Indikationer för stresstestning
Huvudindikationerna för stresstestning kan vara:
• diagnos av kroniska former av kranskärlssjukdom
• Bedömning av IHD-patienternas funktionella status, patienter med extrakardiell patologi och friska människor, inklusive idrottare.
• utvärdering av effektiviteten av anti-iskemisk behandling och revaskulariseringsinsatser hos patienter med kranskärlssjukdom.
• Risklagstiftning hos patienter med olika former av CHD.
Beroende på målen för studien utmärks dessa typer av stresstest:
• Submaximal eller maximalt diagnostiskt test;
• Submaximal eller maximal test för bestämning av träningstolerans
• Submaximal test för risklagstiftning.
• Submaximal eller maximal test kombinerad med visualisering av hjärtat.
Innan stresstest utförs är det nödvändigt att genomföra följande förberedande åtgärder:
• Patienten ska inte äta eller röka i 2-3 timmar före undersökningen. Vid behov drick du flytande eller lätt frukost. Kläder och skor på patienten bör vara lämpliga för att utföra lasttester. Utför inte tung fysisk ansträngning i minst 12 timmar före stressprovet. Om patienten inte vet hur man pedaler, måste du utföra träning innan du utför ett stresstest.
| Om stresstestet utförs för diagnostiska ändamål, överväga behovet av att avbryta medicinen, eftersom vissa läkemedel (särskilt p-adrenoreceptor-blockerare) påverkar hemodynamiska parametrar under övningstestet och begränsar tolkningen av testet. Man bör komma ihåg om möjligheten till fenomenet avskaffande av p-adrenoreceptor-blockerare, särskilt efter det nyligen lidande akuta kranskärlsyndromet. Därför kan en studie för att bedöma risknivån utföras på bakgrund av terapin. I detta fall är det nödvändigt att klargöra vilka droger patienten tar för att identifiera och utvärdera EKG-förändringar på grund av möjliga elektrolytavvikelser och hemodynamiska effekter av farmakologiska medel.
| I korthet ta reda på sjukdommens anamnestiska egenskaper och genomföra en fysisk undersökning för att utesluta kontraindikationer till stressprovet (tabell 2.1) samt identifiera viktiga kliniska tecken, såsom hjärtstörning, rytmande rytm, visslande i lungorna, fuktiga räkor. I närvaro av progressiv angina eller dekompenserad HF bör prestandan av stressprovet skjutas upp tills staten stabiliseras. Med tanke på risken för hemodynamiska störningar hos patienter med strukturell hjärtsjukdom, är det nödvändigt med noggrann övervakning av hans tillstånd under stressprovet och i vissa fall tidigt uppsägning. Särskild uppmärksamhet bör ägnas patienter med högt blodtryck och aortastenos.
| Om indikationerna för att utföra stressprovet inte är helt tydliga, är det nödvändigt att intervjua patienten och klargöra behovet av en undersökning med din läkare.
| Det är nödvändigt att registrera ett standard EKG i 12 ledningar i ett horisontellt läge och sitta på en cykel ergometer för att upptäcka positionella förändringar i EKG, särskilt depression av BT-segmentet. I det vertikala läget växlar hjärtans elektriska axel till höger med en ökning i spänningen hos P-våg och QRS-komplexet i de nedre ledningarna. Detta kan leda till minskning eller försvinnande av tänder 2 hos patienter med tidigare överförd 2-MIG lägre lokalisering.
| Innan du utför ett diagnostiskt belastningstest är det nödvändigt att testa med hyperventilering (tvingad andning i 30-40 s) för att utesluta falskt positiva EKG-förändringar (STI-segmentdämpning / eller T-våginversion) vid belastningens topp.
| Det är nödvändigt att mäta blodtrycksnivån i stående och sittande läge (med HEM) för att detektera onormal vaskulär ton.
| Du måste instruera patienten om hur provet utförs och förklara risken och möjliga komplikationer i studien.
Absoluta och relativa kontraindikationer för stresstestning
* Lasttestning är möjlig om nyttan av testet (det vill säga vikten av den information som erhållits för att hantera patienten) är högre än den potentiella risken.
Absoluta och relativa kontraindikationer till stresstestet bestäms beroende på den särskilda kliniska situationen. I de fall där det finns relativa kontraindikationer måste ett submaxalt stresstest väljas, eftersom det är säkrare och ger värdefull diagnostisk information. Vid ett stressstest måste läkaren förstå graden av risk och fördel med att utföra studien. En bra kontakt mellan patienten och läkaren angående betydelsen av stressproceduren är absolut nödvändigt.
En extremt viktig aspekt av att förbereda stresstestet är beredningen av huden vid elektrodens appliceringspunkter. Rakning, avlägsnande av ytskiktet med en svamp och behandling av det med 70 ° alkohollösning minskar hudens resistans mot nivån på
Stresstester i pediatrisk kardiologi
Fysisk aktivitet har en komplex och varierande effekt på kroppen. Den fysiska ansträngningens roll för att provocera de farligaste, livshotande arytmierna och plötslig död är känd. Varje år, både i Ryssland och runt om i världen finns det fall av plötslig död hos barn under sport eller fysisk ansträngning. Allt detta gör det extremt viktigt att studera effekten av fysisk aktivitet på hjärt-kärlsystemet, i synnerhet på hjärtrytmdynamikens dynamik, vilket bidrar till att skapa en noggrann diagnos och prognos.
I klinisk praxis är huvudmetoden för att studera effekten av fysisk aktivitet på rytmen EKG-prov med doserad fysisk aktivitet.
Effekten av fysisk aktivitet på kardiovaskulärs tillstånd bestäms av en ökning av sympatisk ton, vilket uppenbaras av en ökning av hjärtfrekvensen, en ökning av blodtrycket, en ökning av hjärtflödet och hjärtrytmstörningar kan utlösas. Dessa fysiologiska effekter bestämmer tillämpningsområdet för stresstester i medicin.
Ansökningsområden för stresstestning i medicin
- Diagnos av kranskärlssjukdom och dess olika former.
- Identifiering och identifiering av hjärtarytmier.
- Identifiering av personer med hypertensiv reaktion på belastningen.
- Utvärdering av effektiviteten av terapeutiska åtgärder.
- Bedömning av fysisk prestation (undersökning av arbetsförmåga, yrkesval).
Till skillnad från vuxenkardiologi, där CHD är den vanligaste indikationen för ett stressprov, är det viktigare att använda den för olika hjärtritmatiska störningar för att förbättra prognosen, välja taktik och övervaka effektiviteten.
Indikationer för att genomföra stresstestning hos barn
- Hjärtrytmstörningar.
- Arteriell hypo- och hypertoni.
- Icke-specifika ST-T-förändringar på vilande EKG.
- Synkopala tillstånd av oklar genesis.
Enligt utländska källor är indikationerna för att utföra stresstest hos barn uppdelade i tre klasser, med en minskning av studiens informativa värde från klass I till klass III.
- Bedömning av fysisk prestation hos barn med CHD efter kirurgisk korrigering, vid förvärv av ventrikulära eller myokardiska sjukdomar.
- Bedömning av barns tillstånd med klagomål i bröstsmärtor i vaskulär genesis.
- Observation av pacemakerns funktion under träning.
- Utvärdering av stressrelaterade symptom hos unga idrottare.
- Utvärdering av effektiviteten av terapeutiska, kirurgiska eller RFA-effekter hos barn med takyarytmier som identifierats i tidigare prov med en belastning.
- Som en ytterligare metod för att bedöma svårighetsgraden av hjärtfödda hjärtkärlens medfödda eller förvärvade hjärtbesvär, särskilt med aortastenos.
- Bedömning av hjärtritmen i händelse av misstanke om arytmi med en belastning eller vid arytmier som detekterats under ett stressprov.
- Undersökning av barn och ungdomar med släktingar som plötsligt dog vid ung ålder under träning.
- Övervakning av barn med hjärtsjukdom med möjlig inblandning av kransartärer, såsom Kawasaki sjukdom eller systemisk lupus erythematosus.
- Bedömning av frekvensen av ventrikulär kontraktion på belastningen och identifiering av ventrikelarytmier hos barn med medfödd atrioventrikulärt block.
- Bedömning av ökning av hjärtfrekvensen på belastningen hos barn som får beta-blockerare, för att studera adekvat de adrenerge effekterna på hjärtat.
- Bedömning av anpassning (förkortning eller förlängning) av Q-Tc-intervallet på belastningen som ett ytterligare medel för att diagnostisera det medfödda syndromet hos det utvidgade Q-T-intervallet.
- Utvärdering av blodtrycksrespons efter operation för korrigering av aortakarctation.
- Bedömning av graden av desaturering på belastningen hos patienter med relativt kompenserad cyanotisk CHD.
- Undersökning före riktning av friska barn och ungdomar i sportavsnittet.
- Standardundersökning i närvaro av bröstsmärta av okänt ursprung.
- Bedömning av förmaks- och ventrikulär prematura slag hos barn som inte har andra sjukdomar.
Kontraindikationer för stresstestning
Kontraindikationer är uppdelade i absoluta och relativa.
Det bör noteras att intervallet av relativa kontraindikationer bestäms av medicinska institutionens rangordning, specialiseringsnivå och organisation av intensivvårdsenheten.
Absoluta kontraindikationer för testet:
Hjärtfel IIB och III grad.
2. Obstruktion av utloppskanalen i vänster ventrikel (hypertrofisk kardiomyopati, aortastenos).
3. Aktiva inflammatoriska processer i hjärtat (cardit, myokardit, endokardit, perikardit).
4. Svåra andningssvikt.
Relativa kontraindikationer för testning:
2. Hypertoni med blodtryckssiffror större än följande värden:
- mer än 180/100 mm Hg (för barn över 11 år)
- mer än 160/80 mm Hg (för barn under 11 år).
3. Konvalescens efter akut och förvärring av kroniska infektionssjukdomar (1 månad).
4. Allvarlig hjärtrytm och ledningsstörningar:
- förmaksflimmer eller fladder;
- anfall av paroxysmal ventrikulär takykardi och ventrikelflimmer i historien med eller utan synkope
- komplett AV-block med en hjärtfrekvens mindre än 40 slag / min.
6. Ett antal hjärtfel (bestämd av graden av hjärtsvikt).
Utrustningskåpa för utförande av test med fysisk aktivitet
1. Systemen för att genomföra stresstester som används vid kardiologisk övning innefattar en steg med två steg för masterstesttestet, en cykelergometer och en löpband (löpband).
Mästarens stegtest föreslogs 1929 av mästaren och Oppenheimer för diagnosen IHD. Testet består i att stiga upp en tvåstegs trappa med en steghöjd från 10 till 40 cm i 1,5-3,0 minuter. Uppstigningshastigheten bestäms av metronomen. För att utföra belastningen med önskad intensitet, med hänsyn till kroppsvikt, ställs hastigheten på stigningar och nedgångar per minut och stegets höjd.
Cykel ergometri består av pedalerna på en stationär cykel ergometer med en konstant hastighet på ca 60 varv per sekund (konstant eller varierande) last, specificerad genom att ändra graden av motstånd hos cykelergometerns pedaler.
Ämnet går längs rörelsespåret, gånghastigheten bestäms av spårets hastighet. Ökningen av belastningen uppnås genom att ändra löpbandets rörelsehastighet och höjdsvinkeln på banan ovanför golvet. Fördelen med metoden är dess fysiologi. Lasten under testet är rent dynamiskt, medan det med cykel ergometri finns mer statiska belastningselement. Ämnet utför det vanliga för honom åtgärd - promenader, vilket inte kräver speciella färdigheter, som pedalering med cykel ergometri. Löpband ger dig möjlighet att undersöka även barn i förskoleåldern (från 3,5-4,0 år), eftersom det har mindre restriktioner på grund av barnets höjd.
2. Multikanal (3-, 6- eller 12-kanalig) elektrokardiograf med flytande kristalldisplay och inerti, brusbeständig inspelning eller diagnostiskt datoriserat stresstestsystem.
3. Utrustning och en uppsättning läkemedel för akutsjukvård och återupplivning.
- Bärbar andningsskydd för mekanisk ventilation (Ambu väska).
- Läkemedel (0,1% lösning av atropin, ATP, adrenalin, prednisolon, mezaton, lidokain, novokainamid, isoptin, pananginlösning eller 2% och 4% kaliumkloridlösning, isotonisk natriumkloridlösning, nitroglycerin, ammoniak).
Provtagningsmetod
Testet utförs under första halvan av dagen i ett välventilerat rum före måltiden eller 1,5-2,0 timmar efter måltiden.
Vid utförande av stresstest finns följande huvudsteg: förladdning, maximal belastning, återhämtningsperiod. Återhämtningsperiodens varaktighet är 5-10 minuter.
Som regel används Bruce-protokollet i klinisk praxis - ett kontinuerligt ökande stegbelastningstest. Varaktigheten för varje steg är 3 minuter. Belastningen i cykel ergometri ges i watt, när man utför ett löpbandstest - i kilometer per timme (km / h) och spårets lutning samt i metaboliska enheter. I praktiken kan belastningskraften på löpbandet omvandlas till wattekvivalenter. I cykel ergometri är kraften i det första steget 25 W med tillägg av 25 W vid varje efterföljande steg.
Vid cykel ergometri är det nödvändigt att se till att motivet roterar pedalerna med en konstant hastighet på 60 varv per sekund. Ergometrarna taras på ett sådant sätt att den angivna lastkraften endast tillhandahålls vid denna pedalhastighet. Vid avvikelse från denna hastighet motsvarar den utmatade belastningen inte den nödvändiga.
Före någon forskning är det nödvändigt att förklara för barnet hans uppgift och varna om omedelbar anmälan till läkaren av eventuella klagomål (trötthet, svaghet, huvudvärk, etc.). Provet "tills utmattning" kan utföras endast hos friska barn.
Under testet utförs en konstant EKG-övervakning och periodisk BP-övervakning. EKG-inspelning på bandet är obligatoriskt vid förladdningssteget, vid belastningens topp och under återhämtningsperioden, såväl som i enlighet med vad läkaren bestämt.
Med en enkanal elektrokardiograf tillhandahålls optimal styrning av EKG-förändringar i led V5 (89% av alla EKG-förändringar återspeglas i denna ledning); i närvaro av tre kanaler - i ledningar II, aVF, V5; med flerkanalsinspelning - i ledningar II, aVF, V2, V4, V5. Det bästa för att genomföra studien är stresstestsystem eller brusresistenta datoriserade 6-, 12-kanaliga elektrokardiografer med en flytande kristallskärm eller en dataskärm som används för konstant visuell övervakning av EKG.
För att förbättra kvaliteten på EKG-inspelningen placeras elektroder från benen (röd, gul, grön, svart) på baksidan. I dessa fall är egenskaperna hos hjärtets biopotentialer närmast det klassiska EKG. Röd och gul ligger i axelområdet - svart och grönt - på nedre delen av ryggen.
Avslutande av stresstestet är möjligt vid uppnående av hjärtfrekvensens maximala värden. Vid utförande av ett prov enligt metoden för PWC170 [fysisk arbetsförmåga - övertolerans (TFN)] avslutas studien efter att ha nått en hjärtfrekvens på 170 slag / min. Denna tillvägagångssätt, som föreslagits av T. Sjostrand (1947), är baserad på definitionen enligt vilken uppnås högsta syreförbrukning (MPC) hos friska personer med en hjärtfrekvens på 170 slag / min, dvs. maximal fysisk prestanda. Det finns ett antal andra HR-trösklar. Således, enligt WHO-rekommendationer, bestäms den maximala förutsagda hjärtfrekvensen med formeln: 220 är ålder. Den medicinska organisationen för American Heart Association bestämmer den maximala prognostiserade hjärtfrekvensen enligt följande:
- för ålder under 25 år: 160 slag / min;
- för ålder över 75 år: 115 slag / min;
- för åldrar mellan 25 och 75 år: hjärtfrekvens = 160 - (ålder 25) × 45/50.
Beroende på uppgifterna kan lasten utföras upp till hjärtfrekvensen, vilket är 75-90% av det maximala språket.
Andra kriterier för att stoppa ett stressprov är indelade i klinisk, hemodynamisk och elektrokardiografisk.
1. Kliniska kriterier:
- Utseendet av smärta i hjärtat;
- trötthet, huvudvärk, yrsel, pallor, cyanos, svaghet, kall svettning;
- vägran av patienten från vidare forskning.
2. Hemodynamiska kriterier:
- ökningen av systoliskt blodtryck över 160 (yngre än 11 år) - 180 (11 år och äldre) mm Hg;
- ökningen av diastoliskt blodtryck mer än 90-100 mm Hg;
- droppe i diastoliskt blodtryck mer än 10 mm Hg. under originalet.
3. EKG-kriterier:
- utseende eller förvärring av potentiellt farliga rytm- och ledningsstörningar (parenterade ventrikulära extrasystoler, VT, paroxysmal takykardiattack, förmaksflimmer, ventrikelflimmer);
- depression eller höjning av ST-segmentet jämfört med baslinjen mer än 2 mm.
Fysisk prestanda utvärdering
Provet med den doserade fysiska belastningen är den enklaste och allmänt tillgängliga metoden för bestämning av fysisk prestanda. Bedömning av fysisk prestation innefattar analys av ett antal hemodynamiska parametrar. Så föreslog Cooper (1975) att räkna chronotropa och inotropa reserver i hjärtat, och Robinson (1967) introducerade ett "dubbelt produktindex".
Formeln för att beräkna den kronotropa reserven (HR) är: HR = HR i det sista steget - den ursprungliga hjärtfrekvensen. Normal XP är 75-90 slag / min.
Formeln för beräkning av den inotropa reserven (IR): IR = systolisk BP i det sista steget - det systoliska BP är originalet. Den normala IR är 70-75 mm Hg.
Under kliniska förhållanden anses dubbelt arbete vara ekvivalent med myokardiums absorption av syre. Formeln för beräkning av dubbelprodukten (DP) eller Robinsonindex: DP = (systolisk BP i sista steget × HR i sista steget) / 100. Resultatet återspeglas i godtyckliga enheter. Hos friska män är detta index 290-310 enheter.
Det är bevisat att värdet på den dubbla produkten korrelerar med maximal syreförbrukning (MOC): Ju större dubbelt produkt, desto högre är patientens BMD i ml / min / kg eller MET-ekvivalenter och därmed högre fysikalisk prestanda.
Det finns en direkt samband mellan mängden syreförbrukning och mängden arbete som utförts, vilket framgår av många studier inom idrottsmedicin och i kardiologi. Båda dessa indikatorer hos friska individer är direkt korrelerade med den uppnådda hjärtfrekvensen. Metoden för direkt mätning av mängden syre som förbrukas under träningspiro ergometri kräver särskild utrustning (gasanalysatorer av öppen typ med automatisk mätning av syreabsorption och koldioxidutsläpp). Tekniken är belastande för patienten och personalen och i praktisk medicin har inte fått. Indirekta metoder för att uppskatta syreförbrukning med användning av nomogram, tabeller och formler föreslås.
Formeln för beräkning av PWC170, föreslagen av V.L. Karpman (1974). Testförfarandet är enligt följande: åtminstone två belastningssteg utförs för att uppnå en HR-skillnad vid 1: a och 2: a stegen av minst 40 slag / min. Därefter beräknas PWC170 med formeln: H1 + (H2-H1) × (170-HR1) / (HR2-HR1),
där H1 och H2 är 1: a och 2: a belastningssteget; HR1 - HR 1: a steg belastning; HR2 - HR 2: e stegbelastning.
Fysisk prestanda kan beräknas i kraftenheter (W, kgm / min) eller av arbetet som utförts (kgm, kJ). Dessutom kan nivån på fysisk prestation bedömas med det normala testets varaktighet. IPC i MET kan beräknas med följande formel: [90 + (3,44 × W)] / P,
där W är kraften i det sista steget (W); P - vikt (kg). Om ett stresstestsystem används som beräknar belastningen i MET, är en omvänd omvandling till watt möjlig; enligt formeln (MET × P - 90) / 3,44.
I klinisk praxis anses det att den normala fysiska prestationen hos friska barn är 2-3 W / kg. Med värden mindre än 2 W / kg, indikerar de en minskad tolerans mot fysisk aktivitet, mer än 3 W / kg - om ökat. Du kan använda olika värden på övningstolerans (TFN) beroende på ålder: hos barn 6-7 år - 1,0-1,5 W / kg; 8 år - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 år gammal - 2-3 W / kg; 15-17 år gammal - 2,5-3,5 W / kg.
Utvärdering av hemodynamiskt svar på fysisk aktivitet
Följande typer av hemodynamiskt svar på stress utmärks.
- Normotonisk (systoliskt blodtryck ökar i proportion till belastningen, men inte högre än 160-180 mm Hg, diastoliskt blodtryck förändras inte, ökar eller minskar med högst 20 mm Hg).
- Hypotonisk (minskning av diastoliskt blodtryck mer än 30 mm Hg från originalet).
a) systolisk (ökning av systoliskt blodtryck över 160-180 mm Hg. Art.),
b) systolodiastolisk (a + ökning av diastoliskt blodtryck över 80-100 mm Hg).
- Diastolisk (isolerad ökning av diastoliskt blodtryck över 20 mm Hg).
- Dystonisk (onormal ökning av systoliskt blodtryck och onormal minskning av diastoliskt blodtryck).
Förändringar i EKG-parametrar under belastning är normala
Normalt observeras följande förändringar i EKG-parametrar.
- Förkortningen av intervallet P-Q, Q-T respektive hjärtfrekvensen.
- Ökningen i amplituden för P-våg.
- Amplituden hos R-vågan i ledningarna V5-V6 kan öka vid "införingsstadiet", senare normaliseras eller minskas det.
- T-vågan är den mest labila, dess isolerade förändringar är icke-specifika.
- Barb U ökar.
- S-T-segmenthöjd i ventrikulärt tidigt repolarisationssyndrom minskar till en isolin.
EKG Holter Monitoring
Den ledande metoden för icke-invasiv elektrokardiologisk diagnos vid undersökning av patienter med hjärtarytmi idag är naturligtvis Holter EKG-övervakning (CM). Kärnan i metoden består i att registrera patientens EKG under förhållanden med fri aktivitet på specialinspelare (med EKG-inspelning på en kassett, hårddiskinspelare, flash-kort) med efterföljande EKG-dekryptering på en särskild analytisk dekrypteringsstation.
Historiskt har flera metodnamn använts - ambulatorisk övervakning, dynamisk elektrokardiografi, 24-timmars EKG-övervakning, Holter-övervakning. Termen "ambulerande" ofta kombinerar klassisk övervakning Holter inspelning dagliga EKG bärbara medier med efterföljande avkodning så kallade händelse bandspelare som spelar in endast vid tidpunkten för aktivering av patienten och transtelefonisk övervakning med EKG-inspelningar vid tidpunkten för symptom genom en särskild transtelefonisk modul. Det klassiska namnet på metoden är Holter-övervakning, som vanligtvis används för metoden för kontinuerlig inspelning av hjärtrytmen på brännaren, följt av avkodning i offline-läge. CM är den vanligaste kliniska tekniken för ambulatorisk EKG-övervakning.
Moderna inspelare har minimala dimensioner vid genomförande av inspelningar i tre ledare (V1, V3 och V5), vilket gör användningen mer föredragen och effektiv hos små barn. Det diagnostiska och prognostiska värdet av CM vid detektering av hjärtarytmi ligger långt över andra studier.
Indikationer för Holter Monitoring
Bestämning av indikationer på CM är föremål för nära forskning sedan starten av metoden. Förutom de viktigaste medicinska aspekterna är denna fråga ytterst relevant för den ekonomiska rationalen för optimala provvolymer hos patienter med sjukdomar i hjärt-kärlsystemet.
Principerna för att bygga kliniska indikationer på Holter och andra typer av ambulatorisk övervakning är uppdelade i tre klasser.
Klass I innehåller villkor där användningen av en teknik är uppenbarligen nödvändig för att göra en korrekt diagnos, förskriva en terapi och utvärdera dess effektivitet.
I klass II avses beteckningar där användningen av en teknik kan orsaka en divergens av expertisens åsikter i motiveringen och effektiviteten av dess tillämpning. Denna klass är indelad i två underklasser: IIa innebär en större preferens för användningen av tekniken, en IIb - ett mindre uppenbart behov av dess tillämpning.
Klass III innehåller indikationer när tillämpningen av tekniken enligt den allmänna opinionen av specialister kan lägga till liten information som påverkar patientens diagnos, prognos och taktik.
Faktum är att indikationerna för att genomföra CME täcker nästan alla kategorier av patienter med sjukdomar i hjärt-kärlsystemet. Samtidigt finns det en tendens att expandera indikationer för kemiskt insulin de senaste åren. Detta beror främst på den kvalitativa utvidgningen av metodens möjligheter, införandet av ytterligare alternativ för att analysera hjärtens dagliga rytm. Endast en omfattande analys av de två komponenterna i dygnsrytmen - ett elektrokardiogram och pulsvariations - displayer XM vid den ledande plats bland de icke-invasiva metoder i electrocardiology, diagnos, prognos och utvärdering av effektiviteten i antiarytmisk terapi.
För närvarande formuleras separata differentierade indikationer för CM för ett antal patologiska tillstånd (separat analys av hjärtfrekvensvariation, utvärdering av funktionen av implanterbara antiarytmiska anordningar). Utvärderingsstandarder och rekommendationer om de metodologiska aspekterna av studien hos barn beskrivs i detalj i HM Guidebook publicerad 2003.
Normal prestanda i XM EKG
I allmänhet är huvudindikatorerna för ett normalt dagligt EKG hos barn med CM:
- kort pausrytm från 1000 ms hos nyfödda och upp till 1500 ms hos ungdomar;
- uppkomsten av S-T-segmentet till 2 mm hos barn över 10 år på natten;
- förändringen i amplituden hos T-vågan i det positiva intervallet;
- Den maximala absoluta varaktigheten av Q-T-intervallet från 400 ms hos nyfödda till 480 ms hos ungdomar, oavsett hjärtfrekvensen och det korrigerade Q-T-intervallet (Q-Tc) högst 440 ms.
- närvaron av korta perioder av förändring i amplituden av P-vågan, glidande ut supraventrikulära och nodalrytmer.
Det finns ett antal specifika endast för XM-kriterier för att bedöma hjärtrytmen, med ny meningsfull klinisk information. Vid utvärderingen av HR-profilen baserat på XM-resultaten visade sig cirkadianindexet (CI) vara det mest informativa - en indikator beräknad som förhållandet mellan den genomsnittliga dagliga och genomsnittliga nattpulspuls. Definitionen av QI används ofta vid utvärdering av resultaten av HM när man använder några kommersiella system av HM, den kliniska tolkningen av förändringar i QI i olika grupper bestäms. Hos friska barn och vuxna, såväl som hos patienter med kompenserad hjärtpatologi, varierar QI-värdena från 1,24 till 1,44; i genomsnitt 1,32-0,08. Styvheten hos den cirkadiska hjärtfrekvens och följaktligen minska Cl mindre än 1,2 är markerad vid sjukdomar som involverar i patogenesen av progressiv hjärtsvikt intrakardialt nervsystemet, reduktion vagosympathetic reglering (vegetativa hjärt denervering) under långvarig användning av antiarytmiska läkemedel med ett sympatolytisk effekt. Kliniskt är det förknippat med en hög risk att utveckla livshotande arytmier och plötslig död (QT-syndrom, kardiomyopati, ischemisk hjärtsjukdom).
Fenomenet motsatt den cirkadiska rytmens styvhet - förbättringen av cirkadianprofilen för hjärtritmen - bildas när QI ökar över 1,5. Det är typiskt för bildningen av dygnsrytm utbildade idrottare, av sjukdomar i vilka blockering utvecklar afferenta parasympatiska impulser, men det finns en hög känslighet för sympatisk efferent stimulering hos patienter med extrasystole quickens kraftigt under belastning. En ökning av CI över 1,5 (ökad cirkadisk rytmeprofil) är karakteristisk för patienter med baslinjehög vagotoni och är kliniskt förknippad med ökad känslighet av hjärtritmen till sympatiska influenser. HM har gjort det möjligt att i stor utsträckning introducera klinisk utvärdering av nattsömnens struktur i praktiken att undersöka barn med arytmier. Kriterier för paroxysmal beredskap av hjärtrytmen utvecklades, vilket möjliggjorde att utvärdera effektiviteten av behandling för barn med paroxysmal takyarytmier under intersiktionsperioden.
Tilt-test
Nyligen har en ny teknik blivit fast etablerad i praktiken - det passiva klin-orostatiska testet (tilt-testet). Det används främst för provokation av vasovagala synkopioprodukter. Kärnan i tekniken består i att gradvis överföra patienten från ett horisontellt till ett vertikalt läge (60-80-) och hålla den fasta patienten i denna position på en särskild skivspelare i 30-45 minuter eller tills typiska symptom utvecklas. Reaktionen på positionsförändringar och omfördelning av blod aktiverar en kedja av reflexinteraktioner (Bezold-Yarish-reflex), vilket kan leda till utvecklingen av en synoptisk tillstånd av neurotransmittor (vasovagal). Positivt lutningstest registreras enligt olika författare hos barn med synkopal status för okänd etiologi i 25-35-90% av fallen. Upp till 12% av barn med positivt lutningstest visar olika typer av bradyarytmier med depression av sinus- eller atrioventrikulär nodfunktionen.
Kontraindikationer för att luta testet uttrycks hjärtrytmrubbningar (takykardi hög gradation AV block II-III graders), cerebrovaskulär sjukdom, svår andningsinsufficiens, förvärrande av andra somatiska sjukdomar.
Att etablera orsaken till syncopala tillstånd ger ofta betydande svårigheter i kliniken. Orsakerna till utvecklingen av svimningstillstånd är extremt olika, de kan vara sjukdomar i hjärt-kärlsjukdomar, nervösa och endokrina system. Samtidigt synkope i pediatrisk praktiken oftast förekommer i avsaknad av patologiska manifestationer i dessa system, i dessa fall, de som orsakas av patologiska effekter reflex autonoma nervsystemet i regleringen av kärltonus och hjärtfrekvens. För att diagnostisera mekanismen för utvecklingen av synkopal status hos barn rekommenderas det för närvarande att utföra ett provokerande ortostatiskt test - ett lutningstest.
För första gången föreslogs detta test 1986 av R. Kenny et al. för att identifiera de autologiska nervsystemets patologiska reaktioner hos patienter med synkope av oklar genesis. Passivt ortostatiskt test gör att du kan utforska de kvantitativa och kvalitativa dynamiska egenskaperna hos reaktionerna i hjärt-kärlsystemet och, till skillnad från det aktiva provet, eliminerar effekten av muskelaktivitet, vilket ökar känsligheten. För närvarande är detta test guldstandarden vid diagnos av syncopala tillstånd av neurokardiogenes. Lutningsprotokollet anpassades av oss med beaktande av rekommendationerna från Westminster-protokollet (1991).
Kontraindikationer för lutningstestet är: högraditioner hjärtrytmstörningar, cerebral cirkulationssjukdomar, svår andningssvikt, tromboflebit, akuta infektionssjukdomar och en negativ attityd hos patienten till studien.
Testet utförs hos barn efter uteslutning av kardiogen, arytmogen, neurogen och metabolisk genes. Det är nödvändigt att få ett informerat samtycke från föräldrarna och barnet att utföra ett lutningstest. Testet utförs på morgonen på en tom mage i ett tyst dimrum. Anpassningsperioden i det benägna läget varar 10-15 minuter. Sedan, med hjälp av ett speciellt bord, överförs barnet passivt till vertikalt läge till en stående vinkel på 60-70º. Författarna tror att höjningen av bordet inte bör vara mer än 70, eftersom överskridandet av vinkeln ökar provets aggressivitet, d.v.s. Undersökningens specificitet minskas och mindre än 60, eftersom undersökningsfrekvensen med en otillräcklig lutningsvinkel minskar. Beroende på typ av kardiovaskulär reaktion finns det flera alternativ för synkopeutveckling.
Vazovagalny, där tre typer av reaktioner är bestämda: hjärt-kärlsjukdom, vasodepressor och blandad. Kardioinhiberande varianten (VASIS 2) manifesteras av bradykardi
KAPITEL 5 DIAGNOSTISKA LOADNINGSTESTER
I kardiologi är de vanligaste funktionella testerna övningar med träning (cykel ergometer, löpband). De utförs hos patienter, vanligtvis för diagnos, förutsägelse och funktionell utvärdering. Kontinuerlig ökande belastning ges tills symptomen uppträder, vilket indikerar sin dåliga tolerans eller tills patienten når en viss hjärtfrekvens (submaximal, maximal). Mängden belastning som utförs uttrycks vanligtvis i watt (W). Den maximala syreförbrukningen i enheter av MET (metabolisk ekvivalent) -in ml syre som används per kg kroppsvikt per minut kan också anges. Under belastningen registreras EKG, blodtryck och ibland ventilationsindex. Det finns fysiologiska och patologiska reaktioner på belastningen. Den patologiska reaktionen som har störst kliniskt och diagnostiskt värde i CHD är utseendet av angina pectoris och EKG-förändringar i form av en minskning i ST-segmentet med en horisontell eller snedvinkel med 1 mm eller mer. Patologiska förändringar i blodtrycket inkluderar otillräcklig ökning eller minskning under träning, vilket indikerar utvecklingen av svår ventrikelfunktion i vänstra hörnet, eller en alltför stor ökning av blodtrycket (vid artär hypertension).
Nyckelord: diagnos, kranskärlssjukdom, övningar med mätning, veloergometri, dobutaminprov, dipyridamolprov.
Funktionella eller stresstester i kardiologi används för att bestämma hjärt-kärlsystemets respons med ökande krav på det (fysisk, psykosmässig stress) eller i artificiella förhållanden (förändringar i kroppsposition i rymden efter införandet av läkemedel) för att diagnostisera, bestämma prognosen och funktionell bedömning (tabell. 5,1).
Övningar med fysisk aktivitet som de mest fysiologiska och informativa används oftare än andra.
Det psyko-emotionella testet består i att utföra en logisk, matematisk eller mekanisk uppgift under negativa miljöförhållanden (begränsad tid, buller, temperatur, ljus etc.).
Farmakologiska tester utförs vanligen med läkemedel som orsakar hemodynamiska reaktioner, såsom dobutamin, som har en snabb och uttalad inotropisk effekt, eller dipyridamol, vilket orsakar koronarutvidgning och koronärt "stjäl" syndrom.
För första gången beskrivs EKG-förändringar vid smärta vid fysisk ansträngning hos patienter med angina pectoris av N. Feil och M. Seagal år 1928 i USA.
Ett år senare utvecklade A. Master och F. Oppenheimer ett standardiserat träningsprotokoll.
1993 föreslog D. Sheriff och S. Goldhammer i Tyskland en metod för att genomföra ett stresstest med samtidig EKG-inspelning.
1950 introducerade A. Master i USA ett tvåstegstest med en belastning.
Typer av stresstest
Med fysisk aktivitet:
• dynamisk (cykel ergometer, löpband)
• isometrisk (handledspress) Psycho-emotionell
Farmakologiska (dobutamin, dipyridamol)
Med förändringar i kroppspositionen i rymden och under accelerationen
Prover med förändring i kroppsposition i rymden och accelerationen används i rymdmedicin för att välja och kontrollera utbildning av piloter och kosmonauter.
Transesofageal stimulering används för att bedöma sinusnodfunktionen eller provocera myokardiell ischemi orsakad av en ökning av hjärtfrekvensen.
Under belastningen kan hemodynamisk (hjärtfrekvens, blodtryck) och ventilationsparametrar (syreförbrukning, koldioxidutsläpp, andningsfrekvens, minutventilation av lungorna) mätas. I speciella fall kombineras stresstest ofta med andra studier: med ekkokardiografi - med målet att till exempel identifiera myokardiska asynergiszoner eller myokardscintigrafi med talium-201 för att bedöma dess perfusion. Instrumentkontroll kan utföras i automatiskt läge (EKG, BP). För att bedöma EKG används en dator som analyserar ST-segmentets ståndpunkt, bromsen av ST-höjning eller depression och andra parametrar med hjälp av det genomsnittliga EKG-komplexet. Samtidigt kan syreförbrukning och koldioxidutsläpp bestämmas, vilket gör det möjligt att beräkna energiförbrukning och aerob kapacitet (mängden syre absorberat per 1 minut per 1 kg kroppsvikt).
FYSIOLOGISKA OCH PATHOLOGISKA ANSVAR FÖR LASTNING
Med belastningen ökar hjärtfrekvensen snabbt, vilket beror på belastningens intensitet och den involverade muskelmassan. Som ett resultat, liksom Frank-Starling-mekanismen, ökar hjärtproduktionen och syreupptagningen. Maximal syreförbrukning eller maximal aerob kapacitet bestäms av arteriovenös skillnad i syre och hjärtutgång. Med ökande ålder minskar denna förmåga. Vid kardiovaskulära sjukdomar eller detraining minskar aerob kapacitet också på grund av begränsningen av hjärtutmatning.
Den maximala aeroba kapaciteten med acceptabel noggrannhet kan fastställas med empiriska formler som tar hänsyn till kön, ålder, vikt och höjd. Med tillräcklig lastkraft,
Övergår 50-60% av maximal aerob kapacitet, musklerna övergår till anaerob metabolism. Blodlaktatnivåerna börjar stiga. På grund av interaktionen mellan laktat och buffertbikarbonat ökar koldioxidutsläppen, vilket blir oproportionerligt stort i förhållande till syreförbrukningen. Andningsförhållandet återspeglar förhållandet mellan volymen av koldioxid som emitteras och mängden absorberat syre och vanligtvis i vila varierar från 0,7-0,85 beroende på substratet som används för oxidation (1,0 - med övervägande användning av kolhydrater och 0,7 - med övervägande användning av fettsyror). Om, under träning, ämnet når ett anaerobt tröskelvärde, då andningsfaktorn överstiger 1,1.
Uttrycket "metabolisk ekvivalent" (MET) beskriver syreförbrukningen i vila av en 40-årig man och väger 70 kg. En enhet med MET är konsumtion av 3,5 ml syre per 1 kg kroppsvikt per minut. Därför kan arbetsintensiteten uttryckas i enheter av MET.
Vid maximal hjärtfrekvens använder kroppen 100% av sin aeroba kapacitet, dvs. förmåga att fånga och använda syre.
Maximal hjärtfrekvens beräknas med formeln:
HjärtfrekvensMax = 220 - ålder.
Uppskattade HR-värdenMax följande: 20 år - 200; 30 år gammal - 190; 40 år - 180; 50 år gammal - 170; 60 år - 160. Dessutom finns det begreppet submaximal puls, som sker vid en submaximal belastning, när inte 100% aerob kapacitet uppnås, men en mindre, förutbestämd, till exempel 70 eller 80% aerob kapacitet. Denna experimentellt bestämda målbelastning motsvarar empiriskt bestämda hjärtfrekvensvärden, och belastningen fortsätter tills patienten har nått submaxala hjärtfrekvensvärden. Detta blir en undermaximal belastning.
Submaximal hjärtfrekvens bestäms av ekvationen:
Hjärtfrekvenssubmaks = 220 - (ålder? 0,65).
Hos vissa personer ökar responsen på hjärtfrekvensen något, vilket indikerar en dysfunktion av sinusnoden (sick sinus syndrom, hypotyreoidism) eller effekten av läkemedel (p-blockerare, ivabradin). Överdriven acceleration av hjärtfrekvensen kan uppträda med avvikande, ovanlig agitation, LV-dysfunktion, anemi och hypertyreoidism.
Med ökande belastning ökar systoliskt blodtryck och når 200 mmHg. och mer. En mer signifikant ökning av blodtrycket är karakteristisk för patienter med högt blodtryck. Diastoliskt blodtryck hos friska människor förändras inte signifikant (med fluktuationer på ± 10 mm Hg), men ökar hos hypertensiva patienter.
Om SBP inte ökar eller minskar med en belastning kan det bero på otillräckligt hjärtutfall (myokarddysfunktion) eller överdriven systemisk vasodilatation. En otillräcklig ökning av blodtrycket under träning eller till och med en minskning sker inte bara i hjärt-kärlsjukdomar, där myokarddysfunktion utvecklas under träning (med utveckling av angina, myokardiesjukdomar, antihypertensiva läkemedel, arytmier) men också hos personer med uttalade vasovagalreaktioner. Minskat blodtryck under angina belastning med en belastning är typiskt för svår stenosering av kranskärlsläsning och asynergi i de ischemiska områdena i LV-myokardiet.
Med en konstant submaximal belastningsnivå etableras ett stabilt tillstånd efter 2-3 minuter, vid vilken hjärtfrekvensen, blodtrycket, hjärtutmatningen och lungventilationen förblir på en relativt stabil nivå.
Hos personer med nedsatt kardiorespiratorisk funktion kan ett stabilt tillstånd inte vara närvarande, och syre skulden ökar när stressen ökar. Efter laddningens upphörande överstiger absorptionen av syre i dem den normala förbrukningen i vila av mängden syreförbrukning.
Produkten av hjärtfrekvens till systoliskt blodtryck (dubbelprodukt) ökar med ökande belastning och korrelerar med myokardiell syreförbrukning. Beräkningen av detta arbete används.
som ett indirekt index för myokardiell syreförbrukning.
Med detraining och med ökande ålder minskar den maximala myokardiska syreförbrukningen under träning på grund av åldersrelaterad minskning av maximal hjärtfrekvens och systolisk utstötning.
Intagningen av syre från det hjärtformiga blodflödet av myokardiet, även i vila, är maximalt och dess ökning under belastning uppnås på grund av koronär dilatation. I CHD är denna utvidgning inte möjlig vid stenos av stenos. Dessutom, hos patienter med Prinzmetal-variant angina, vilket är sällsynt, kan det finnas en spasm i koronarkärlen under belastning. Därför, i patienter med angina under träning kommer en tid då det blir omöjligt och kan inte vara över en viss nivå på grund av stenotisk kranskärlen ökar myokardial syretillförsel (angina intern tröskel).
Därför är myokardiell syreförbrukning under utveckling av angina pectoris maximal, vilket kan uttryckas av en dubbelprodukt, vars värde vid smärta börjar också vara maximalt för en given patient och kännetecknar hans inre tröskel för angina pectoris.
De subendokardiella myokardområdena är mer benägna för ischemi på grund av högre systolisk spänning. Med utvecklingen av ischemi börjar den så kallade ischemiska kaskaden (Tabell 5.2).
Ökad laktatproduktion
• Brott mot diastolisk fyllning
• ökning av diastoliskt tryck Systolisk dysfunktion:
• Överträdelse av kontraktilitet hos ischemiska områden i hjärtat.
• minskning av EKG-utbytet (EC) och systolisk utstötning
Dubbelprodukt (hjärtfrekvens vid systoliskt blodtryck) är indexet för myokardiell syreförbrukning, och under perioden för utveckling av angina pectoris är maximalt för denna patient.
EKGÄNDRINGAR NÅR LADDAD
Under belastning, när hjärtfrekvensen ökar, förkortas P-Q, QRS och QT-intervallet, spänningen P ökar, punkten J och ST-segmentet minskar, ST-segmentet tar ett uppåtriktat utseende (funktionell minskning) (bild 5.1).
Från topp till botten: normal EKG, J-korsningspunkt ("korsning", engelska) av S-våg och ST-segment; snabbt stigande ST-segment depression, en variant av normen; djupgående horisontell depression ST, som indikerar subendokardiell myokardiell ischemi.
Höger från topp till botten: STD-depression, karakteristisk för subendokardiell myokardiell ischemi; ST-elevation som indikerar transmural myokardiell ischemi; ST-segmenthöjning i ärrområdet efter Q-infarkt, associerat med asynergi hos vänster ventrikulär myokardium.
Hos patienter med kärlkramp vid förekomst subendokardiell ischemi inträffar ST-sänkning långsamt stigande, horisontell eller kosoniskhodyaschego typ (fig. 5,1-5,4). Depression djupet ökar med ischemi.
Med ökande ischemi kan en långsamt stigande depression bli en horisontell och sedan in i en snett. Efter laddningens upphörande försvinner dessa förändringar inom några minuter och EKG blir normalt, men omedelbart efter att belastningen har upphört kan den horisontella fördjupningen av ST-segmentet bli snett. Om förändringar i ST-segmentets position redan ligger i vila bör detta beaktas vid en efterföljande bedömning. Med en stor minskning av detta segment i vila minskar värdet av belastningstestet för att utvärdera förändringen i ST-segmentets läge avsevärt.
För att mäta ST-segmentdepression används PQ-segmentet som en isolin. Det är lämpligt att ha tre på varandra följande
Fig. 5,1. ST-segment ändras under belastning. Förklaringar i texten
Fig. 5,2. EKG i bröstkorg leder i vila (vänster) och med tröskelbelastning (höger) hos en patient med CHD. Under belastning uppvisar en långsamt stigande ST-segmentdepression (med 2 mm vid punkt ST60 i bly V5), vilket indikerar myokardiell ischemi
Fig. 5,3. EKG i bröstkorg leder i vila (vänster) och med tröskelbelastning (höger) hos en patient med CHD. Höger ST-horisontell depression (1,8 mm i V5-bly) som indikerar myokardiell ischemi
Fig. 5,4. EKG i bröstkorg leder i vila (vänster) och med tröskelbelastning (höger) hos en patient med CHD. Till höger finns en fördjupning av ST-segmentet av skarp typ (1,6 mm i bly V5), vilket indikerar myokardiell ischemi
EKG-komplex med bra isolin. ST-sänkning eller horisontell typ kosoniskhodyaschego mer än 1 mm på ett avstånd av 80 millisekunder från punkten J (ST 80), och anses ofysiologisk i myokardischemi. För hjärtfrekvenser över 130 per minut används ST 60-poängen ibland för att bestämma ST-segmentets depression (i vissa ECG-enheter används ST 60-poängen alltid).
Punkterna ST 60 och ST 80 betecknas ibland av bokstaven "i" (ischemi), och den kompenseras från isolinet med bokstaven "h" (höjd, vertikal dimension).
En snabbt stigande ST-depression (mindre än 1,5 mm vid ST 80-punkten) vid maximal belastning anses vara en normal reaktion. Långsamt stigande nedtryckning av 1,5 mm eller mer och 80 vid punkten ST anses onormal reaktion sker hos patienter med aterosklerotiska stenotiska kranskärl och i människor med högt provkörning sannolikhet BSC. Hos personer med en liten förmodad sannolikhet för CHD är det svårt att bestämma sådana förändringar.
Ibland i ledningar med en patologisk Q-våg (efter att ha lidit hjärtinfarkt) eller utan en sådan Q observeras ST-elevation. I det första fallet den tolkas som en indikator på myokardial dysfunktion (akinesi, dyskinesi) i zonen för den tidigare Ml, vanligtvis hos patienter med låg EF och dålig prognos. ST-elevation i leder utan patologisk Q betraktas som en indikator på uttalad transmural myokardiell ischemi (figur 5.5).
Förändringar i ST-segmentet under belastning hos patienter med CHD kan inte användas för att lokalisera ischemi och kranskärlssår.
Förutom koronar finns det också icke-koronära orsaker till ST-reduktion:
• LV hypertrofi (aortastenos, arteriell hypertension);
Behandling med hjärtglykosider
• mitralventil prolapse;
• kränkning av intraventrikulär ledning
• svår överbelastning av volymen (aorta, mitralinsufficiens);
Fig. 5,5. EKG i bröstkorg leder V1-5 i vila (vänster) och med tröskelbelastning (höger) hos en patient med tidig infarkt. Ett belastningstest utfördes 3 veckor efter utvecklingen av hjärtinfarkt utan Q-våg. Med en liten belastning (25 W) utvecklades angina pectoris av grad 3 med en ST-segmenthöjning på 2,5-3,0 mm i bröstkorgsledningarna, vilket indikerar svår myokardiell transmuraliskemi
Ändringar av en tand på T vid en belastning är inte specifika. Dess form, även i vila och hos friska människor, är mycket variabel och beror på många faktorer (kroppsställning, andning). När hyperventilation ofta observeras flattning av T-tänder eller utseendet av negativa. Om T-tänderna är negativa före belastningen blir de ofta positiva under belastningen, och detta anses inte vara ett tecken på sjukdomen.
Ventrikulära prematura slag, inklusive grupp eller ventrikulära "jogs" uppträder under belastning hos friska människor. Å andra sidan, hos friska personer såväl som hos patienter med hjärt-kärlsjukdom, kan de ventrikulära prematura svälten försvinna under träning. Därför har det inget signifikant diagnostiskt värde. Hos patienter med hjärtinfarkt är grupper av ventrikulär extrasystoler eller perioder av ventrikulär paroxysmal takykardi vid övning vanligare hos patienter med hög risk för plötslig död.
Supraventricular premature beats med en belastning observerad hos friska människor och hos patienter med hjärtsjukdom. För diagnos av KBS spelar utseendet under testet ingen roll.
Under belastning kan blockad av vänster eller höger GIS-bunt, som inte har ett oberoende diagnostiskt eller prognostiskt värde, uppstå, men sällan.
Med myokardiell ischemi på EKG uppträder depression av ST-segmentet (djupt, upprätt, horisontellt, snett) eller höjning (sällan) av ST-segmentet (i leder utan en efter-infarkt Q-våg).
UTFÖRAR EN PROV MED DOSERAD FYSISK LAST
I studien av hjärtpatienter mest informativa är fysiologiska och prover med motion på cykelergometer eller löpband (treadmill), men kan användas och 6 minuters gångtest. Beteckningen "löpband" kommer från det engelska verbet "att tråda" - att gå, för att sänka benet och substantivet "kvarn" - bruket. Under medeltiden tvingades fångarna att sätta igång mekanismen hos bruket och fortsätta på de stora hjulstegen.
Nackdelarna med cykel ergometri inkluderar svårigheten att träna äldre kvinnor, liksom en stor ökning av blodtrycket jämfört med att gå på en löpband. Men ergometern tar upp mindre utrymme, ger mindre ljud och är billigare. En enhet som en cykel ergometer kan också anpassas för att arbeta med händerna.
Före belastningen registreras EKG i 12 ledningar i benägen och sittande position, blodtrycket mäts. De flesta belastningstesterna utförs i form av en kontinuerlig ökande belastning. Varaktigheten för varje lastnivå är 1-5 min. Det är önskvärt att den totala studietiden inte överstiger 15 minuter, annars kommer de flesta patienterna inte att kunna fortsätta att arbeta på grund av allmän trötthet och svaghet i benen.
Testet börjar med uppvärmning i 1-2 minuter följt av en lastperiod, under vilken belastningen gradvis eller intermittent (på ett stegliknande sätt) ökar.
Vid slutet av varje belastningssteg registreras ett EKG och blodtrycket mäts.
Lasten doseras antingen i watt (W) eller i kilopond meter per minut, 1W = 6 kilopond meter / min.
Vi ger flera cykel ergometerprotokoll (figur 5.6), som kan skilja sig från de som används i andra länder och centra:
Fig. 5,6. Stresstestprotokoll
1. Lasten börjar vid 10 watt i 1 minut och stiger 10 watt varje minut.
2. Lasten börjar vid 20 watt i 2 minuter och stiger med 20 watt var 2: e minut.
3. Lasten börjar vid 30 watt i 3 minuter och stiger med 30 watt var 3: e minut.
4. Lasten börjar vid 25 eller 50 watt i 5 minuter och stiger med 25-50 watt var 5: e minut ("Skandinaviskt" protokoll).
Lastens tröskelkraft beräknas med formeln:
Effekt = A + [(B - A) / T] g,,
där A är kraften i det sista fullt genomförda belastningssteget; B är kraften i laststeget vid vilket provet avbröts; T är varaktigheten för varje belastningssteg (min) enligt protokollet; t - lastens längd (min) vid sista steget.
Om ämnet fullt ut överensstämmer med nästa steg av belastningen, men inte går vidare, kommer detta att bli hans tröskelkraft. Till exempel, om ämnet fullständigt fullbordade belastningsstegen på 50 och 100 watt i 5 minuter, avslutades varje steg och testet, så är dess tröskelvärde 100 watt.
Om du efter en 100 watt belastning utförde följande 150 watt belastning i 1 minut, är tröskelvärdet 110 watt, 2 minuter - 120 watt, 3 minuter - 130 watt, 4 minuter - 140 watt och 5 min - 150 watt, etc.
Eller med ett annat protokoll. Exempelvis utförde subjektet successivt 3 minuters belastningssteg med en kapacitet av 60 och 90 watt, d.v.s. dess tröskelkraft är 90 watt, om det fanns ett nästa belastningssteg med en kapacitet på 120 watt och det utfördes i 1 min, då är dess tröskelvärde 100 watt, 2 minuter - 110 watt, 3 minuter - 120 watt, etc.
Lasten på cykelergometern utförs tills det finns subjektiva eller objektiva tecken på otillräcklighet eller omöjligheten av dess fortsättning, som kallas kriterierna för att stoppa lasten (Tabell 5.3).
Efter avslutad testrekord / eller se på EKG-monitorn i 5 minuter eller tills dess fullständig normalisering.
Utvärdering av testresultatet positivt
Denna slutsats är endast baserad på de ischemiska förändringarna i ST-segmentet, som innefattar:
• horisontell eller sned depression av ST-segmentet (ST 80) med 1 mm eller mer;
• Långsam ST-segmentdepression (ST 80) med 1,5 mm eller mer;
• ST-segmenthöjd (ST 60) med 1 mm eller mer i ledningar utan Q-våg efter infarkt.
Last Avslutningskriterier *
Subjective Angina, betyg 3 på 5-punktsskala:
1 - mycket lätt
3 - ganska stark
5 - Intolerant trötthet
Allvarlig andnöd (relativ indikation) Smärta i benen, lederna Yrsel
Pallor eller cyanos
Fakultetens ovillighet att fortsätta belastningen Objektiv EKG-förändringar
- Depression av ST-segmentet med 2 mm eller mer från den första en efter 80 millisekunder från J-punkten (ST 80) av den horisontella eller nedåtgående typen (relativ indikering)
- ST-segmenthöjning mer än 2 mm i ledningar med Q-våg eller mer än 1 mm i ledningar utan patologisk Q-våg (ST 60)
- Utseendet av paroxysmala arytmier
- Den ökande frekvensen av ventrikulär extrasystoler, speciellt polymorf, grupp (relativ indikation)
- Supraventrikulär takykardi (relativ indikation)
- Utseendet av nya ledningsstörningar, bradyarytmier (relativ indikation)
- Submaximal hjärtfrekvens (cirka 85% av maximalt, ungefär lika med 200 - ålder):
• 60 år och äldre - 140-130 Förändringar i blodtrycket
- Ökningen av systoliskt blodtryck över 220 mm Hg. eller diastolisk mer än 115 mm Hg. (relativ indikation)
- Minskad systolisk blodtryck med mer än 10 mm Hg, trots ökningen i belastningen eller frånvaron av ökningen i två eller flera steg av belastningen (relativ indikation)
Obs! * Kan variera i olika länder och centra.
En sådan slutsats är möjlig när patienten når en submaximal hjärtfrekvens utan ischemiska förändringar på EKG. I ett antal kliniker utmärks ett negativt test med egenskaper - när rytmen och ledningsstörningar uppträder under studien eller när blodtrycket stiger över normala värden för motsvarande övningsnivå etc.
Denna slutsats är motiverad när en ST 80-depression på EKG är mindre än 1 mm och (eller) smärta i bröstet.
Om testet avslutas av andra skäl - detta återspeglas i slutsatsen. Till exempel avbröts testet på grund av ett systoliskt blodtryck på 230 mm Hg. eller allmän utmattning etc.
Den andra delen av slutsatsen beskriver övningstoleransen. För att göra detta är det nödvändigt att beräkna tröskelbelastningen (se ovan).
Vid tredimilometri används speciella tabeller där effekten bestäms av belastningsnivå, aerob kapacitet (i MET-enheter), eller dessa parametrar tillhandahålls automatiskt av datorn, liksom provets slut.
Normal tröskelbelastning för otränade män 40-50 år - 2 W / kg kroppsvikt, för kvinnor - 1,5 W / kg kroppsvikt.
Det är troligt att tröskelbelastningen hos män med anginafunktionsklass 1 är ca 1,5 W / kg, med klass 2 1-1,5 W / kg, med klass 3 0,5-1 W / kg och klass 4 0,5 W / kg kroppsvikt. Dessa är medelvärden.
Flerstegsprotokoll (Noton, Bruce, etc.) används, varaktigheten för varje belastningssteg är 1-3 minuter. För att öka effektbelastningen ökar spårets hastighet och vinkeln för dess höjning. Under promenaden kan ämnena hålla fast på räcken.
En form av statisk belastning som orsakar en större ökning av blodtrycket och en mindre ökning av hjärtfrekvensen jämfört med belastningen på
veloergometer eller löpband. En ökning av hjärtfrekvensen är ofta otillräcklig för att provocera myokardiell ischemi. Först registreras den maximala tryckkraften på den handhållna dynamometern, då motivet klarar dynamometern med 1 / 4-1 / 3 av den maximala kraften och håller bänken i 3-5 minuter.
Indikationer och kontraindikationer för stresstester
De viktigaste stresstesterna är i diagnos, funktionell och prognostisk utvärdering hos patienter med CHD (tabell 5.4).
Indikationer för stresstester
• Upprättande av funktionell klass av stenokardi, utvärdering av effektiviteten av olika ingrepp (läkemedel, operationer, etc.)
• Utvärdering av prognos hos hjärtpatienter
• Val av träningsbelastning för fysisk rehabilitering
• Bestäm det kardiovaskulära systemet på belastningen
Eftersom stresstest kan utveckla komplikationer är det nödvändigt att övervaka patientens tillstånd under träning (visuellt, EKG, BP) och inte testa patienter med stor risk för komplikationer (Tabell 5.5).
En läkare som rekommenderar ett stresstest bör förklara syftet med studien och det möjliga svaret på stress. Det är lämpligt att få godkänt patientintyg för testet. Studien utförs av en läkare med kardioreanimation. Stresstestrummet är utrustat med en defibrillator och andra återupplivningsverktyg.
Före diagnostikprovet avbryts antianginalmedicin (nitrater i 24 timmar, kalciumantagonister och p-blockerare 48 timmar före studien). Förändringar i ST-segmentet vid vila och stress kan påverkas av hjärtglukosider (helst avbruten 7 dagar före provet), saluretika, tricykliska antidepressiva medel och litiumsalter. Om möjligt avbryts de sista drogerna 3-4 dagar före provet. Antianginalmedel avbryts inte vid bestämning av deras effekt på övningstolerans hos patienter med angina.
Kontraindikationer för motion med motion *
• Akut MI (under de första dagarna)
• Dekompenserat hjärtsvikt
• Höga grader av shino-auricular eller atrioventrikulärt block
• Akut myokardit, perikardit
• Allvarlig aorta eller subaortisk stenos
• Akut systemisk sjukdom
• Akut cerebrovaskulär olycka Obs! * Kan variera i olika länder och centra.
VIKTIGA FYSISKA LOADSTESTER
Användningen av test med fysisk aktivitet för att diagnostisera KBS
För att förklara resultaten av stresstesterna bör man ta hänsyn till eventuella begränsningar som är inneboende i dessa metoder och lära sig ett antal nya begrepp som är relevanta för alla forskningsmetoder (tabell 5.6).
En metaanalys av resultaten av veloergometri jämfört med koronarangiografi hos 24 074 patienter i Europa 1998 visade att känsligheten vid medelåldern är 68% (23-100%) och specificiteten är 77% (17-100%).
Testets känslighet ökar med en ökning av antalet drabbade kärl: från 25-71% med nederlaget för ett kärl till 81-86% (40-100%) med en flervaskulär sjukdom. Förändringar i ST-segmentet under träning detekteras oftare med aterosklerotiska förändringar i den främre delen av den vänstra kransartären.
Positiva stresstester kan förekomma hos personer med angiografiskt normala kranskärlskärl, till exempel
åtgärder på grund av kränkningar av mekanismen för koronär vasodilation (koronar X-syndrom), med LV hypertrofi, kardiomyopati. Dessutom är utseendet på "ischemiska" förändringar av ST-segmentet under fysisk ansträngning möjlig vid behandling av hjärtglykosider, med hypokalemi, anemi, mitralventil prolaps.
Grundläggande terminologi vid utvärdering av testresultat från en fysisk