Hur är den elektrofysiologiska studien av hjärtat (EFI)

Sätt att studera hjärtats arbete förbättras varje år. En stor roll spelas av transesofagealtekniker som hjälper till att få en mer exakt bild av hur detta organ fungerar. Elektrofysiologisk undersökning av hjärtat (EFI) är ett av de mest informativa sätten att bedöma ledningssystemet, vilket gör det möjligt att identifiera olika störningar.

Vad är EFI?

Många hjärtsjukdomar med rytmförstörningar är svåra att upptäcka. Det är sällan möjligt att fixa sådana avvikelser med hjälp av en konventionell elektrokardiograf, så den föreskrivna behandlingen kanske inte alltid är tillräcklig.

Metoder för elektrofysiologisk forskning började introduceras i medicin gradvis. Vid utförande av ett standardkardiogram, och även när det övervakas i 24 timmar, kan individuella hjärtfel inte alltid lösas. Patienterna borde därför vara medvetna om hjärnans EFI: vad är det, hur och varför utförs det?

Elektrofysiologisk stimulering av hjärtat bidrar till att provocera en arytmi, så att du kan fixa det på EKG. Detta uppnås genom att använda en puls effekt som orsakar en fysiologisk ökning av hjärtatslag, vilket i de flesta fall blir orsaken till hjärtsvikt.

EFI kan vara både invasiv och icke-invasiv. Den senare är inverkan på hjärtat genom matstrupen röret med hjälp av specialutrustning. Invasiva tekniker används för abdominaloperationer eller för att införa en elektrod i hjärtkammaren genom en ven i låret.

En abdominal elektrofysiologisk undersökning av hjärtat (CPEFI) utförs mycket oftare, eftersom vid sådana ingrepp sannolikheten för obehagliga konsekvenser är mycket lägre. Det diagnostiska värdet av invasiva studier är emellertid mycket högre, eftersom det med CPEFI endast är möjligt att stimulera atriumet på vänster sida, men när elektroden placeras direkt i hjärtkamrarna kan ventrikelarytmier också detekteras.

Två olika typer av invasiva tekniker är utmärkande: endokardial, epikardial. I det första fallet används en tunn elektrod i en EFI, som därefter sätts in genom lårbenären i ventrikeln eller atriumet. Epicardial stimulering sker under öppen hjärtkirurgi.

Indikationer för elektrofysiologisk forskning

Valet av forskningsmetod förblir hos läkaren. Hjärtets EFI görs strikt enligt indikationer, bland annat:

1. Crash rytm. Brott mot paroxysmal natur. Vanligtvis varar sådana tillstånd inte länge, de kan inte lösas med andra metoder.
2. Sternum smärta. Akut smärta följer ofta med andfåddhet, väsande andning och kan uppstå även i vila. Huden blir blek, cyanos noteras runt läpparna och näsan, tryckindikatorerna avvisas.
3. Pre-unconscious states. Ibland passerar de i en svung, utan uppenbar anledning och i frånvaro av nervsystemet.
4. Att bestämma orsaken till hjärtstopp.

En abdominal elektrofysiologisk studie föreskrivs för följande patologier och sjukdomar:

• bradyarytmi, utvecklad på bakgrund av avvikelser i sinusnoden;
• supraventrikulära takyarytmier av olika etiologier;
• takykardiska och bradykardiska syndrom som orsakas av sinusnodens svaghet;
• verifiering av effektiviteten av den antiarytmiska läkemedelsutbildningen
• diagnostik av patologier som kräver installation av en pacemaker;
• upptäckt av arytmier utlöst av droger.

Invasiv EFI krävs i situationer där patienten har diagnostiserats med allvarliga patologier vid hjärtaktivitet, som åtföljs av allvarliga kliniska symptom och kan vara dödlig:

• avmattning av pulsen, åtföljd av förlust av medvetande
• supraventrikulära takykardier: förmaksflimmer, ERW-syndrom (Wolff-Parkinson-White);
• paroxysmala takykardier som framkallar ventrikelflimmering;
• blockering av buntgrenfoten, atrioventrikulär blockad av olika grader av svårighetsgrad;
• identifiera indikationer för installationen av ett hjärtimplantat, radiofrekvensablation, användningen av en kardioverter.

Kontra

Invasiv elektrofysiologisk undersökning av hjärtmuskeln är inte indikerad om patienten har diagnostiserats med följande sjukdomar och tillstånd:

• myokardinfarkt (akut fas);
• koronarsyndrom;
• angina pectoris (först identifierad eller progressiv)
• kroniskt hjärtsvikt
• hjärtfel
• hemorragisk eller ischemisk stroke;
• kardiomyopati, åtföljd av problem med blodcirkulationen;
• tromboembolism och andra kärlsjukdomar;
• aneurysm;
• feber.

Genomförande av transesofageal EFI är förutom dessa patologier inte möjligt för olika sjukdomar i matstrupen. Neoplasmer, sammandragningar, vidhäftningar, divertikula anses vara direkta kontraindikationer mot manipulationen. CPEFI utförs inte heller i akuta inflammatoriska patologier som har utvecklats i matstrupen i väggarna.

Preliminära förfaranden

Behovet av att använda EFI vid diagnosen olika hjärtsjukdomar beror inte bara på deras typ utan också på de möjliga konsekvenserna. Med många arytmier är brådskande behandling nödvändig i hjärtkirurgiska sjukhuset, eftersom konservativ behandling är ineffektiv och till och med farlig i dessa fall.

Före invasiva diagnostiska undersökningar krävs olika icke-invasiva test för att få en mer eller mindre korrekt bild. EFI är endast möjligt efter följande diagnostiska plan:

Elektrofysiologisk undersökning av hjärtat

Bland de olika sjukdomarna i hjärtrytmen och ledningen finns sådana sjukdomar, som ibland är mycket svåra att identifiera och bestämma taktiken för deras vidare behandling. Dessa sjukdomar är inte alltid säkra, eftersom de kan orsaka allvarliga störningar i hjärtets aktivitet med efterföljande cirkulationsstörningar. Därför är särskild uppmärksamhet åt diagnosen sådana arytmier, och forskare utökar ständigt möjligheterna att använda ytterligare forskningsmetoder inom arytmologi. Sedan 60-talet av förra seklet började metoder för elektrofysiologisk undersökning av hjärtat gradvis introduceras i praktiken av kardiologer och arytmologer.

Den allmänna principen för dessa metoder är att om en läkare inte "fångar" en rytmförstöring under en enda EKG eller 24-timmars EKG-övervakning, är det nödvändigt att stimulera hjärtat på sådant sätt att provocera en eller annan typ av arytmi med förmågan att fixa det på ett efterföljande EKG. Stimulering uppnås genom en elektropulseffekt på hjärtat, det vill säga, under påverkan av en serie impulser, uppträder en fysiologisk ökning av hjärtfrekvensen, vilket vanligtvis medför de önskade rytmförstörningarna.

Elektrofysiologiska metoder för att studera hjärtat (EFI) inkluderar icke-invasiv (transesofageal) och invasiv forskning. Invasivt indelad i endokardiell och epikardiell undersökning.

Endokardiell EFI utförs genom att införa en elektrod genom lårbenen i ventrikeln eller atriumet och epikardiell stimulering utförs på öppet hjärta under hjärtkirurgi med dissektion av den främre bröstväggen. Därför stimuleras hjärtat med hjärtinfarkt "från insidan", med epikardialitet - från hjärtans yttre yta och med transesofageal - från matstrupen (elektroden ligger i närheten av vänstra atriumet). En invasiv studie kan vara en självständig diagnostisk procedur eller det kan vara ett stadium i den kirurgiska behandlingen av arytmier (ablation är förstörelsen av patologiska vägar i hjärtmuskeln).

Matstrupen EFI utförs oftare än endokardiet, eftersom den senare metoden kräver mer kraftfull teknisk utrustning och dyr utrustning, vilket medför en betydande kostnadsökning. Dessutom, med icke-invasiva ingrepp, är risken för komplikationer alltid lägre än vid införandet av olika prober i kroppen. Men de diagnostiska möjligheterna till invasiv forskning är bredare, eftersom det är möjligt att stimulera endast vänstra atriumet (på grund av anatomiska egenskaper), medan det är möjligt att provocera och ventrikulära arytmier när man sätter in en elektrod i hjärtkamrarna.

Indikationer för elektrofysiologiska studier

En abdominal elektrofysiologisk undersökning av hjärtat kan ordineras för följande sjukdomar:

- bradyarytmier, orsakad av sinus dysfunktion,
- paroxysmala supraventrikulära takyarytmier,
- takykardi syndrom - bradykardi orsakad av sick sinus syndrom (främst förmaksflimmer),
- övervakning av effektiviteten av antiarytmisk läkemedelsterapi,
- identifiering av arytmogena effekter (provar förekomsten av arytmier) av tagna läkemedel,
- bestämning av indikationer för installation av en pacemaker vid ineffektivitet av läkemedelsbehandling.

En invasiv elektrofysiologisk studie indikeras i situationer där patienten har komplexa rytmförstörningar eller arytmier, åtföljda av svåra kliniska manifestationer och som kan orsaka ett dödligt utfall:

- bradyarytmier, åtföljd av förlust av medvetande (attacker av MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- supraventrikulär takykardi (förmaksflimmer, ERW-syndrom (Wolff-Parkinson-White-syndrom), takykardi från AV-föreningar vid atrioventrikulära föreningar),
- paroxysmala ventrikulära takykardier av olika former (kan leda till spontan utveckling av ventrikelflimmer, vilket motsvarar plötslig hjärtdöd),
- atrioventrikulär blockad av olika grader,
- blockering av buntgrenblocket (speciellt bifaccikulärt - nederlag av två av de tre grenarna, eftersom det kan leda till snabb utveckling av trifascikulära blockaden, och detta tillstånd är livshotande och kan orsaka plötslig hjärtdöd),
- bestämning av indikationer för kardioversättning (återställande av sinusrytmen med hjälp av en kardioverter - en apparat som kan ändra rytmen hos hjärtkollisioner genom elektriska impulser med viss kraft);

Kontraindikationer för elektrofysiologisk undersökning av hjärtat

Kontraindikationer för invasiva elektrofysiologiska studier av hjärtat inkluderar villkor som:
- akut hjärtinfarkt
- akut koronarsyndrom
- ny diagnostiserad och progressiv angina pectoris
- aorta eller aneurysm
- hjärtfel, kardiomyopati med svåra cirkulationssjukdomar
- svårt kroniskt hjärtsvikt
- akut hjärtsvikt
- tromboembolism, ischemisk eller hemorragisk stroke och andra akuta vaskulära olyckor
- feberiska stater

Kontraindikationer för transesofageal forskning, utöver ovanstående, innefattar esofagusleder, såsom divertikuler, tumörer, strängningar (vidhäftningar), akuta och kroniska inflammatoriska processer i spridningsväggen i spårväggen.

Förberedelser för en EFI för patienten

En patient kan hänvisas för undersökning från ett polikliniskt eller av en specialiserad avdelning på ett sjukhus, där han får behandling och diagnostisk vård av en kardiolog, en arytmolog eller en hjärtkirurg. Både transesofageala och invasiva studier utförs strikt på en tom mage. På tröskeln till proceduren bör du inte missbruka kaffe, cigaretter och alkohol, och du måste också avbryta alla mediciner som påverkar hjärtat och blodkärlen, men endast i samråd med din läkare.

Innan en patient hänvisas till ett förfarande, ska den behandlande läkaren undersöka patienten fullständigt. Patienten måste ha resultat av EKG, dagligen (för Holter) EKG-övervakning, Echo-KG (hjärt-ultraljud), stresstest (löpband eller cykel ergometri). Du kan också behöva slutsatser från ett EEG (elektroencefalogram), CT-skanning eller MR-av hjärnan (som föreskrivs av en neuropatolog, för att utesluta synkopeens neurologiska karaktär) och samråd med andra läkare (neurolog, endokrinolog, vaskulär kirurg och andra).

Hur är den elektrofysiologiska studien av hjärtat?

Icke-invasiv EFI

En esofageal undersökning utförs i funktionell diagnostikavdelningen. Patienten kommer till församlingen på morgonen, han är inbjuden till CPEPI-kontoret och placeras på en soffa där blodtrycket mäts och ett normalt EKG spelas in. Därefter förklarar läkaren som äger den här tekniken väsentligheten i proceduren till patienten och fortsätter att genomföras.

En sond infogas genom näsan eller munen (mindre ofta) i matstrupen, vid vilken det finns en miniatyrelektrod som tillåter registrering av ett elektrogram. Även med hjälp av denna sensor stimuleras det vänstra atriumet genom att sända korta elektriska impulser med en viss strömintensitet (10-20 mA). Efter en framgångsrik introduktion sätts proben ihop med apparaten, vilken utför stimulering och analys av de resulterande elektrogrammen.

Efter stimulering registreras ett elektrogram, där utseendet på de önskade rytmförstörningarna är möjlig. Därefter avlägsnas sonden, doktorn analyserar de data som erhållits med en dator och resultatet ges till patientens händer eller överförs till läkarmottagningens kontor. Takyarytmier, i de flesta fall, förekommer i sig eller med mediciner. I allmänhet är procedurens varaktighet från 30 till 60 minuter, vilket gör att patienten endast har en liten brännande känsla bakom bröstbenet, vilket inte är en patologi i samband med denna teknik.

Invasiv EFI

En invasiv elektrofysiologisk studie utförs i avdelningen för röntgendiagnostiska metoder.

Elektroder införda i hjärtkaviteten

Proceduren för invasiv EFI

Patienten transporteras på en gurney från den specialiserade avdelningen till kontoret efter premedicinering (intravenös administrering av bedövningsmedel och sedativa), placerad på operationsbordet, där blodtrycket mäts och ett vanligt EKG registreras. Därefter tränger den läkare som utför undersökningen huden i projiceringen av femoralt (oftast) eller subklavian ven (sällan) för att injicera en lokalbedövning (till exempel ultracaine) och utför sedan en punktur i själva venen. Detta är det enda obehagliga ögonblicket som kan orsaka lite obehag för patienten, eftersom förfarandet är generellt smärtfritt.

Därefter införs en tunn flexibel kateter genom venet genom en speciell ledare (introducerare), vilken förflyttas in i hjärtkaviteten under kontroll av fluoroskopi. I slutet av det finns det från tre till fem miniatyrelektroder som utför liknande funktioner jämfört med CHEPEFI-elektrograminspelning före och efter elektrisk stimulering och stimuleringen i sig. Den mottagna data bearbetas av lämplig utrustning, och resultatet visas.

Proceduren varar mer än en timme, och om beslutet fattades för att utföra radiofrekvensablation som nästa steg i operationen, förlängs procedurens gång. Efter undersökningen avlägsnas katetrarna, ett tryckbandage appliceras på området av den punkterade venen och patienten levereras till intensivvården under flera timmar eller en dag under överinseende av läkare. Efter en bestämd tid överförs han till den avdelning där han tidigare var sjukhus.

Dekryptera resultaten av EFI

Normalt bör en elektrofysiologisk studie indikera att alla typer av stimulering av provokerade arytmier inte detekterades.

Vid detektering av rytm och ledningsstörningar ges en fullständig beskrivning av varje typ av arytmi. ST-segmentet på elektrogrammet (depression eller ökning) utvärderas också parallellt för att erhålla information om förekomsten av myokardiell ischemi, vilken provoceras av takykardi.

De erhållna resultaten bör noggrant tolkas av läkare arytmologen för att bestämma den ytterligare taktiken för patienthantering och behandlingskorrigering.

Komplikationer vid elektrofysiologiska studier

Komplikationer vid elektrostimulering sker extremt sällan, eftersom de mest fysiologiska stimuleringsprotokollen har uppnåtts under åren av forskning som utförs på detta område, vilket inte leder till utveckling av livshotande sjukdomar. Doktorerna som utför studien borde dock vara medvetna om risken för återanpassningsförhållanden, såsom akut hjärtsvikt, ventrikelflimmer, plötslig hjärtdöd och har kompetens inom akutvård och hjärtupplösning.

Elektrofysiologiska metoder för att studera hjärtat

Emellertid är volymen och möjligheterna till intrakardial EFI bredare än transesofageal. De unika elementen i den endokardiella EFI är: a) registrering av PGE; b) mätning av hastigheten hos antero (AV) - och retrograde (VA) impulser, samt varaktigheten av eldfasta perioder av vissa delar av hjärtat; c) endo - och epikardiell kartläggning (kartläggning) med inspelning av ett stort antal atriella och ventrikulära EG. Den viktigaste delen av EFIs - den programmerade (programmerade) elektriska stimuleringen av olika delar av hjärtat och deras frekventa eller ökande stimulering i frekvens kan utföras med antingen en intrakardiell eller transesofageal metod.

För första gången registrerades EG av det högra atriumet och högerkammaren hos människor av J. Lenegre, P. Maurice (1945). EG av kranskärlssinnan kunde registrera sig 1950. N. Levine och W. Goodale, EG i den vänstra halvan nämnda, V. Scherlag et al. (1950). Slutet på 60-talet anses vara en vändpunkt i utvecklingen av EFI i kardiologi. Som vi nämnde, V. Schelrag et al. (1969) utvecklade en metod för registrering av PGE hos patienter, vilket gjorde det möjligt att bedöma hastigheten på rörelse av en impuls i enskilda segment AB av ledningssystemet. I vårt land presenterades en detaljerad analys av den kliniska betydelsen av His-electrograph redan efter 6 år [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Den första rapporten om inspelningen av EPG gjordes av J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). En annan milstolpe som slutförde bildandet av det EFI-metodiska komplexet är skapandet av en programmerad diagnostisk endokardiell stimuleringsmetod [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wellens H., 1978]. En variation av denna metod - icke-invasiv transesofageal programmerad eller ökad i frekvenshjärtastimulering blev utbredd på 70-80-talet [Bredikis Yu. Yu, et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S. S. et al., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I och andra., 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V.A. et al., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu., 1984; Butaev, T.D., 1985; Grishkin Yu, N., 1985; Chireykin L.V. et al., 1985, 1986; Shubin Yu. V., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. et al., 1979].

Elektrofysiologiska diagnostiska studier utförs vanligen inom 48 timmar (5 halveringstid) efter avbrytande av antiarytmiska läkemedel, och hos patienter som får cordaron, inte tidigare än 10 dagar senare.

Intrakardiell EFI. Registrera endokardial EG. De flesta kliniker följer de kriterier som utvecklats av M. Scheinmann, F. Morady (1983) för val av patienter för invasiv EPI (tabell 1).

Metod för införande av elektroder. Intrakardiell EFI utförs i röntgenoperativ under förhållanden med noggrann asepsis. För att komma åt hjärtats högra kaviteter används perifera vener: en eller två femorala vener, och vid behov subklaviska eller ulnar vener. Kateterelektroden, vars ytterdiameter är mindre än 1,5 mm (såsom PAMS-1, 2, 3 eller EPVP-1, etc.) injiceras vanligtvis direkt i subklaven venen (företrädesvis den högra venen). Perkutan punktering av femoralvenen, införandet av elektroder, katetrar med en yttre diameter av 2,5 mm utförs enligt Seldinger-metoden. Venen är punkterad med en styletnål, styletten drar ut ur nålen och en metallsträng sätts in i den; Ta sedan bort nålen och skär huden längs strängen (5-6 mm) med en smal skalpell för att underlätta inträdet i kärlhålan hos "infogningsanordningen för elektroder". Speciellt används inmatningsanordningar av desilots-Hoffman-typ, som består av en metallsträng, en dilatator och ett plaströr. En dilatator sätts på metallsträngen tillsammans med röret och pressas längs strängen i venans hålighet. Därefter dras en metallsträng och en dilatator ur venen. Röret förblir i venen; innan kateterelektroden sätts in måste röret spolas med heparin. Kontroll av elektrodens framsteg och dess position i hjärtat utförs med hjälp av fluoroskopi såväl som genom registrering av intrakavitär EG [Rosen M. et al., 1986].

Tabell 1 Kliniska indikationer för invasiv (izdokardialilyyumu) ​​EFI

Brottsindikationer för EFI

EFI är alltid till hjälp:

takykardi med breda QRS-komplex

resistent VT; hjärtstillestånd utanför sjukhusförhållandena

Differentiering av VT och supraventrikulär takykardi med avvikande QRS

Elektrofarmakologisk testning * Utvärdering av pacemakerbehandling * Utvärdering av en automatisk implantatdefibrillator * Utvärdering av resultaten av elektrokirurgisk behandling *

WPW- och förmaksflimmerbedömning av en anti-takykardisk pacemaker * Utvärdering av resultaten av elektrokirurgisk behandling av EFI kan vara användbar:

Med svåra symptom i samband med arytmi *

supraventrikulär takykardi Om ingen orsak finns för neurologisk eller

upprepad svimning av icke-invasiv kardiologisk utvärdering * AV-blockad Asymptomatisk AV-blockad av okänd nivå

ben blockade Möjligheten att dolda extrasystoler orsakar

AV-blockad svimning med oidentifierad anledning *

EPI är sällan hjälpsamt Övergående neurologiska symptom och elektrokardiografiska tecken på CA-dysfunktion utan

CA-dysfunktion, tydlig kommunikationsnod. Utvärdering av läkemedel som kan förbättra

CA-noddysfunktion *

För förfarandet, använd elektroder-katetrar för hushållsproduktion av typerna PEDM-2, 4, 6, 9 (elektroddiagnostisk flerkontakt, siffror anger antalet kontaktpoler) eller typerna USGI (USA). Antalet kateterelektroder som sätts in i hjärtan i hjärtat beror på programmet för den avsedda EFI. En trepolig eller 6-9-polig elektrodkateter (1 cm interpolär avstånd) sätts in genom höger lårben och placeras i öppningen av tricuspidventilen över dess medialventil, vilket gör att du kan spela in 3 delar av EPG (nedre delen av det högra atriumet - LRA, N Potentiell och Y-stimulering av ventriklarna). Genom samma öppning till höger lårben sätts en andra fyrapolig kateterelektrod i höger lårben och placeras i den höga laterala delen av det högra atriumet, nära SA-noden. De två övre polerna används för elektrisk stimulering av atriumet, de två nedre polerna används för bipolär registrering av EG i högra delen av höger atrium (HRA). Vid behov passerar den tredje kateterelektroden genom den högra subklaven venen in i det högra atriumet och tränger sedan in i öppningen av koronar sinus. Genom att registrera den proximala och distala EG av kranskärlssinnan får man en uppfattning om den vänstra atriumets elektriska aktivitet. Det är lättare att tränga in i koronar sinus med hjälp av en kateterelektrod med ett krökt ända ("I"). Direktregistrering av vänster atriell EG är möjlig hos patienter med öppen oval öppning eller med atriell septalfel; det utförs genom punktering av det interatriella septumet. Slutligen ledes den fjärde, fyrapoliga elektrodkatetern genom en av femorala venerna in i håligheten hos högerkammaren för EG-inspelning och stimulering (Fig. 19). Vid användning av 6- 9-poliga kateterelektroder kan deras antal reduceras till 2-3.

Intrakardiella EG-celler registreras via frekvensfiltre, eftersom tillfredsställande EPG, atriella och ventrikulära kurvor kan erhållas med frekvensegenskaper för enheter som överstiger 200 Hz och skär av lågfrekvenser inom 40-60 Hz (lågfrekvensoscillationer i ventrikulära komplex etc.). Den universella förstärkaren EMT-12V som används i vårt elektrofysiologiska laboratorium kan uppleva frekvenser upp till 700 Hz. EG tillsammans med EKG (bättre än I, II, VI och Yeh leder) spelas in på ett Elta-Mingograph-instrument med en pappershastighet på 100 och 250 mm / s.

Positivt kateterelektroder med intrakardiella registreringar av EG

EPPV - hög avdelning av högra atrium; EPPN - den nedre delen av det högra atriumet;

ECOS - kranskärls sinus; PGE; ESH - höger kammare.

EG atria. Tvåfaset EG i det högra atriumet med en sinusrytm har en instabil amplitud (från 5 till 12 mV), varierande beroende på var elektroden är. Den positiva svängningen av EG reflekterar rörelsen av excitationsfronten mot elektroden, den negativa svängningen indikerar att excitationsbanan har motsatt riktning. I fig. 20, a, b, visas EG av höga (EPPV), genomsnittliga (EPPS), nedre (EPPN) avdelningar av höger aurikel, EG av en koronär sinus (EKOS), EPG. (EG CA-nod - se kapitel 14).

Electrogram of right ventricle (EPE). Amplituden kan överstiga 40 mV, formen av det ventrikulära komplexet beror på kateterelektrodens läge: i ingångs- eller utgångskanalerna, i ingreppssvingen etc. (se fig. 20 a, b).

GIS elektro. I fig. 21, a, b visar läget för kateterelektroden vid tidpunkten för inspelningen av EPG under bestämningen enligt B. Scherlag et al. (1969) genom femoralvenen och med dess introduktion av O. Narula et al. (1973) genom ulnarvenen. Inspelning av EPG genom subklavisk eller jugular ven är svårare att göra: med dessa "övre" tillvägagångssätt krävs mer komplexa varv och kateterelektrodens rörelser innan den kan placeras. Det är nödvändigt att nämna att en erfaren kardiolog-elektrofysiolog kan införa en kateterelektrod i hjärtat och registrera PGE utan att tillgripa röntgenkontroll.

His- (H) -potentialen är en två-, trefaspigg (oscillation) med en längd av 15-20 ms, som ligger mellan atriell och ventrikulär EG (faller på ST-segmentet av ett synkront inspelat EKG) (Fig. 22). Det speglar excitationen av hans stamkammare, det vill säga arean under AV-noden, men över den punkt där den gemensamma stammen är uppdelad i benen. I EPG utmärks tre intervall (Fig 23), vars första, P-A-intervallet mäts från början av A-vågan. PGE (A är potentialen i den nedre delen av den högra atrium-EPPN, motsvarar ungefär den slutliga fasen av P-våget hos det synkront inspelade EKG). Detta intervall motsvarar den tid som sinusimpulsen tar för att röra avståndet från SA-noden till den nedre delen av det högra atriumet (normalt 25 till 45 ms). Den andra, intervallet A - H, återspeglar tidpunkten för pulsen i området från den nedre delen av det högra atriumet via AV-noden till registreringsplatsen i stammen hos potential N. De normala L-H-intervalloscillationerna ligger inom 50-130 ms (korta mellanrum, i synnerhet hos spädbarn och barn är förknippade med snabbare kvarhållning i AV-noden).

Intervall H - V karakteriserar den tid det tar för pulsen att passera från H-potentialens plats till platsen för den tidigaste excitationen av ventrikelens ventrikel (interventricular septal) - början av våg V på PGE eller Q-vågan (R) på EKG. Det är lika med friska människor 30-55 ms. Samtidigt är hans bunds fötter upphetsade 10-15 ms efter H-oscillationen, huvuddelen av H-V-intervallet är associerad med en långsam passage i korsningen av Purkinje-celler med kontraktile myokardceller. Förändringar i tonen i de autonoma nerverna kan påverka rytmets frekvens, impulsernas hastighet och följaktligen längden på PGE-intervallen. Det bör framhållas att dessa effekter inte under tydligt kateterisering av hjärtat och under EPI uttrycks [Jewell G. et al., 1980].

, inspelade och olika delar av höger atrium och ventrikel (a, b). EGTTTV - en hög avdelning av högerbladet; EPS - mitten av höger atrium; ECOS - kranskärls sinus; EPPN - den nedre delen av det högra atriumet; PGE - bunt av His; EPG 1- EPRN-bunt Hisa + högerben; Epp - höger kammare. Läget för motsvarande kateterelektroder i hjärtat visas.

a genom ulnar venen; b - genom lårbenen

Samtidig registrering av AV nodal

(K) potentialen, hans (N) buntens potential och potentialen hos högerbenet (EPRN) hos en patient med en blockering av vänster ben med hjälp av en trepolig kateterelektrod.

A - EPPN; U - början av excitering av ventriklarna; EKG - II otv. (av A. Damato och S. Lau).

His-potential med retrograd ledning av impulsen från ventriklarna till atrierna. Det är mycket svårt att känna igen, eftersom H-spiken ligger nära flerfas V-ventrikulärkomplexet. Vågnsekvensen beaktas: Y - H - A istället för A - H - Y, liksom utseendet av negativa P-vågor i ledningar II, III, AUB och retrograde tänder P på esophageal EKG.

Spjälkning av His-potentialen. Bildning av två spikar separerade av spikar W och n? reflekterar den longitudinella dissociationen hos den gemensamma stammen i hans bunt eller, oftare, bildandet av stammen AV-blockaden.

Till vänster - i sinusrytmen med en frekvens av 107 c. 1 minut (intervall P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); till höger - under stimulering av det högra atriumet med en frekvens av 120 per 1 minut (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Försök har gjorts upprepade gånger för att registrera PGE från människokroppens yta [Flowers N. et al., 1974; Wajszczuk W. et al., 1978]. A. I. Lukoshevichyute et al. (1981, 1984) lyckades i 89% av friska människor som använde metoden för koherent ackumulering av signaler och deras filtrering. Dessutom fick V. R. Ulozene (1983) PGE i 73% av friska människor, placerade matstrupenelektroden vid nivån av vänstra atriumet och den andra elektroden på båren. Metoden för koherent ackumulering kan emellertid inte användas i sådana dynamiska processer som hjärtrytm och ledningsstörningar. Bedömning av ledningens tillstånd i atrierna. Pulsens hastighet i det högra atriumets väggar bedöms med storleken på intervallet (i ms) av P-A och HRA-LRA eller EPV-EPPN (högra nedre delar av det högra atriumet) (Fig. 24). I ett hälsosamt hjärta med stimulering av det högra atriumet med ökande frekvens förändras inte intervallet P-A eller förlängs med högst 15 ms. Denna förlängning sker vanligtvis med en fortsatt måttlig stimuleringsfrekvens och har ingen klinisk betydelse. Ett annat tecken som karakteriserar ledningstillståndet i det högra atriumets muskel är den latenta perioden mellan extrastimulus (artefakt) och initieringen av det atriella svaret, dvs atriella EG (normalt 15-20 ms). Den uttalade förlängningen av latentperioden är en indikation på inhiberingen av ledningsförmågan i någon del av det högra atriumet. När det gäller tiden för interatriell ledning, är det enligt mätningarna av vår anställd A. Yu. Puchkov (1985) genomsnittet 50 ms. E. Rimsha et al. (1987) ger ett värde av 75 ± 45 ms; A.A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (intervallet mellan EAV och EG hos den distala koronar sinusen).

Samtidig registrering av EG hög (EPPV) och lägre (EPN) avdelningar

right atrium; Fördröjningen av excitering av den nedre delen av 50 ms (pappershastighet 100 mm s).

Fig. 25. Bedömning av AV-nodalkonduktivitet.

Transesofageal stimulering med en frekvens på 214 per 1 minut ger AV-nodalblockad av II-graden av typ 13: 2 (hög "Wenckebach-punkt"); intervall - P = 40 ms, atriell blockad Ist. (P-P '= 45 ms).

Utförande i AV-noden. Hos friska personer under träningsperioden är det en liten förkortning av intervallet A - H (P - R). Under den elektriska stimuleringen av atrierna som ökar i frekvens blir intervallet A-H (P-R) längre med bildningen av AV-nodalblock I-graden (Fig. 25). Stimulering utförs med korta serier med en varaktighet av 10-15 s med en ökning av frekvensen i varje serie med 10 pulser / min. För varje person föreligger en "kritisk" frekvens för atriell pacing, i vilken AV-fas I-blockering passerar in i AV nodal blockage typ II grad I ("Wenckebach-punkt"). Hos 70% av friska människor motsvarar "Venkebach-punkten" frekvensen av atriell stimulering under 190 per minut, vanligtvis 140-150 stimuli per minut. Hos barn utan hjärtsjukdom skiftas "venkebachpunkten" till en nivå över 200 stimuli på 1 minut (bild 26). Utseendet på Wenkebach-tidskrifter är för tidigt (• 1 Intervall A - H = 115 ms, H - V = 45 ms, varje 2-stimulus avbryts efter våg A; i slutet av stimuleringen finns en stam-extrasystole (H ') med fullständig atero- och retrograd blockad - post-extrasystolisk paus (P - P) = 1750 ms, intervall i sinuskomplexet

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms.

Ventrikulär extrasystolisk bigeminia med retrograd ledning

; retrograd potential H 'och retrograd stång P'.

Intervaller: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H'-A '= 85 ms, V-H' = 180 ms, V-A '= 265 ms.

Det finns inget allmänt accepterat protokoll för programmerad elektrisk stimulering och behovet av det ifrågasätts [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. Kärnan i denna metod är att extrastimuli appliceras mot bakgrund av huvudrytmen (sinus eller pålagd) enligt ett speciellt program som ger en serie för tidiga excitationer av hjärtat eller dess del under hjärtcykeln. Den första extrastimulusen levereras vanligtvis i diastols sena fas, därefter är varje 8 (eller mer) av huvudkomplexen upprepad med ett förkortande "kopplingsintervall" (IC), dvs med ökande prematuritet. Under de senaste åren används ofta inte 1, men 2-3 och till och med 4 extra stimulanser efter varandra ("aggressivt protokoll"). Dessutom ändrar de frekvensen för den huvudsakliga pålagda rytmen och utför extra stimulering i flera zoner, till exempel i höftkammarens topp och i utflödesvägarna från den.

För att säkerställa fullständig "upptagning" (aktivering) av myokardiet, måste den nuvarande styrkan hos endokardial extrastimuli (stimuli) vara minst 2 gånger och inte mer än 4 gånger högre än den diastoliska exciteringsgränsen, vilken är förstås som den minsta elektriska strömmen (eller spänningen) som ger excitation (sammandragning) av myokardiet under diastolperioden. Typiskt är spänningen hos endokardiala stimuli 0,5-1 V, strömstyrkan är upp till 1-2 mA, varaktigheten är 2 ms. Överdriven elektriska stimuli (extrastimuli) ökar risken för "icke-klinisk" takykardi (fibrillering) i någon del av hjärtat.

Instrument - Programmerbara endokardiella pacemakers (EKSK-04 med en speciell enhet, enheten "Medtronic", etc.) skapades för implementering av en programmerad eller inkrementell elektrisk kardiostimulering (EX).

På 50-talet; Det blev uppenbart att genom elektroden placerad i matstrupen är det möjligt att utföra diagnostisk och terapeutisk stimulering av hjärtat [Zoll P., 1952; Shapiroff V., bindemedel J., 1957]. Under det senaste årtiondet har denna metod blivit utbredd både i vårt hem och utomlands.

Apparater för bipolär transesofageal stimulering (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Har förmåga att producera elektriska impulser med tillräcklig spänning, eftersom överföringen av stimuli från matstrupen till hjärtat sker utan direkt kontakt mellan elektroden och myokardiet. Vävnaderna som skiljer matstrupen från epikardiet kännetecknas av en fortsatt hög elektrisk resistans på ca 2000 ohm. För att ge den nuvarande styrkan hos de pulser som är nödvändiga för excitering av atriaen (18-30 mA) eller ventriklerna (40-70 mA), måste deras spänning vara minst 30-60 V respektive 80-140 V.

Incitament A3 = 26 mA orsakar ofta obehag hos patienter (brännande, stickningar, bröstsmärta, sammandragning av membranet och bröstmusklerna etc.). Därför är det viktigaste villkoret för framgångsrik transesofageal stimulering (diagnostisk eller terapeutisk) valet av minsta strömstyrka, vilket säkerställer införandet av en artificiell rytm, det vill säga bestämningen av den optimala elektriska tröskeln för stimulering. Det fastställdes att dess värde beror på tre huvudparametrar: stimulans varaktighet, stimuleringsställe, avståndet mellan katoden och anoden.

I de flesta patienter observeras det lägsta tröskelvärdet med en stimulusbredd på 10 ms [Gallagher J. et al., 1982]. I vissa fall uppnås emellertid sänkning av stimuleringströskeln endast när stimuli förlängs till 15-20 ms och elektrodkontakten förbättras med matstrupen slemhinna [Benson D., 1984]. Det bör understrykas att förhållandet mellan varaktigheten av esophageal stimuli och förmaksstimuleringsgränsen inte beror på åldern och storleken på människokroppen.

Stödställe, dvs. nivån på matstrupen elektroden, vid vilken minimalt stimuleringströskel uppnås, motsvarar vanligtvis registreringsområdet för den maximala amplituden hos den atriella tand. Avståndet mellan katoden och anoden (interelektrodskiktet) väljs också på ett sådant sätt att man får den lägsta stimuleringsgränsen. I studierna J. Gallagher et al. (1982) var det optimala avståndet 2,9 cm. Däremot drog D. Benson (1987) att interelektrodavståndet i intervallet 1,5 till 2,8 cm inte har ett "kritiskt" värde för att uppnå den lägsta stimuleringsgränsen.

A.A. Kirkutis (1988) påpekade att den minsta strömmen som erfordras för att åstadkomma en artificiell rytm på atriären var lägre när en anod var ansluten till den esofagala elektrodens distala kontakt och en katod av en pacemaker till den proximala kontakten. Specifika exempel på diagnostisk (programmerad) elektrisk stimulering av hjärtat ges i kapitlen om beskrivning av takykardi.

Mätning av varaktigheten av eldfasta perioder. Myokardiumets eldfasta tillstånd kan karakteriseras av tre begrepp: effektiv eldfasta period (ERP), funktionell eldfasta period (FRP) och relativ eldfasta period (ORP). Kännetecknen för refraktionsperioderna i atriaen, AV-noden, ventriklarna ges nedan. När det gäller brist på de ytterligare sätten i WPW-syndromet, liksom i C-noden, diskuteras dessa frågor i motsvarande kapitel.

Om patienten tvingas att införa en artificiell grundläggande regelbunden atriärrytm i det fysiologiska intervallet från 80 till 100 på 1 min, kommer beteckningarna Sti, AI, HI och Vi att återspegla artificiella stimulans- och responsutsträckningar av atriumet, stammen hos His och ventrikeln. Beteckningarna St2, AZ, NC och Ultraljud refererar till den för tidiga atriella extrastimulusen och stimuleringen av atriumet, stammen och ventrikeln orsakad av denna extrastimulus. Som redan nämnts utförs regelbundet upprepningen av extrastimuli med ökad förtidighet åtta åtta regelbundna komplex. På samma sätt, men endast med hjälp av en grundläggande ventrikulär rytm och upprepade extraktimuli med en enda ventrikulär mäts eldfasta perioder i retrograd riktning. Ibland utförs programmerad stimulering mot bakgrund av sinusrytmen, vilket är mindre tillförlitligt, eftersom spontana fluktuationer i sinusrytmen kan påverka refraktäritet.

ERS i det högra atriumet är den längsta tidsperioden (Sti-812-intervallet), under vilket St2 inte kan orsaka ömsesidig excitering av atriumet (A2 är frånvarande) (Fig. 30).

Den högra atriella PDD är den kortaste tidsperioden (AI-Az-intervallet), uppnås när Stir och St2-atriet är upphetsade.

AV-en av en AV-nod är den längsta tidsperioden (A1-AZ-intervallet), under vilken AZ-puls inte kan övervinna AV-noden och orsaka excitation av His-buntstammen (saknas N3) (Fig 31).

AV-noden för AV-noden är det kortaste tidsintervallet (H-Nz-intervallet), vilket uppnås när två atriella impulser A1 och AZ utförs via AV-noden.

AV: n av AV-noden (retrograd) är den längsta tidsperioden (intervall VI - Vs), under vilken ultraljudspulsen inte kan övervinna AV-noden och orsaka excitering av atriumet (det finns ingen AZ för retrograd potential Nz).

FRP för AV-noden (retrograd) är den kortaste tidsperioden (intervall A1 - AZ), vilket uppnås när två på varandra följande stamretrograde impulser utförs via AV-noden.

Den högra ventrikel-ERP är den längsta tidsperioden (Stvi-Stvs-intervallet), under vilket StV2 inte kan orsaka ventrikulär respons-excitering (frånvarande (Figur 32).

FRP i högerkammaren är den kortaste tidsperioden (intervall VI - UZ), vilket uppnås med excitering av ventrikeln Stvi och STU2.

Ledningssystemet FPPVA (retrograd) är den kortaste tidsperioden (intervall A1 - AZ), vilket uppnås när två på varandra följande ventrikulära impulser (VI - Vs) utförs till atria via AV-noden. Dess genomsnittliga värde är 400 ms med fluktuationer från 320 till 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

Således mäts ERP från en stimulans till en extrastimulus, medan FER mäts från ett svar på en stimulans till ett svar på en extra stimulans. Till detta kan adderas att PFU är den tid som svaret på för tidigt extrastimulus uppstår långsammare än den vanliga stimulansen, även om intensiteten hos dessa stimuli är densamma. Till exempel är ODP för en AV-nod den tidsperiod (maximalt intervall A1-A2) vid vilket intervallet A2-H2 (H, -H2) ​​börjar förlängas.

Programmerad endokardiell stimulering för att bestämma rätt atriell ERP

De sista 2 av 8 grundläggande stimuli visas med intervall på 640 ms (till 94 per 1 minut). Ovan - atriell extrastimulus med ett 250 ms kopplingsintervall orsakar också atriell excitation (intervall = A '= 70 ms). I botten - atriell extrastimulus med ett fusionsintervall på 240 ms, möts med atriell refraktoritet (frånvarande A '). ERS av det högra atriumet i området extrastimulering = 240 ms.

Programmerad endokardiell stimulering för att bestämma rätt ERP

Grundläggande högerkammare stimuli med intervall på 640 ms visas (94 per 1 minut) Över - höger ventrikulär extra stimulans med ett koherensintervall på 290 ms. Det orsakar också ventrikulär excitering. I-p = 230 ms), retrograd potential H är synlig (H intervall - A = 40 ms) Nedan - höger ventrikulär extra stimulans med ett kopplingsintervall på 280 ms exciterar inte ventriklarna i ERP i höftkammarens toppunkt - 280 ms

Enligt vår anställd Yu. N. Grishkina (1988) är den högra atriella ERP normalt 222 ± 23 ms, den högra atriella ERP-277 ± 34 ms, AV-noden för AV-noden är 305 + 52 ms, FR-numret för AV-noden är 390 ± 61 ms, högerkammar ERP - 227 + 30 ms, högerkammare FER - 264 + 30 ms. Dessa värden erhölls från personer i åldern 15 till 66 år (medelålder - 42 år).

Enligt mätningar A. Michelucchi et al. (1988), hos friska ungdomar, är ERP i övre delen av det högra atriumet i genomsnitt 264 + 21 ms, i den nedre delen av det högra atriumet - 249 + 28 ms; FER är 286 + 22 respektive 269 + 18 ms. Dispersion (skillnader) av pre-atrial refraktoritet för ERP är i genomsnitt 24 ± ± 16 ms, för FER-19 + 13 ms.

ERP och FER i det högra atriumet och AV-noden

* Indikerar medelvärden och fluktuationer (Wu D., Narula O.).

D. Wu et al. (1977), O. Narula (1977) ger standarder för ERP och FRP för höger atrium och AV-nod, uppmätt vid två grundläggande stimuleringsfrekvenser (Tabell 2).

Enligt J. Fisher (1981) är ERP på högerbenet hos friska människor 443 + 42 ms för en cykellängd på 850-600 ms och 367 + 28 ms för en cykellängd på 599-460 ms. EEP på vänster ben för samma cykler är 434 + 59 ms respektive 365 ms (sigmas är angivna överallt). Som W. Miles och E. Prystowsky (1986) nyligen upprättades, beror på kortslutning av EPR på högerbenet med frekvent atriell stimulering inte bara längden på stimuleringscykeln utan också under dess varaktighet. Minimal ERP uppnåddes, till exempel efter 32: e stimulansen (komplex), medan med rutinmässiga EPIs används 8 baskomplex för att mäta ERP. Den mest troliga mekanismen för att minska ERP när stimuleringsperioden förlängs är den ökande förkortningen av PD. Enligt observationerna av P. Tchou et al. (1986), är refraktorn i His-Purkinjesystemet förkortat (som svar på en plötslig ökning av rytmen) på ett oscillerande sätt innan det når sitt lägsta värde. Dessa data kan förklara orsaken till den snabba försvinnandet av funktionell blockad i högerbenet, vilket ofta uppstår i början av en attack av supraventrikulär takykardi.

Så förkortas ERP hos atriären, ventriklarna, His-Purkinjesystemet med en minskning av cykellängden, d.v.s. med en ökning av rytmen. Liknande ändringar genomgår FRP AV-nod, men dess ERP är utökad (!). Det finns ett direkt samband mellan ERP för AV-noden och intervallet A-H på EPG.

En tydlig förlängning av ERP observeras vid människors åldrande, det är mer uttalat i AV-noden än i andra delar av ledningssystemet. Ökning av varaktighet

ERP är orsaken till funktionella blockader i benen och intraatriska blockader som är vanligare hos äldre under bradykardi. Det bör också noteras att refraktäritet, liksom andra elektriska egenskaper hos myokardiet, genomgår cirkadiska (dagliga) fluktuationer: Till exempel noteras den längsta ERP i atria, AV-noden och högerkammaren i tidsintervallet från kl. 12 till 7 på morgonen [Cinca J. et al., 1986].

Slutligen är det nödvändigt att åtminstone kortfattat överväga frågan om dispersionen av ventrikulär refraktoritet. dvs om skillnaderna i varaktigheten av eldfasta perioder i olika delar av myokardiet i vänster och höger ventrikel. J. Luck et al. (1985) uppmätt ERP och FER i tre regioner i högerkammaren. Med en rytmfrekvens på 72 ± 12 per 1 min var dispersionen av ERP 37 ± 12 ms, FER-36 ± 20 ms. Under stimulering av ventriklerna med en frekvens av 120 per 1 min reducerades spridningen av refraktoritet. J. Schlechter et al. (1983) indikerar för dispersion av ERP = 54 ± 16 ms för den endokardiella ytan på höger kammare. R. Spielman et al. (1982) fann hos friska människor en genomsnittlig dispersion av ERP för endokardial ytan på vänster ventrikel, lika med 43 ms (från 35 till 60 ms). Dessa indikatorer bör övervägas när EPI-patienter med myokardiell skada.

Skillnader i eldfasthet vid olika nivåer av AV-ledningssystemet skapar en elektrofysiologisk grund för ett fenomen som kallas "gapet" (fönster) i gapet (Wu D. et al., 1974; Akhtar M. et al., 1978]. Denna term hänvisar till perioden i hjärtcykeln, under vilken ledningen av en premature impuls blir omöjlig, även om impulserna hålls med mindre prematuritet. Till exempel sker vid AV-blockering av extrastimulus vid en viss punkt vid extrastimulering av det högra atriumet. Ytterligare förkortning av extra-stimulusvidhäftningsintervallet åtföljs emellertid av en oväntad återställning av AV-konduktivitet. Slitsen (fönstret) i ledningen (vi tror att det är ryska som är den lämpligaste beteckningen) observeras i fall där ERP i det dysgala området i det ledande systemet är längre än EPR för dess proximala område. Litteraturen beskriver minst 9 typer av gap i AV-ledningssystemet: 6 - med anterogradledning, 2 - med retrograd och 1 typ - i högra atrium; bland dem är vanligare typerna I och II [My G. el al., 1965; Damato A. el. J., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: ERP i His-Purkinje-systemet är längre än FER i AV-noden. Den tidigare atriella extrastimulusen (extrasystolen) stöter på relativ refraktäritet i cellerna i AV-noden och övervinnar det långsamt in i His-Purkinje-systemet i det ögonblick då excitabiliteten har återhämtat sig i den. Senare atriell extrastimulus (extrasystol) övervinner snabbare AV-noden, som har uppstått från refraktionsstatus, men möter fortfarande den återstående refraktorn i His-Purkinjesystemet och blockeras därför (Fig 33).

Typ II gap uppnås med ett liknande förhållande mellan FER och FER i två delar av His-Purkinjesystemet. Den tidiga atriska extrastimulusen (extrasystolen) transporteras till ventriklerna, eftersom den först ligger i den proximala delen av detta system (vanlig stam) och går in i dess distala del vid slutet av refraktorn i den. Atriell extrastimulus (extrasystol) med ett längre vidhäftningsintervall rör sig snabbare längs den proximala sektionen som har lämnat refraktorn, men blockeras i distalområdet, där excitabiliteten ännu inte har återhämtats (fig 34). Yu.N. Grishkin (1991) visade möjligheten att kombinera flera varianter av gapfenomenet i samma patient och vidareutvecklade begreppet gapområdet, dvs bredden av fönstret där den tidigare extrastimulusen utfördes.

"Gap" -fenomenet kan intensifiera eller försvinna med förändringar i hjärtcykelens längd och de därtill hörande variationerna i refraktoritet. "Klyftan" i ledning i Hans-Purkinjes distala delar observeras oftare under långa cykler. Ett "gap" i ledningen i distanszonen hos AV-noden, som är kissa, inträffar under korta hjärtcykler. Nyligen har T. Mazgalev et al. 1989) föreslog en ny förklaring till fenomenet AV nodal gap, med hänsyn till övergående vagala effekter på AV-noden.

Elektrofysiologisk undersökning av hjärtat (EFI): typer, indikationer, procedur

Kärnan i metoden, fördelarna och nackdelarna

Kärnan i EFI-undersökningen av hjärtat är följande:

1. Typiskt kan olika hjärtarytmier eller kranskärlssjukdom etableras på basis av ett standard-elektrokardiogram.
2. Om arytmi eller myokardiell ischemi inte kan registreras med ett enda EKG, föreskriver läkaren en 24-timmars övervakning av blodtryck och ett EKG på Holter. Under de vanligaste hushållsförhållandena kan dessa sjukdomar registreras i de flesta fall på en dag.
3. Om monitorn inte kunde spåra dem utförs patienten med fysisk aktivitet. På grundval av sådana test (cykel, löpband, 6-minuters gångstest) fastställs som regel en noggrann diagnos, eftersom hjärtat är under tillstånd av ökad stress men ökat naturligt genom att gå (gå, springa).
4. När ovanstående metoder inte tillåter att på ett tillförlitligt sätt fastställa diagnosen arytmi eller ischemi, och patienten har klagomål från hjärtat, tilldelas han EPI (elektrofysiologisk granskning av hjärtat).

Med EPI ökar belastningen på hjärtat också, inte på grund av fysisk aktivitet, men som ett resultat av elektrisk stimulering av myokardiet. Sådan stimulering utförs med hjälp av elektroder, som börjar leverera elektriska strömmar av fysiologisk kraft till hjärtmuskeln, men med en hög frekvens. Som ett resultat minokardiet minskar snabbare, det är en provocerad hjärtklappning. Och med hög hjärtfrekvens uppträder antingen arytmi eller ischemi, om en person redan har patologiska processer i myokardiet, vilka är förutsättningar för utvecklingen av dessa sjukdomar. Med andra ord tillåter EFI att provocera önskade sjukdomar och registrera dem på EKG i syfte att ytterligare behandla patienten.

Men beroende på hur elektroderna kommer till hjärtmuskeln finns det tre typer av metoder:

introduktion av elektroden i transesofageal EFI

• Transesofageal EFI (CPEFI). Elektroder appliceras med hjälp av en sond insatt i lumen i matstrupen. Det är en icke-invasiv teknik, och enligt tekniken liknar den konventionell fibrogastroskopi. Det utförs oftare än följande två typer av EFI. (Vi kommer inte att dölja för mycket på CPEFI-tekniken i den här artikeln, det finns ett separat material om det).
• Endocardial EFI (endo EFI). Det är en invasiv teknik, elektroder sätts in i stora kärl med en steril sond och avanceras under kontroll av röntgenutrustning. Behandlar högteknologiska typer av sjukvård (HTMP). Trots genomförandets komplexitet, liksom behovet av att använda högkvalitativ personal och dyr teknisk utrustning, är det en mycket informativ diagnosmetod, och det avslöjar kardiologiska sjukdomar bättre än CPEFI.
• Epicardial EFI (epiEFI). Det är också en invasiv teknik när myokardstimulering utförs under en öppen hjärtoperation med bristning av bröstet (thorakotomi). Informativitet är inte sämre än endoEFI. I samband med en sådan nackdel som behovet av thorakotomi utförs huvudsakligen under hjärtkirurgi för andra sjukdomar.

införande av en kateter i hjärtat under invasiv endoEFI

När visas EFI?

Varje typ av EFI utförs om patienten har vissa klagomål om att läkaren inte kan associera de överträdelser som upptäckts av EKG eller som uppträder hos patienten med tillfredsställande undersökningsresultat eller om vissa sjukdomar misstänks.

Så invasiv hjärt-EFI utförs när symtom på följande natur uppträder:

1. Hota blinkningar i hjärtat, särskilt på kort sikt, men orsakar signifikant subjektivt obehag,
2. Störningar i hjärtat, tillsammans med svår allmänt dålig hälsa, samt andnöd och väsande i bröstet vid vila, blå färg av nasolabiala triangeln eller andra hudområden på kroppen (cyanos), stark hud blekhet, mycket högt eller lågt blodtryck, svår smärta bakom bröstbenet eller i bröstet till vänster,
3. Förlust av medvetande och presyncopal tillstånd, med uteslutning av patologi av det centrala nervsystemet eller andra sjukdomar (för hjärtorsaker medvetslöshet kallas attack eller motsvarande Morgagni-Adams-Stokes episod MES)
4. Episoder av hjärtstopp (asystol) som leder till klinisk död med framgångsrik återupplivning av patienten.

Av de sjukdomar som kräver hjärtinfarkt EPI för att klargöra diagnosen kan det noteras som:

I det fall då CPEFI inte hjälper till att på ett tillförlitligt sätt etablera eller utesluta en diagnos, det vill säga i diagnostiskt oklara fall, ges patienten en endo- eller epi-EPI.

Dessutom endoEFI hållas inom intraoperativ undersökning när den intravaskulära drift RFA (högfrekvent ablation) vid vilken intrakardiell sond förstörde onormal pulsrepetitions väg som orsakar en viss typ av arytmi.

I vilka fall är innehav av EFI kontraindicerat?

Varje typ av hjärta-EFI har ett antal kontraindikationer. Dessa inkluderar följande:

1. Patienten utvecklar en akut hjärtinfarkt eller stroke,
2. Förekomsten av feber, akut infektionssjukdom,
3. Ostabil stenokardi (först utvecklad eller progressiv)
4. Misstänkt lungemboli (PE),
5. Akut kirurgisk patologi,
6. Allvarlig nedbrytning av kroniska sjukdomar (diabetes, bronkial astma)
7. Utvecklingen av akut hjärtsvikt (hjärtastma, lungödem) eller svår dekompensation av kroniskt hjärtsvikt,
8. Dekompenserade hjärtfel,
9. Steg III kroniskt hjärtsvikt
10. Allvarlig dilaterad kardiomyopati med låg utstötningsfraktion (mindre än 20 = 30%).

Hur förbereder man sig för förfarandet?

Alla nyanser av förberedelser för studien ska noggrant förklaras av patienten för patienten. Först måste patienten (under överinseende och enligt instruktioner från läkaren!) Sluta ta några antiarytmiska läkemedel, eftersom de kan snedvrida resultaten av studien. För det andra måste en patient som upplever ännu mindre obehag i magen före CPEPI-förfarandet genomgå fibrogastroskopi för att utesluta akut gastroøsofageal patologi.

Innan endoEFI-förfarandet för att medvetslösheten ska börja, måste neuropatologen utesluta en hjärnpatologi som kan orsaka svimning, och detta kan kräva en CT-skanning eller MR-av skalle.

På grund av det faktum att hålla epiEFI endo- eller kräver sjukhusvistelse, patienter som genomgår undersökning på ett planerat sätt, måste du ange läkaren med resultaten av tester för HIV, syfilis, hepatit och blodproppar senast två veckor sedan (i olika institutioner deras villkor).

Studien utförs strikt på en tom mage. Behovet av att utföra epiEFI på tom mage beror på det faktum att under generell anestesi kan kräkningar av mat eller vätska ätas och uppkastning av kräkningar kan uppstå.

Efter den nödvändiga beredningen är patienten sjukhus på sjukhuset. I hans händer måste han få resultatet av undersökningen (ultraljud i hjärtat, dagskärm) samt ett utdrag ur polikortet eller ansvarsrapporten från den institution där han tidigare fått undersökningen och behandlingen. Uttalandet måste ange skälen till behovet av att genomföra en EFI med en detaljerad klinisk diagnos.

Genomförande av hjärtens EFI

På grund av det faktum att kärnan i elektrisk stimulering av myokardiet i alla tre metoder är detsamma, och CPEDI-tekniken liknar FEGDS, är det vettigt att utarbeta de invasiva EFI-metoderna.

Så, invasiv endoEFI utförs i avdelningen för röntgenkirurgiska diagnosmetoder, medan patienten genomgår en behandling i hjärtkliniken, hjärtritmologiska eller hjärtkirurgiska avdelningen.

Efter en liten förberedelse i form av intravenösa sedativa, tas patienten på en lurande gurney till röntgenoperation. Den läkare som utför undersökningen, under fullständig sterilitetstillstånd, ger tillgång till lårbenen (mindre vanligen subklavisk) ven under lokalbedövning. Ett litet snitt görs i venen på det lämpligaste stället för tekniken (kallad venesektion).

Sedan sätts en tunn plast- eller metallledare, kallad introducerare, in i patientens vena genom snittet. En sond med elektroder i slutet, med röntgenkontrastegenskaper, och därmed synliga på skärmen, matas genom den. Efter sondens gradvisa framsteg genom venen till höger atrium, övervakas på skärmen och sonden når hjärtat (atrium eller ventrikel) kammare som är nödvändig för undersökningen utförs myokardstimulering i ett fysiologiskt läge.

Sonden har typiskt från tre till fem miniatyrelektroder som är anslutna till en enhet som kan växla sin operation från stimuleringsläget till registreringsläget och vice versa. Inspelningen av mottagna kardiogram utförs med hjälp av en datoranordning.

elektrodarrangemang vid EndoEFI

Procedurens varaktighet är från en halvtimme eller mer, utan att bidra till förekomsten av signifikant smärta. Patienten är medveten under hela operationen. Efter avlägsnande av sonden appliceras en aseptisk tryckpressning på huden i venstringszonen.

EpiEFI utförs i hjärtkirurgiska avdelningen. Efter att patienten har nedsänkts i en medicinsömn (generell anestesi), genomförs en dissektion av bröstet med åtkomst till perikardialhålan. Användningen av hjärt-lungmaskinen (AIC) bestäms strikt individuellt. Efter det att hjärtsens inre broschyr (epikardium) exponeras, bringas elektroder till det, och stimulering börjar med samtidig registrering av det mottagna svaret från hjärtmuskeln. Forskning i tid tar mer än en timme. När alla nödvändiga manipuleringar har utförts såras såret i lager, och avlopp kvarstår i pleurhålan, som kan avlägsnas i 2-3 dagar.

Efter någon av de invasiva EFI-metoderna förblir patienten under observation i intensivvården och återupplivning under en period av en dag eller mer beroende på svårighetsgraden av patientens tillstånd.

Är komplikationer möjliga?

Liksom vid alla invasiva undersökningsmetoder är endo och epi EPI komplikationer möjliga, men de finns i extremt sällsynta fall. De viktigaste typerna av biverkningar är akuta akuta tillstånd som utlöses av artificiellt skapad takykardi. Dessa inkluderar:

• Angina pectoris attack
• Utvecklingen av akut hjärtinfarkt,
• Tromboemboliska komplikationer orsakade av blodpropp som kommer från hjärtkaviteten, om den senare inte upptäcktes före proceduren med hjälp av ekkokardiografi (ultraljud i hjärtat).

Förebyggande av denna typ av komplikationer är en noggrann undersökning av patienten före operationen samt den behöriga bestämningen av indikationer för undersökning.

I den postoperativa perioden är det extremt låg sannolikhet att utveckla inflammatoriska och tromboemboliska komplikationer, liksom förekomsten av livshotande arytmier.

Avkodningsresultat

Tolkningen av resultaten utförs av den läkare som utför studien och den behandlande läkaren som hänvisade patienten till förfarandet.

Normalt detekteras sinus takykardi i den elektrogram som erhålls med EFI med en hjärtfrekvens på 100 till 120 per minut eller mer. Sådan takykardi är övergående och inte farlig för patienten.

Exempel på EFI-resultat

Om studieprotokollet angivna fras som använder alla typer av stimulering rytmrubbningar inte har uppnåtts, då den misstänkte typ av arytmi hos en patient saknas och EPS resultat betraktas som normalt. Normalt bör ingen depression eller höjning av ST-segmentet och negativa T-vågor, som indikerar myokardiell ischemi, detekteras.

Om sådana förändringar identifieras anges deras lokalisering, liksom typen av elektrisk stimulering under vilken de inträffade.

I att identifiera den typ av arytmi är indikerad (förmaksflimmer, ventrikulär takykardi jogging, frekventa ventrikulära prematura slag, etc), och stimuleringsparametrarna vid vilken uppstod rytmrubbning.

Några av de överträdelser som registrerats på elektrogrammet kräver noggrann medicinsk övervakning i samband med behovet av att förskriva dessa eller andra antiarytmiska läkemedel eller RFA.

utföra enligt resultaten av RFI EIA - "cauterization" av platsen för patologisk elektrisk aktivitet i hjärtat

Beräknad kostnad för EFI

Heart EPI kan utföras i alla stora medicinska institutioner med lämplig personal och teknisk utrustning. Vanligtvis genomförs EFI i regionala eller distriktscentra, liksom i storstads urbana sjukhus (Moskva, St Petersburg, Tyumen, Chelyabinsk etc.).

Vanligtvis utförs hjärta-EFI enligt kvoten i hälsovårdsministeriet med hjälp av federala budgetmedel. Om patienten emellertid kan betala för sig själv är det inte nödvändigt att vänta flera veckor, eftersom det är möjligt att utföra EFI för betalda tjänster.

Priserna för elektrofysiologisk undersökning av hjärtat varierar kraftigt. Således är kostnaden för CPEFI från 2000 till 4000 rubel, beroende på institutionen och utrustningen. Kostnaden för endoEFI är mycket högre och uppgår till 60-180 tusen rubel beroende på betalningen av sonden och katetrarna samt betalningen av den efterföljande vistelsen i kliniken.