbefinnande. Ischemisk attack slutar gradvis och sunda strukturer börjar utföra funktionen av döda hjärnceller, och detta är en av de största skillnaderna från stroke, där, utan medicinsk hjälp, nekroscentra ökar och patientens tillstånd gradvis vägs.

Det kan tyckas att en övergående ischemisk attack i hjärnan är mindre farlig än strokeskada på hjärnvävnaden, men det här är en missuppfattning. Trots processens reversibilitet orsakar frekvent syreförlängning av hjärnceller irreparabel skada.

Orsaker till kortvarig ischemi

Från beskrivningen av mekanismen är det uppenbart att övergående attacker av ischemiskt ursprung åstadkommer en partiell överlappning av kärlet och en tillfällig minskning av cerebralt blodflöde.

Provokativa faktorer för utvecklingen av sjukdomen är:

• aterosklerotiska plack;
• hypertoni;
• hjärtpatologi (ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer, CHF, kardiomyopati);
• systemiska sjukdomar som påverkar kärlväggen (vaskulit, granulomatös artrit, SLE);
• diabetes mellitus;
• cervikal osteokondros, åtföljd av förändringar i benprocesser4
• kronisk förgiftning (missbruk av alkohol och nikotin);
• fetma;
• ålder (50 år och äldre).

Hos barn är patologin ofta provocerad av de cerebrala kärlens medfödda egenskaper (underutveckling eller förekomst av patologiska böjningar).

Förekomsten av en av de ovannämnda orsakerna till en transient ischemisk attack är inte tillräcklig, eftersom sjukdomsutseendet kräver inverkan av 2 eller flera faktorer. Ju mer provocerande orsaker som en person har desto större är risken för en ischemisk attack.

Symtomatologi beror på lokalisering

Vid en övergående ischemisk attack kan symptomen variera något beroende på utvecklingsplatsen för tillfälligt utvecklad ischemi. I neurologi är sjukdomssymptomen delaktigt uppdelade i två grupper:

vanligt

Dessa inkluderar cerebrala symtom:

• migrän huvudvärk;
• samordningsstörning
• yrsel;
• orienteringsproblem
• illamående och obefintlig kräkningar.

Trots det faktum att liknande symtom uppträder vid andra sjukdomar, antyder ovanstående symtom att en cerebral ischemisk attack inträffat och en medicinsk undersökning krävs.

lokal

Neurologisk status bedöms vid en medicinsk anläggning av specialister. Av naturen av patientens avvikelser kan doktorn, även innan hon utför en fysisk undersökning, föreslå en approximativ lokalisering av det patologiska fokuset. Tilldela lokalisering av ischemi:

• Vertebrobasilar. Denna form av den patologiska processen noteras hos 70% av patienterna. Den transienta ischemiska attacken i vertebrobasilarbassängen utvecklas spontant och provoceras ofta genom en skarp vridning av huvudet mot sidan. När fokuset finns i VBB finns det allmänna kliniska tecken och de åtföljs av nedsatt syn (det blir suddigt), talförvirring, motor och sensoriska störningar.
• Hemisfärisk (karotidartärsyndrom). Patienten kommer att uppleva migränliknande smärta, yrsel, svårighet att samordna och svimma. Den provocerande faktorn kommer nästan alltid att vara förändringar i ryggkotorna i livmoderhalsområdet.
• SMA (spinal muskulär atrofi). Med nederlaget i hjärnans karotidpulver i människor finns en ensidig minskning av motoraktivitet och känslighet hos en eller båda extremiteterna, eventuellt nedsatt syn i ett öga. En särskiljande egenskap av denna form av patologi är att under ischemi i rätt carotid pool lider högra ögat och pares uppstår till vänster. Om mitten ligger i vänstra poolen, utvecklas SMA till höger.

I vissa fall, med en mild eller måttlig ischemisk attack i hjärnan, har symtomen inte en karakteristisk svårighetsgrad. Sedan, innan de identifierar lokalisering av patologi med hjälp av specialutrustning, säger de att en ospecificerad TIA inträffade.

Diagnostiska metoder

Patologins akuta fas diagnostiseras på grundval av patientens symtom (lokal status) och klinisk och laboratorieundersökning. Detta är nödvändigt för att utesluta sjukdomar som har liknande symtom:

• hjärntumörer;
• meningeal lesioner (infektioner eller giftiga lesioner av meninges);
• migrän.

För differentialdiagnos som används:

Dessa typer av hårdvaruundersökningar hjälper till att identifiera foki för ischemi och nekros hos områden av hjärnvävnad.

För att klargöra sjukdomsets etiologi förskrivs patienten också:

• perifer blodprovning
• biokemi;
• blodkoaguleringstestning;
• lipidprover (kolesterol och triglyceridhalt);
• urintest (ger ytterligare information om metaboliska processer).

Förutom laboratorietester utförs en person:

• Doplerografii. Bestäm hastigheten av blodflödet och typen av fyllning av blodkärl. Det gör det möjligt att identifiera delar av hjärnan med minskad blodtillförsel.
• EKG. Låter dig upptäcka hjärtsjukdomar.
• Angiografi. Införandet av ett kontrastmedel och en serie av röntgenstrålar gör det möjligt att bestämma arten av fördelningen av blodflödet i hjärnans kärl.
• Undersökning av fundus oculist. Denna kontroll är nödvändig även om det inte finns några tecken på nedsatt syn. Om carotidpoolen påverkas, påverkas blodtillförseln till lesionens fundus alltid.

När kränkningar påbörjades är tecken på övergående ischemisk attack lätt att identifiera om du omedelbart ringer till en ambulans eller tar en person till en medicinsk anläggning.

En särskiljande egenskap hos den övergående attacken är att de resulterande kränkningarna och passerar en dag efter attacken, känner patienten nästan inte obehag och kan leda en fulländad livsstil, men korttidskemi passerar inte utan spår.

Om sådana patienter söker medicinsk hjälp och rapporterar att de i går hade de tecken på nedsatt syn, känslighet eller fysisk aktivitet, utförs undersökningen med samma metod. Detta beror på det faktum att hjärnvävnaden är känslig för hypoxi, och även vid en kort syreförlängning uppträder celldöd. Fokus på nekros kan identifieras med hjälp av hårdvaruforskning.

Med en övergående ischemisk attack hjälper diagnosen inte bara att identifiera de drabbade nekrotiska foci, utan också för att förutse den möjliga sjukdomsförloppet.

Första hjälpen och behandling

Hemma är det omöjligt att ge patienten fullvärdig vård - vi behöver kvalificerade åtgärder av vårdpersonal.

Första hjälpen till patienten före ankomsten av läkare kommer att bestå av 2 poäng:

• Ring en ambulans eller en person till en sjukhus.
• Säkerställa maximal fred. Offer för en övergående attack är desorienterad och rädd, så du bör försöka lugna patienten ner och lägga honom, alltid med huvudet och axlarna förhöjda.

Självmedicin rekommenderas inte. Det är endast tillåtet med förhöjt tryck för att ge en tablett av ett snabbtverkande antihypertensivt läkemedel (Physiotens, Captopril).

När kan jag gå upp efter en övergående ischemisk attack, om offret inte kunde tas till doktorn under en attack? Det finns inga strikta restriktioner här, men läkare rekommenderar begränsande rörelseaktivitet dagen efter attacken (patienten ska ligga mer och inte göra plötsliga rörelser vid byte av hållning).

Vid en transient ischemisk attack är vårdstandarden följande:

• Återställande av fullt blodflöde i hjärnkärlen (Vinpocetin, Cavinton).
• Minska antalet skadade hjärnceller (Nootropil, Cerebralisin, Piracetam).
• Reduktion av förgiftning orsakad av brist på blodcirkulation (infusioner av reopoliglyukin).

Vidare tillhandahålls akutsjukvård med hänsyn till de ytterligare uppkomna symtomen:

• Tecken på trombos eller förtjockning av blodet. Applicera kardiomagnyl, aspirin eller trombon ACC.
• Utveckling av vaskulär spasm. Använd Nikotinsyra, Papaverine eller Nikoverin.

Vid förhöjda kolesterolnivåer föreskrivs statiner för att förhindra bildandet av aterosklerotiska plack.

Patienter i den akuta fasen ska vara på sjukhus på ett sjukhus där den nödvändiga behandlingen under en övergående ischemisk attack kommer att utföras.

Om en person vände sig till en medicinsk institution någon gång efter attacken, är behandlingen tillåten på poliklinisk basis.

De flesta patienter är intresserade av behandlingens varaktighet, men endast den behandlande läkaren kommer att kunna svara på denna fråga, men det är viktigt att avstämma till en lång behandlingstid och strikt följa de kliniska riktlinjerna.

Trots det faktum att specifik rehabilitering i detta tillstånd inte är nödvändig, bör man komma ihåg att under attacken dog ett litet antal neuroner och hjärnan blir utsatt för allvarliga komplikationer.

Förebyggande åtgärder

När övergående ischemisk attack är samma som för andra tillstånd i samband med vaskulära störningar:

• Eliminering av riskfaktorer. Normalisering av blodparametrar (kolesterol, koagulering).
• Öka fysisk aktivitet. Måttlig träning normaliserar blodcirkulationen i kroppen, förbättrar immuniteten och minskar risken för att utveckla TIA. Men när man spelar sport är det nödvändigt att observera moderering. Om en person redan har utvecklat övergående ischemi eller riskerar att utveckla patologi, bör du föredra att simma, yoga, gå eller terapeutiska övningar.
• Diet. Med hög blodkoagulering, hyperkolesterolemi eller diabetes mellitus väljer nutritionists ett särskilt näringsprogram. Allmänna rekommendationer för att förbereda menyn inkluderar: att begränsa "skadliga godbitar" (rökt kött, fet mat, pickles, konserverade och färdiga livsmedel), samt att lägga till grönsaker, frukter och spannmål till kosten.
• Tidig behandling av exacerbationer av kroniska patologier. Ovanstående var en lista över sjukdomar som framkallar ischemiska attacker. Om du inte startar dem och omedelbart behandlar de komplikationer som uppstått, men sannolikheten för förekomst av patologi reduceras kraftigt.

Att veta vad en TIA är, försumma inte förebyggande råd. Okomplicerade medicinska rekommendationer hjälper till att undvika allvarliga konsekvenser.

Prognos för ischemiska attacker

Efter en enda transient ischemisk attack är effekterna inte märkbara och kliniken försvinner efter en dag, men den ytterligare prognosen är inte alltid gynnsam - tendensen att utveckla TIA ökar, och med inverkan av ytterligare negativa faktorer kan följande komplikationer uppstå:

• Övergående ischemisk stroke. Nedsatt blodflöde återställs inte efter en timme och irreversibel död hos cellulära strukturer uppstår.
• Hemorragisk stroke. När väggen är svag kan det delvis blockerade kärlet inte motstå det ökade blodtrycket under blodflödet och dess brott uppstår. Det läckta blodet infiltrerar hjärnstrukturerna, vilket gör det svårt för cellerna att arbeta.
• Suddig syn Om lesionen är lokaliserad i vertebrobasilarsystemet kan de visuella fälten vara störda eller kraftigt reducerade. När sjukdomen är belägen i bassängen till höger artär, kommer MCA att vara vänstersidig, men det är hög sannolikhet att den visuella funktionen kommer att lida av höger och vice versa (visionen i ett öga kommer att förbli).

Prognosen förvärras av patientens dåliga vanor, förekomsten av comorbiditeter och riskfaktorer, liksom ålderdom.

Vem ska kontakta

Vid detektering av de första tecknen på en övergående ischemisk attack ska en ambulans kallas. Ankommande medicinska team kommer att ge patienten det nödvändiga hjälpmedlet och leverera personen till rätt specialist.

Om transporten utförs oberoende, måste patienten visa sig för neurologen.

Efter att ha studerat nödvändig information om TIA-diagnosen - vad det är och varför det är farligt, blir det klart att detta tillstånd inte kan ignoreras. Trots det faktum att de resulterande överträdelserna är reversibla och inte påverkar en persons livsstil, orsakar de dödsfall av en del av hjärnstrukturerna och, under svåra omständigheter, blir orsaken till funktionshinder.

Läkare. Den första kategorin. Erfarenhet - 10 år.

Funktioner och faror med övergående ischemisk attack (TIA)

Artikel publiceringsdatum: 08/05/2018

Datum för artikeluppdatering: 09/16/2018

Författaren till artikeln: Dmitrieva Julia - en praktiserande kardiolog

Övergående ischemisk attack, eller TIA - i folket kallas ofta en mikrostroke för en mycket liknande stroke, men mindre uttalad, symtom och konsekvenser.

En stroke, även med ett mikroprefix, är dock inte detta tillstånd. Detta är ett brott mot hjärnans blodcirkulation, som påverkar centrala nervsystemet.

Villkoren är farlig, eftersom dess symptom försvinna inom en dag efter att en attack inträffat, så det kan ofta tolkas som frivolös.

Men om en patient diagnostiserades med TIA, måste man komma ihåg att denna patologi ofta har återfall och att den är en föregångare till ischemisk stroke.

orsaker till

Övergående ischemiska attacker i hjärnan i de flesta fall är människor äldre. Oftast är manifestationen av denna patologi orsakad av problem med tryck och bildandet av blodproppar och plack på blodkärlens väggar.

Dessutom kan orsakerna vara:

• ateroskleros - bildandet av kolesterolplakor på hjärnans kärlväggar;
• myokardinfarkt och andra manifestationer av hjärtets ischemi;
• hjärtrytmstörningar;
• sträckning av hjärthålen (dilaterad kardiomyopati);
• vaskulit;
• diabetes mellitus;
• hypertoni;
• hjärtfel
• hypoplasi eller aplasi (underutveckling) av cerebrala kärl;
• osteochondros av den cervicala ryggraden;
• Buerger syndrom - inflammation i artärerna och venerna.

Det finns flera riskfaktorer som kan leda till TIA hos människor:

• dåliga vanor (som alkohol, rökning, droger, brist på diet och brist på fysisk aktivitet);
• mentala störningar (depression);
• hjärtavvikelser (till exempel vid hjärtinfarkt).

Barn och ungdomar påverkas nästan inte av denna sjukdom, men det kan fortfarande uppstå vid allvarlig hjärtsjukdom. Men oftast förekommer patologin hos människor över femtio år.

Karaktäristiska symptom

Sjukdomen kännetecknas av en plötslig inbrott och snabb utveckling. Det är på grund av de försvinnande symtomen och den synliga förbättringen av tillståndet att patienterna inte söker medicinsk hjälp och TIA utvecklas till en fullfjärdig ischemisk stroke.

I sin tur leder akuta sjukdomar i hjärncirkulationen (ONMK) till funktionshinder och i allvarliga fall till döden.

Den kliniska bilden av patologin är en neurologisk förändring som kan variera beroende på de drabbade kärlen och svårighetsgraden av lesionen:

• synfel
• hörselskada
• yrsel;
• huvudvärk;
• illamående.

• talstörningar;
• problem med orientering och minne;
• förlust av känslor och domningar i benen;
• förlamning av en eller två lemmar.

• samordningsstörning
• elev tremor.

Totalt finns det tre grader av svårighetsgrad av patologin:

• lätt - attacken varar upp till 15 minuter;
• medelangrepp varar från 15 minuter till en timme;
• svår - varaktighet från en timme till en dag.

Om attacken är längre än 24 timmar diagnostiseras akut cerebrovaskulär olycka och full slag.

Differentiell diagnostik

Diagnostiserande patologi är svårt av flera anledningar:

1. Först försvinnandet av symtom. En attack av TIA varar högst en dag och kan sluta på mindre än 10 minuter.

1. För det andra liknar anfallets manifestationer likheterna med andra sjukdomar, såsom epilepsi, migrän, multipel skleros, stroke, hypertensiv cerebral kris, hypertonisk kris etc.

För att klargöra diagnosen tillgriper läkare differentialdiagnosen.

Dess princip är att sammanställa en lista över sjukdomar som har liknande symtom och söka efter specifika manifestationer av någon patologi hos en patient.

Om du misstänker att TIA används:

• historia (ta hänsyn till sjukdomar som uppenbarades i släktingar);
• undersökning i otolaryngologi och kardiologi (symtom kan likna sjukdomar i hörsel- eller hjärtorganen);
• blodprov (allmän, biokemisk);
• blodkoagulationsanalys (patogenes av TIA karakteriseras av en ökning av blodviskositeten);
• instrumental diagnostiska metoder (EKG, ekokardiografi, datortomografi, duplexscanning, MRT).

MR (om den här metoden inte är tillgänglig, då - beräknad tomografi) är det mest exakta sättet att differentiera denna sjukdom. När TIA inte ska detekteras fokala förändringar, om de visas i bilderna, har patologin redan gått in i steget av stroke.

Hur utförs behandlingen?

Denna sjukdom är en följd av förekomsten av andra patologier i patienten, som senare kan framkalla ischemisk stroke. Därför består behandlingen av att förebygga eventuella komplikationer efter lindring av en attack.

Om det finns tecken på TIA, bör akutvård kallas för att patienten ska bli sjukhus. Behandlingen utförs på sjukhuset.

Villkor för arbetsoförmåga varierar beroende på svårighetsgrad:

Övergående ischemisk attack: orsaker, behandling och förebyggande

En transient ischemisk attack (TIA) är ett övergående avsnitt av dysfunktion i centrala nervsystemet som orsakas av försämrad blodtillförsel (ischemi) hos vissa begränsade områden i hjärnan, ryggmärgen eller näthinnan utan tecken på akut hjärtinfarkt. Enligt epidemiologer förekommer denna sjukdom hos 50 av 100 000 européer. De flesta av dem lider av äldre och senil ålder, och män som är 65-69 år domineras av män och kvinnor i åldrarna 75-79 år. Frekvensen av TIA hos yngre personer i åldern 45-64 år är 0,4% av den totala befolkningen.

På många sätt spelar det kompetenta förebyggandet av detta tillstånd en viktig roll, eftersom det är lättare att förhindra utvecklingen av en övergående ischemisk attack genom att identifiera orsakerna och symtomen på sjukdomen i tid än att ägna en lång tid och styrka till dess behandling.

TIA och risken för ischemisk stroke

TIA ökar risken för ischemisk stroke. Så, under de första 48 timmarna efter starten av TIA-symtom, utvecklas stroke hos 10% av patienterna, under de kommande tre månaderna - i 10% mer, i 12 månader - hos 20% av patienterna och under de närmaste 5 åren - ytterligare 10-12 % av dem hamnar i den neurologiska avdelningen med en diagnos av ischemisk stroke. Baserat på dessa data kan man dra slutsatsen att en övergående ischemisk attack är en nödsituation som kräver akut vård. Ju tidigare denna hjälp ges, ju större är chansen att patienten kommer att återhämta sig och en tillfredsställande livskvalitet.

Orsaker och mekanismer för övergående ischemisk attack

TIA är inte en självständig sjukdom. Patologiska förändringar av blodkärl och blodkoagulationssystem, hjärtsvikt och andra organ och system bidrar till att det uppträder. I regel utvecklas transient ischemisk attack på bakgrund av följande sjukdomar:

• ateroskleros av cerebrala kärl;
• hypertoni;
• ischemisk hjärtsjukdom (i synnerhet hjärtinfarkt);
• förmaksflimmer
• dilaterad kardiomyopati;
• konstgjorda hjärtklaffar;
• diabetes mellitus;
• systemiska vaskulära sjukdomar (artärsjukdom i kollagenoser, granulomatös arterit och annan vaskulit);
• antifosfolipid syndrom;
• koagulering av aortan;
• patologisk tortuositet hos cerebrala kärl;
• hypoplasi eller aplasi (underutveckling) av cerebrala kärl;
• osteokondros hos den cervikala ryggraden.

Också riskfaktorer inkluderar en stillasittande livsstil och dåliga vanor: rökning, alkoholmissbruk.

Risken att utveckla TIA är högre, ju fler riskfaktorer finns samtidigt i en viss person.

Mekanismen för utveckling av TIA är en reversibel minskning av blodtillförseln i en viss zon i centrala nervsystemet eller näthinnan. Det innebär att en trombos eller embolus bildas i en viss del av kärlet, vilket förhindrar blodflödet till mer distala delar av hjärnan. De upplever en akut brist på syre, vilket uppenbaras i strid med deras funktion. Det bör noteras att med TIA stör blodtillförseln till det drabbade området, men i stor utsträckning men inte helt - det vill säga en viss mängd blod når sin "destination". Om blodflödet slutar helt, utvecklas ett cerebralt infarkt eller ischemisk stroke.

I patogenesen av utvecklingen av transientiserande ischemisk attack spelar en roll inte bara blodproppen, blockerar kärlet. Risken för blockering ökar med vaskulär spasma och ökad blodviskositet. Dessutom är risken för att utveckla TIA högre under förhållanden som minskar hjärtutgången: när hjärtat inte fungerar med full kapacitet och blodet som skjuts ut av det, inte når de mest avlägsna delarna av hjärnan.
TIA skiljer sig från hjärtinfarkt genom processers reversibilitet: efter en viss tidsperiod 1-3-5 timmar om dagen återställs blodflödet i ischemisk område och sjukdomssymptomerna regresseras.

TIA klassificering

Övergående ischemiska attacker klassificeras enligt det område där trombusen är lokaliserad. Enligt den internationella klassificeringen av sjukdomar kan X TIA-revisionen vara ett av följande alternativ:

• syndrom vertebrobasilarsystem;
• hemisfäriskt syndrom eller karotidartärsyndrom;
• bilaterala multipla symptom på cerebrala (cerebrala) artärer;
• övergående blindhet;
• övergående global amnesi
• ospecificerad tia.

Kliniska manifestationer av övergående ischemiska attacker

Sjukdomen kännetecknas av det plötsliga utseendet och snabb återföring av neurologiska symptom.

Symptom TIA varierar mycket och beror på trombus lokalisering (se klassificering ovan).

I syndromet hos vertebrobasilarartade patienter klagar över:

• svår yrsel
• intensiv tinnitus
• illamående, kräkningar, hicka
• ökad svettning;
• brist på samordning av rörelser
• allvarliga huvudvärk övervägande i det ockipitala området
• störningar i synenet - ljusflampar (fotopsi), förlust av synfältets områden, suddig syn, dubbel vision;
• blodtrycksfluktuationer;
• övergående amnesi (minnesförlust);
• sällan, tal och svälja.

Patienterna är bleka, huden med hög luftfuktighet. Vid undersökning uppmärksammas spontan horisontell nystagmus (oavsiktliga oscillatoriska ögonbågar i horisontell riktning) och försämrad koordinering av rörelser: Svaghet i Romberg hållning, negativt fingernosprov (patienten med ögonen stängda kan inte röra fingertoppens spets till nosspetsen - missar ).

I hemisfäriskt syndrom eller karotidartarsyndrom är patientens klagomål som följer:

• en plötslig kraftig nedgång eller fullständig brist på syn på ett öga (på sidan av lesionen) som varar i flera minuter;
• svår svaghet, domningar, nedsatt känslighet av extremiteterna på sidan motsatt det drabbade synskonceptet;
• försvagning av frivilliga rörelser i musklerna i den nedre delen av ansiktet, svaghet och domningar i handen på motsatta sidan;
• kortvarig outtryckt talproblem
• kortvariga kramper i extremiteterna motsatt sidan av lesionen.

Med lokaliseringen av den patologiska processen inom cerebrala artärer manifesterar sig sjukdomen sig enligt följande:

• övergående talstörningar;
• sensorisk och motorisk försämring på sidan motsatt lesionen
• kramper
• förlust av syn på sidan av det drabbade kärlet i kombination med nedsatt rörelse i benen på motsatt sida.

Med patologin i livmoderhalsen och den resulterande komprimeringen (kompression) hos ryggmärgartärerna kan det förekomma attacker av plötslig svår muskelsvaghet. Patienten faller ner utan anledning, han är immobiliserad, men hans medvetenhet är inte störd, konvulsioner och ofrivillig urinering noteras inte heller. Efter några minuter återgår patientens tillstånd till normalt, och muskeltonen återställs.

Diagnos av transienta ischemiska attacker

Med befintliga symptom som liknar TIA, ska patienten på sjukhus så snart som möjligt till den neurologiska avdelningen. Där kommer han, i en nödsituation, att genomgå en spiralberäknad eller magnetisk resonansbildning för att bestämma arten av förändringar i hjärnan som orsakade neurologiska symptom och att utföra en differentiell diagnos av TIA med andra tillstånd.

Dessutom rekommenderas patienten att utföra en eller flera av följande undersökningsmetoder:

• ultraljudsundersökning av nacke och huvudkärl;
• magnetisk resonansangiografi;
• CT-angiografi;
• rheoencephalography.

Med dessa metoder kan du bestämma den exakta lokaliseringen av överträdelsen av fartygets patency.
Elektroencefalografi (EEG), elektrokardiografi (EKG) i 12 ledningar och ekkokardiografi (EchoCG) bör också utföras, om det anges, daglig (Holter) EKG-övervakning.
Från laboratorieforskningsmetoderna till patienten med TIA bör följande genomföras:

• kliniskt blodprov;
• Studien av koagulationssystemet, eller koagulogrammet;
• specialiserade biokemiska studier (antitrombin III, protein C och S, fibrinogen, D-dimer, lupus-antikoagulant, faktorer V, VII, Willebrand, antikardiolipinantikroppar, etc.) indikeras enligt indikationer.

Dessutom visas samråd med närstående specialister till patienten: terapeut, kardiolog, ögonläkare (oculist).

Differentiell diagnos av transienta ischemiska attacker

De viktigaste sjukdomarna och tillstånden från vilka TIA ska differentieras är:

• migrän aura;
• epileptiska anfall
• sjukdomar i inre örat (akut labyrintit, godartad återkommande yrsel)
• metaboliska störningar (hypo- och hyperglykemi, hyponatremi, hyperkalcemi);
• svimning;
• panikattacker
• multipel skleros;
• myastheniska kriser;
• Hortons gigantiska cellväggartär.

Principer för behandling av transienta ischemiska attacker

TIA-behandling bör startas så snart som möjligt efter de första symptomen. Patienten visas akut sjukhusvistelse i neurologisk vaskulär avdelning och intensivvård. Han kan tilldelas till:

• infusionsterapi - reopoliglyukin, pentoxifyllin intravenöst;
• antiagreganti - acetylsalicylsyra med en dos på 325 mg per dag - de första 2 dagarna, därefter 100 mg per dag ensamma eller i kombination med dipyridamol eller klopidogrel;
• antikoagulantia - Clexan, Fraxiparin under kontroll av blod INR;
• neuroprotektorer - ceraxon (citicolin), aktovegin, magnesiumsulfat - intravenöst;
• Nootropics - Piracetam, Cerebrolysin - intravenöst;
• antioxidanter - phytoflavin, mexidol - intravenöst;
• lipidsänkande läkemedel - statiner - atorvastatin (atoris), simvastatin (vabadin, vazilip);
• antihypertensiva medel - lisinopril (lopril) och dess kombination med hydroklortiazid (lopril-H), amlodipin (azomex);
• insulinbehandling vid hyperglykemi.

Blodtrycket kan inte minskas dramatiskt - det är nödvändigt att behålla det på en något förhöjd nivå - inom 160-180 / 90-100 mm Hg.

Om det finns indikationer efter en fullständig undersökning och samråd med en vaskulär kirurg, genomgår patienten kirurgisk ingrepp på kärlen: karotid endarterektomi, karotid-angioplasti med eller utan stenting.

Förebyggande av övergående ischemiska attacker

Åtgärderna för primära och sekundära förebyggande åtgärder är i detta fall liknande varandra. Detta är:

• adekvat behandling av arteriell hypertension: upprätthålla trycknivån inom 120/80 mm Hg genom att ta antihypertensiva läkemedel i kombination med livsstilsmodifiering;
• upprätthålla kolesterolhalten i blodet inom det normala området - genom att rationalisera näring, en aktiv livsstil och ta lipidsänkande läkemedel (statiner);
• vägran av dåliga vanor (skarp begränsning och bättre, fullständigt upphörande av rökning, måttlig konsumtion av alkoholhaltiga drycker: torrt rött vin i en dos med en dos av 12-24 gram ren alkohol per dag)
• tar droger som förhindrar blodproppar - aspirin i en dos av 75-100 mg per dag;
• behandling av patologiska tillstånd - riskfaktorer för TIA.

Prognos för TIA

Med patientens snabba reaktion på de symptom som uppstått, hans akutinventering och adekvat akutbehandling, symtomen på TIA genomgår en omvänd utveckling, återvänder patienten till sin vanliga rytm av livet. I vissa fall omvandlas TIA till hjärninfarkt eller ischemisk stroke, vilket försämrar prognosen signifikant, leder till funktionshinder och till och med död hos patienter. Bidra till omvandlingen av TIA i stroke, den äldre patientens ålder, närvaron av dåliga vanor och allvarlig somatisk patologi - riskfaktorer som högt blodtryck, diabetes, uttalad ateroskleros i hjärnkärlen, samt varaktigheten av neurologiska symptom på TIA mer än 60 minuter.

Vilken läkare att kontakta

När ovanstående symptom uppträder måste du ringa en ambulans, som kort beskriver patientens klagomål. Med något uttalad och snabbt förbi symtom kan du kontakta en neurolog, men detta ska ske så snart som möjligt. På sjukhuset undersöks patienten dessutom av en kardiolog, en ögonläkare, och en vaskulär kirurg konsulteras. Efter det överförda avsnittet kommer det att vara användbart att besöka en endokrinolog för att utesluta diabetes mellitus, liksom en nutritionist för att ordinera rätt näring.