... det mest karakteristiska tecknet på högt blodtryck är arterioleförändringar.
Kärnan i remodeling är kroppens förmåga att förändra strukturen och geometrin som svar på den långsiktiga effekten av patologiska stimuli. Ur patofysiologins synvinkel innebär remodeling förvärvet av en ny funktion med en biologisk struktur. Betrakta processen med ombyggnad av blodkärl inom ramen för arteriell hypertension.
vaskulär remodellering - en konstant attribut av hypertoni, manifest adaptiv modifiering funktion och vaskulär morfologi som (adaptiv modifiering) är på den ena sidan, komplikation av den andra - faktor i framskridandet av hypertoni.
Processen för vaskulär remodellering vid hypertoni innefattar två steg: (1) ett steg av funktionella vaskulära förändringar som är förknippade med kärlsammandragande reaktioner som svar på tryck och neurohumoral trasmuralnoe stimulering, och (2) ett steg med morfologisk, strukturella kännetecknade genom att minska de vaskulära lumen på grund av förtjockning av det mediala skiktet.
Steget av vaskulära funktionella förändringar i form av en vasokonstrictorreaktion i "vaskulär remodeling-kontinuum" i arteriell hypertoni börjar vanligtvis som en adaptiv process som svar på förändringar i hemodynamiska tillstånd eller vävnad och cirkulerande humorala faktorer. Den långvariga anpassningen ersätts av en kränkning av blodkärlens struktur som svar på förändringar i hemodynamisk belastning, liksom som svar på skador av giftiga ämnen, metaboliter och aterogena faktorer. Därefter uppträder strukturella skador på kärlen genom försämring av deras funktioner (ledande och / eller dämpande), vilket konsekvent leder till nedsatt blodcirkulation i organen och försämring av deras funktioner.
Innan man beaktar den "strukturella" (morfologiska) kärlmodellen i arteriell hypertension, är det nödvändigt att överväga strukturen av dess huvudsakliga "mål" (applikationspunkter), det vill säga strukturen hos artärväggen.
Arvväggen består av bindvävskonstruktioner uppdelade i tre skikt:
(1) inre skalet (tunica intima, intima) - är ett hinder mellan artärväggen och blodet, består av ett enda lager av endotelceller, ett tunt subendotelialskikt och källarmembranen;
(2) Medianhylsan (tunika media, media) är det bredaste lagret av artärväggen, som består av ett relativt stort antal glattmuskelceller och myofibroblaster; sammandragning och avkoppling av muskelelementen i koppar förändrar kärlets lumen som svar på verkan av olika systemiska och lokala vasoaktiva föreningar;
(3) den yttre manteln (tunica adventitia, adventitia) - består av bindväv innehållande fibrer av glatta muskelceller, fibroblaster, små artärer och vener associerade med periadventcia och fettvävnad som stödjer kärlet.
Det bör noteras att stora kärl - aorta, de proximala aorta collateralsna och kaliberlungartären - är av elastisk typ och inte har funktion av kontraktilitet men effektivt undertrycker blodflödet. Vid hypertoni förekommer de mest signifikanta patofysiologiska förändringarna i små kärl.
Enligt Puizels lag är determinanterna för artärbeständighet blodviskositet, kärllängd och kaliber. Men eftersom kärllängd och blodviskositet är relativt konstanta kan kärlstorleken förändras som ett resultat av abrupta tonförändringar eller på grund av en lång remodelingprocess. Egenskaperna hos kärlväggen beror på två egenskaper: (1) dragegenskaper (direkt proportionellt mot tryck och radie och omvänt proportionellt mot väggtjocklek) och (2) skjuvspänning (komplex av krafter som verkar på kärlväggen som ett resultat av blodflödet). Förändringar i radie och väggtjocklek upprätthåller dessa två värden i ett relativt konstant tillstånd. Med ökat blodflöde ökar kärlets radie för att minska spänningen i kärlväggen. Med högt intravaskulärt tryck ökar tjockleken på kärlet kompenserande och diametern minskar.
Förutom att balansera biomekaniska krafter på den strukturella (morfologin) av de arteriella väggelement som påverkar ett antal biologiskt aktiva substanser, i synnerhet katekolaminer, angiotensin II, endotelin-1, vaskulär endotelial tillväxtfaktor och en del andra faktorer.
Katekolaminer, som har trofisk funktion, stimulerar hypertrofi av vaskulära glatta muskelceller. Den trofiska effekten av adrenerg stimulering uppnås direkt eller indirekt genom en ökning av trombocyttillväxtfaktorsekretion. Förmågan hos angiotensin II att stimulera hypertrofi och hyperplasi av vaskulära glattmuskelceller har demonstrerats i odlingsbetingelser och genom exemplet av försöksdjur. Dessutom kan angiotensin II fungera som en parakrin regulator för produktion av ett antal peptidtillväxtfaktorer av cellerna i kärlväggen och blodcellerna. Dessa faktorer, vars nivå ökar under inverkan av angiotensin II, innefattar trombocyttillväxtfaktor och 1-omvandlingsfaktor. De senare är inblandade i modifiering av den hypertrofa effekten av angiotensin II på vaskulära glattmuskelceller.
Det finns (1) koncentrisk remodeling, i vilken kärlens lumen är reducerad, och (2) excentrisk, i vilken lumenet ökar. Koncentrisk vaskulär remodeling utvecklas vanligen med ökat intravaskulärt tryck eller en minskning av blodflödet, medan excentrisk remodeling utvecklas med ökande blodflöde.
De histologiska egenskaperna hos excentrisk remodeling är: gallring av kärlväggen, minskning av glattmuskelkomponenten i mediet, minskning av den extracellulära matrisen och minskning av förhållandet mellan kärlväggens tjocklek och inre diameter. I denna variant av vaskulär remodeling avslöjas degenerativa förändringar i mediet med en ökning i nivån av kollagen, fibroelastisk intimal förtjockning, fragmentering av det elastiska membranet med sekundär fibros och mediakalkning och förändringar i den extracellulära matrisen.
Med avseende på vaskulär massa eutrofichesky isolerades, hypertrofisk remodellering och hypotrophic typer beroende på reduktionen, öka eller ingen förändring cellulära komponenter (i patienter med högt blodtryck avslöjade ofta strukturförändringar i kärlet, företrädesvis av hypertrofisk typ):
(1) eutrofisk intern remodeling kännetecknas av en minskning av kärlets yttre diameter och lumen utan några förändringar i medialskiktets tjocklek; Denna remodelleringsvariant kännetecknas av en ökning av förhållandet mellan medialskiktets tjocklek och kärlets lumen utan att öka kärlens styvhet och beskrivs i resistiva artärer med en mild hypertensionskurs;
(2) eutrofisk extern remodeling kännetecknas av en ökning i lumen hos resistiva artärer utan att ändra kärlets tvärsnittsarea, vilket observeras vid antihypertensiv behandling hos patienter med essentiell hypertoni;
(3) hypertrofisk intern remodeling kännetecknas av en ökning av mediet / lumenförhållandet hos kärlet på grund av förtjockning av medialskiktet; Denna typ av ombyggnad upptäcktes hos patienter med symtomatisk hypertension (såväl som i experimentell desoxycorticosteronsalthypertension, renovaskulär hypertoni på modellen "en njur - en klämma").
(4) hypotrofisk extern remodeling kännetecknas av en ökning i kärlens lumen med en minskning av dess tvärsnittsarea (denna typ av remodeling hittades i spontana hypertensiva råttor mot bakgrund av hypotensiv terapi).
Idag är det upprättat att:
(1) i hypertensiva patienter, som regel, är det en logisk hypertrofi av arteriella kärl, som uttrycks i det elastiska artärer dilatation och förtjockning av artärväggen och muskel elastisk typ, varvid den ökande svårighetsgrad av hypertension observeras progression av arteriell hypertrofi.
(2) arteriell vägghypertrofi kan påverkas av ett antal faktorer, bland annat huvudrollen hör till lokala hemodynamiska förhållanden, i synnerhet balansen mellan biomekaniska krafter som påverkar artärväggen, såväl som humorala faktorer som stimulerar celltillväxt och hypertrofi.
ateroskleros
Ateroskleros är en systemisk skada av artärer av stor och medium kaliber, åtföljd av ackumulering av lipider, proliferation av fibrösa fibrer, dysfunktion av kärlväggendotelet och leder till lokala och allmänna hemodynamiska störningar. Ateroskleros kan vara den patologiska grunden för kranskärlssjukdom, ischemisk stroke, utplåna lesioner i nedre extremiteterna, kronisk ocklusion av de mesenteriska kärlen etc. Diagnosalgoritmen innefattar att bestämma blodlipider, utföra ultraljud i hjärtan och blodkärlen och angiografiska studier. Vid ateroskleros utförs läkemedelsbehandling, dietterapi och om nödvändigt revaskulariserande kirurgiska ingrepp.
ateroskleros
Ateroskleros är en skada av artärerna, åtföljd av kolesterolavsättningar i blodkärlens inre, en smalning av deras lumen och ett fel i blodtillförseln till orgeln. Ateroskleros av hjärtkärlen manifesteras huvudsakligen av angina pectorisattacker. Leder till utvecklingen av kranskärlssjukdom (CHD), hjärtinfarkt, kardioskleros, vaskulär aneurysm. Ateroskleros kan leda till funktionshinder och för tidig död.
Vid ateroskleros påverkas arterierna av medelstora och stora kaliber, elastiska (stora artärer, aorta) och muskel-elastiska (blandade: karotidarterier i hjärnan och hjärtat). Därför är ateroskleros den vanligaste orsaken till hjärtinfarkt, ischemisk hjärtsjukdom, cerebral stroke, cirkulationsstörningar i nedre extremiteterna, abdominal aorta, mesentera och njurartärer.
Under de senaste åren har incidensen av ateroskleros blivit ojämn, överstiger orsakerna till skada, smittsamma och onkologiska sjukdomar med risk för att utveckla funktionshinder, funktionsnedsättning och dödlighet. Ateroskleros förekommer oftast hos män äldre än 45-50 år (3-4 gånger oftare än kvinnor), men det förekommer hos yngre patienter.
Mekanismen för ateroskleros
Vid ateroskleros uppstår en systemisk arteriell lesion som ett resultat av störningar i lipid- och proteinmetabolism i kärlväggarna. Metaboliska störningar kännetecknas av en förändring i förhållandet mellan kolesterol, fosfolipider och proteiner, liksom den överdrivna bildningen av p-lipoproteiner.
Det antas att i dess utveckling går ateroskleros genom flera steg:
Steg I - lipid (eller fett) fläck. För deponering av fett i kärlväggen spelas en viktig roll av mikroskador av artärväggar och lokal blodflöde saktar ner. De områden av kärlgrenar är mest mottagliga för ateroskleros. Vaskulären löser och sväller. Arteriella vägg enzymer tenderar att lösa upp lipider och skydda dess integritet. När skyddsmekanismerna är utarmade bildas komplexa områden av föreningar som består av lipider (huvudsakligen kolesterol) och proteiner i dessa områden och de deponeras i artärernas intima (inre membran). Varaktigheten av lipidfläckstadiet är annorlunda. Sådana feta fläckar är synliga endast under ett mikroskop, de kan detekteras även hos spädbarn.
Steg II - liposkleros. Det kännetecknas av tillväxten av ung bindväv inom områdena fettavlagringar. Gradvis bildas en aterosklerotisk (eller atheromatös) plack bestående av fetter och bindvävsfibrer. Vid detta stadium är aterosklerotiska plack fortfarande flytande och kan lösas. Å andra sidan är de farliga, eftersom deras lösa yta kan brista och fläckar av plack - för att täppa till lumen i artärerna. Fartygets vägg vid fästpunkten för den atheromatösa placken förlorar dess elasticitet, sprickor och sår, vilket leder till bildandet av blodproppar, som också är en källa till potentiell fara.
Steg III - atherokalcinos. Ytterligare bildning av plack är associerad med dess komprimering och avsättning av kalciumsalter i den. Aterosklerotiskt plack kan bete sig stabil eller gradvis öka, deformera och minska artären, vilket orsakar en progressiv kronisk cirkulationsrubbningar matas artären påverkas orgel. Samtidigt föreligger en stor sannolikhet för akut ocklusion (ocklusion) av kärlens lumen med en trombus eller fragment av en sönderdelad aterosklerotisk plack med utveckling av ett infarkt (nekros) eller gangren i blodtillförseln till artären i lemmen eller organet.
Denna syn på mekanismen för utvecklingen av ateroskleros är inte den enda. Det finns åsikter som smittämnen spelar en roll vid utvecklingen av ateroskleros (herpes simplexvirus, cytomegalovirus, chlamydialinfektion, etc.), ärftliga sjukdomar som åtföljs av en ökning av kolesterolnivån, mutationer i vaskulära väggceller etc.
Faktorer av ateroskleros
Faktorer som påverkar utvecklingen av ateroskleros är uppdelade i tre grupper: icke-flyttbara, engångsbara och eventuellt disponibla.
Dödliga faktorer inkluderar de som inte kan uteslutas genom volatil eller medicinsk påverkan. Dessa inkluderar:
- Ålder. Med ålder ökar risken för ateroskleros. Aterosklerotiska förändringar i blodkärlen observeras mer eller mindre hos alla människor efter 40-50 år.
- Paul. Hos män utvecklas åderförkalkning tio år tidigare och överstiger förekomsten av åderförkalkning bland kvinnor 4 gånger. Efter 50-55 år jämnas förekomst av ateroskleros hos kvinnor och män ut. Detta beror på en minskning av produktionen av östrogener och deras skyddande funktion hos kvinnor under klimakteriet.
- Burdened familjeärighet. Ofta utvecklas ateroskleros hos patienter vars släktingar lider av denna sjukdom. Det är bevisat att ärftlighet i ateroskleros bidrar till sjukdomsutvecklingen (upp till 50 år), men efter 50 år har genetiska faktorer inte en ledande roll i utvecklingen.
Eliminera faktorer av ateroskleros är de som kan uteslutas av personen själv genom att ändra det vanliga sättet att leva. Dessa inkluderar:
- Rökare. Dess effekt på utvecklingen av ateroskleros förklaras av negativa effekter av nikotin och tjära på kärlen. Långtidsrökning flera gånger ökar risken för hyperlipidemi, högt blodtryck, kranskärlssjukdom.
- Obalanserad näring. Att äta stora mängder animaliska fetter accelererar utvecklingen av aterosklerotiska vaskulära förändringar.
- Fysisk inaktivitet. Att upprätthålla en stillasittande livsstil bidrar till kränkningen av fettmetabolism och utvecklingen av fetma, diabetes, vaskulär ateroskleros.
Potentiellt och delvis avtagbara riskfaktorer inkluderar de kroniska sjukdomar och sjukdomar som kan korrigeras med hjälp av ordinerad behandling. De inkluderar:
- Hypertension. Mot bakgrund av högt blodtryck skapas tillstånd för ökad blötläggning av kärlväggen med fetter, vilket bidrar till bildandet av en aterosklerotisk plack. Å andra sidan bidrar en minskning av elasticiteten hos artärer vid ateroskleros till upprätthållandet av förhöjt blodtryck.
- Höga blodfetter. Förstöring av fettmetabolism i kroppen, uppenbarad av högt innehåll av kolesterol, triglycerider och lipoproteiner, spelar en ledande roll i utvecklingen av ateroskleros.
- Fetma och diabetes. Öka sannolikheten för ateroskleros med 5-7 gånger. Detta beror på en överträdelse av fettmetabolism som ligger till grund för dessa sjukdomar och är utlösningsmekanismen för aterosklerotiska vaskulära lesioner.
- Infektion och berusning. Smittsamma och giftiga ämnen har en skadlig effekt på kärlväggarna, vilket bidrar till deras aterosklerotiska förändringar.
Kunskap om de faktorer som bidrar till utvecklingen av ateroskleros är särskilt viktig för förebyggandet, eftersom påverkan av undvikbara och potentiellt undvikbara omständigheter kan försvagas eller helt elimineras. Eliminering av negativa faktorer kan avsevärt sakta ner och underlätta utvecklingen av ateroskleros.
Symtom på åderförkalkning
I åderförkalkning ofta lider av bröst- och bukaorta, kranskärls, mesenteriska, njurkärl och artärerna i de nedre extremiteterna och hjärnan. Vid utveckling av ateroskleros finns prekliniska (asymptomatiska) och kliniska perioder. Under den asymptomatiska perioden detekteras en förhöjd nivå av p-lipoproteiner eller kolesterol i blodet i frånvaro av symtom på sjukdomen. Kliniskt börjar ateroskleros att manifestera sig när den arteriella lumen minskas med 50% eller mer. Under klinisk tid finns tre steg: ischemisk, trombonekrotichesky och fibrös.
I steg utvecklar ischemi otillräcklig blodtillförsel till ett organ (t ex myokardischemi, angina manifesteras av ateroskleros av kranskärlen). Trombonekrotiska scenen åtföljs av trombos av de förändrade artärerna (till exempel kan koronär ateroskleros kan vara komplicerad av hjärtinfarkt). Vid fibrotiska förändringsstadiet förekommer proliferation av bindväv i dåligt tillförda organ (till exempel leder ateroskleros av kransartärerna till utvecklingen av aterosklerotisk kardioskleros).
De kliniska symptomen på ateroskleros beror på typen av drabbade artärer. En manifestation av ateroskleros hos kranskärlskärlen är angina, hjärtinfarkt och kardioskleros, som återspeglar konsekventa stadier av hjärtcirkulationsfel.
Förloppet av aortisk ateroskleros är lång och asymptomatisk under lång tid, även i svåra former. Ateroskleros av bröstkörteln är kliniskt manifesterad av aortalgi - pressande eller brännande smärta bakom bröstbenet, utstrålande mot armar, rygg, nacke, övre buk. Till skillnad från angina pectoris smärta, kan aortalgi varar i flera timmar och dagar, periodiskt försämras eller ökar. En minskning av elasticiteten hos aortaväggen orsakar en ökning av hjärtets arbete, vilket leder till hypertrofi i vänster ventrikulär myokardium.
Aterosklerotisk lesion i buken aorta manifesteras av buksmärta av olika lokalisering, flatulens och förstoppning. Vid ateroskleros av bifurcation av buken aorta, nummenhet och kyla i benen, ödem och hyperemi hos fötterna, nekros och sår i tårna observeras intermittent claudication.
Manifestationer av ateroskleros hos de mesenteriska artärerna är attacker av "bukfloden" och nedsatt matsmältningsfunktion på grund av otillräcklig blodtillförsel till tarmen. Patienter upplever skarpa smärtor några timmar efter att ha ätit. Smärta lokaliserad i naveln eller övre buken. Varaktigheten av en smärtsam attack är från flera minuter till 1-3 timmar, ibland stoppas smärtsyndromet genom att ta nitroglycerin. Det är uppblåsthet, böjning, förstoppning, hjärtklappning, ökat blodtryck. Senare går fetid diarré med fragment av osmält mat och osmält fett.
Ateroskleros av njurartärerna leder till utveckling av renovaskulär symtomatisk hypertension. Erytrocyter, protein, cylindrar bestäms i urinen. Med ensidig aterosklerotisk skada i artärerna finns en långsam progression av hypertoni, åtföljd av vidhängande förändringar i urinen och stadigt högt blodtryck. Bilateral lesion av njurartärerna orsakar malign arteriell hypertension.
Vid ateroskleros av cerebrala kärl finns en minskning av minnet, mental och fysisk prestation, uppmärksamhet, intelligens, yrsel och sömnstörningar. I händelse av markerad ateroskleros i hjärnan förändras patientens beteende och psyke. Ateroskleros av hjärnans artärer kan vara komplicerad av en akut kränkning av cerebral cirkulation, trombos, blödning.
Manifestationer av ateroskleros obliterans i underarmsartärer är svaghet och smärta i benets kalvsmuskler, benens domningar och chilliness. Karakteristisk utveckling av syndromet "intermittent claudication" (smärta i kalvsmusklerna uppträder när man går och dämpar i vila). Kylning, blekhet i benen, trofiska störningar (desquamation och torrhet i huden, utveckling av trofasår och torr gangrän) noteras.
Komplikationer av åderförkalkning
Komplikationer av ateroskleros är kronisk eller akut vaskulär insufficiens hos blodgivande organ. Utvecklingen av kronisk vaskulär insufficiens är förknippad med den gradvisa minskningen (stenos) av den arteriella lumen genom aterosklerotiska förändringar - stenotisk ateroskleros. Kronisk brist på blodtillförsel till orgeln eller dess del leder till ischemi, hypoxi, dystrofa och atrofiska förändringar, spridning av bindväv och utveckling av smärtskleros.
Akut vaskulär insufficiens orsakas av akut vaskulär ocklusion med trombos eller embolus, vilket manifesteras av kliniken för akut ischemi och myokardinfarkt. I vissa fall kan brist på arterieaneurysmen vara dödlig.
Diagnos av ateroskleros
Initial data för ateroskleros fastställs genom att fastställa patientklagomål och riskfaktorer. Rekommenderad konsultkardiolog. Vid den allmänna undersökningen detekteras tecken på aterosklerotisk skada av kärlens inre organ: ödem, trofiska störningar, viktminskning, multipel adiposvävnad på kroppen etc. Auskultation av hjärtkärl, aorta avslöjar systoliska murmurer. För ateroskleros indikerar en förändring i pulsation av artärerna, ökat blodtryck, etc.
Laboratoriefynd indikerar förhöjda nivåer av blodkolesterol, lågdensitetslipoprotein, triglycerider. Röntgen på aortografi avslöjar tecken på aortoseratoskleros: dess förlängning, komprimering, förkalkning, expansion i buken eller bröstområdet, förekomsten av aneurysmer. Konditionen hos kransartärerna bestäms av koronar angiografi.
Överträdelser av blodflödet i andra artärer bestäms av angiografi - kontrast röntgen av blodkärl. Vid åderförkalkning av artärerna i nedre extremiteterna, enligt angiografin, registreras deras utplåning. Med hjälp av USDG av njurkärl detekteras ateroskleros av njurartärer och motsvarande njurdysfunktion.
Metoder för ultraljudsdisposition av hjärtat, kärlkärl, aorta, karotidartärer registrerar en minskning av huvudblodflödet genom dem, närvaron av atheromatösa plack och blodproppar i blodkärlens lumen. Minskat blodflöde kan diagnostiseras med hjälp av nedre extremitetsreovasografi.
Aterosklerosbehandling
Vid behandling av ateroskleros håller sig följande principer:
- begränsning av kolesterol som kommer in i kroppen och reduktion av dess syntes av vävnadsceller;
- ökad utsöndring av kolesterol och dess metaboliter från kroppen;
- användning av östrogenersättningsterapi hos kvinnor i klimakteriet;
- exponering för infektiösa patogener.
Kolesterolintaget begränsas genom att man föreskriver en diet som utesluter kolesterolhaltiga livsmedel.
För medicinsk behandling av ateroskleros med följande grupper av läkemedel:
- Nikotinsyra och dess derivat - effektivt minska innehållet av triglycerider och kolesterol i blodet, öka innehållet i högdensitetslipoproteiner med anti-aterogena egenskaper. Förskrivningen av nikotinsyra-läkemedel är kontraindicerad hos patienter med leversjukdomar.
- Fibrer (klofibrat) - minska syntesen i kroppens egna fetter. De kan också orsaka störningar i levern och utvecklingen av kolelithiasis.
- Gallsyra-sekvestranter (kolestyramin, kolestipol) - binda och ta bort gallsyror från tarmen, vilket minskar mängden fett och kolesterol i cellerna. Med deras användning kan märkas förstoppning och flatulens.
- Preparat av gruppen statiner (lovastatin, simvastatin, pravastatin) är mest effektiva för att sänka kolesterol, eftersom de minskar produktionen i själva kroppen. Applicera statiner på natten, för på natten ökar syntesen av kolesterol. Kan leda till onormal leverfunktion.
Kirurgisk behandling av ateroskleros är indicerad i fall av högt hot eller utveckling av artär ocklusion med en plack eller trombus. Både öppen kirurgi (endarterektomi) och endovaskulär kirurgi utförs på artärerna med utsträckning av artären med hjälp av ballongkatetrar och installation av en stent vid platsen för smalning av artären som förhindrar att kärlet blockeras.
Hos patienter med allvarlig ateroskleros i hjärtkärlen, som hotar utvecklingen av hjärtinfarkt, genomförs en bypassoperation av kranskärlspiral.
Prognos och förebyggande av ateroskleros
På många sätt bestäms prognosen för ateroskleros av patientens beteende och livsstil. Eliminering av möjliga riskfaktorer och aktiv läkemedelsbehandling kan fördröja utvecklingen av ateroskleros och uppnå förbättring i patientens tillstånd. Med utvecklingen av akuta cirkulationssjukdomar med bildandet av foci av nekros i organen förvärras prognosen.
För att förhindra ateroskleros, rökningstopp, eliminering av stressfaktorn, övergång till låg fetthalt och kolesterolfattig mat, systematisk fysisk aktivitet som står i proportion till möjligheterna och åldern och normalisering av vikt är nödvändig. Det är lämpligt att inkludera i kost av livsmedel som innehåller fibrer, vegetabiliska fetter (linfrö och olivoljor), som löser upp kolesterolhalten. Progressionen av ateroskleros kan sakta ner genom att ta kolesterolsänkande läkemedel.
Ischemisk stroke. N.N.Anosov. B.S. Vilna. Medgiz, Leningrad 1963
Enligt obduktionsstudier, först av alla de mest massiva aterosklerotiska förändringar som utvecklas i halsartären vid punkten för dess uppdelning i den inre hals och vertebrala artärerna, och sedan i följande ordning: huvudartären, mitten, baksida, främre cerebralartären, kort striopallidarnoy gren av den mellersta hjärn artärer, grenar på de stora hemisfärernas konvexitala yta, förgrening av de konvexitala kärlen i cortexen. I små blodkärl är den vanligaste processen intimal förtjockning; i större kärl, förutom förändringar i det inre skalet, elastiskt och lider bildandet av aterosklerotiska plack och sår.
Den mest typiska platsen för lokalisering av aterosklerotiska plack längs den inre halspulsådern är dess 5 böjar. Svåra förändringar finns på de ställen där fartyget ligger intill benet. Det finns vanligen atheromatösa sår och en mushy plack smältande pasta. Dessa aterosklerotiska kärlväggsförändringar leda till utveckling av trombos (Spatz och Dörfler - Spatz, Dörfler, 1935 - citeras i Quandt ;. Bakker, Yannon -Baker, Iannone, 1959; Muzi- Moossy, 1959; Quandt et al.). I allmänhet är aterosklerotiska förändringar mest uttalade på platser där kärlväggen utsätts för största belastningen. Det bör noteras att ibland kan det finnas signifikanta förändringar i de små hjärnartärerna utan signifikant
lesioner av motsvarande adductor större kärl (Becker och Yannon).
ÄNDRINGAR I VASCULAR VÄGEN
Tidigare har vi redan angett att mjukningen av hjärnan i de flesta fall uppstår med aterosklerotiska förändringar i hjärnans kärl, de inre karotid- och vertebrala artärerna. Andelen andra förändringar i blodkärl är liten. Det bör också betonas att förekomsten av ischemisk foci i hjärnan utan förändringar i kärlväggen (3. N. Dracheva, 1961) vanligen förekommer endast vid allvarlig akut hjärtsvikt och extremt svåra anoxiska tillstånd. Enligt de kliniska och anatomiska uppgifterna från Reizner (1957) observerades 122 fall av mjukning av hjärnan hos 97% aterosklerotiska förändringar, i 3% - emboli.
Klassiska studier Anichkova NN och SS Khalatov (1913), N. Anichkova (1915-1945) fann att åderförkalkning är en sjukdom i hela kroppen bygger på brott -lipoidnogo eller, som de säger, lipid utbyte. Essential i utvecklingen av åderförkalkning spela neurogen faktorer, endokrina störningar och störningar i enzymatiska processer (AL Mjasnikov, 1960, VI Savchuk 1962; FL Leites 1962; M. K Mikushkin 1962; P. S. Khomulo, 1962, och andra.).
N, N. Anichkov (1947) skiljer två patogenetiska typer av ateroskleros: metabolisk - huvudsakligen förknippad med metaboliter i kolesterol och hypertensiv - i utvecklingen av vilken mekanisk skada på kärlväggen är av största vikt. Den aterosklerotiska processen börjar med deponering av lipider i artärens inre membran (främst kolesterol och dess föreningar med fettsyror). Lipider tränger in i blodets inre inre som en del av körtelplasma som matar in foderet. Strömmen av lymflipider bärs bort mot ytterkanten av artären. Under vissa förhållanden, såsom förhöjda nivåer av kolesterol i blodet eller förändringar i dess fysiska och kemiska egenskaper, och permeabiliteten hos väggarna i artärerna själva, lipider ackumuleras i intiman, ackumuleras i inre elastisk platta, som bestäms med avseende på hindret ve
till substanserna innehållna i lymf (I. R. Petrov, 1923; N.V. Okunev, 1926). Det är nödvändigt att ange vikten vid utvecklingen av ateroskleros av det fördröjda avlägsnandet av lipider från blodbanan. Uppkomsten av lipider i kärlväggen har utseendet av gula fläckar och ränder (lipoidosstadiet).
Närvarande, utvecklingen av ateroskleros särskild betydelse ge komplexa föreningar lipider med blodproteiner - lipoproteiner, storleken av de kolloidala partiklarna (Hoffmann Lindrgren Elliott - Gofman, Lindgren, Elliott, 1949; Hoffman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizover, Colman och Hering - Jones, Lyon, Lindgren, Strisower, Colman, Sill, 1952 och andra.).
På ställen för lipidavfall kommer reaktiva förändringar i kärlväggen. Över ackumuleringen av lipider förekommer proliferation av bindväv. Gradvis finns det täta knutna förtjockning vitliga eller gulaktiga - atheromatösa plack (liposklerosstadiet). Intima i detta område verkar i kärlens lumen, vilket utgör en barriär mot blodflödet.
Moderna histokemiska studier av kärlväggen har visat att med ackumuleringen av lipider i väggen av aortan, liksom andra fartyg i närheten av plack som bildas är ökade mängder av sura mukopolysackarider (SA Buvaylo, 1962; S. Ghasabyan, 1962). S. Kasabian anser att detta föregås av en fas av ackumulation av hyaluronidas i kärlväggen, vilket leder till hydrolys och en minskning av hyaluronsyrainnehållet i intima. Allt detta medför en ökning av permeabiliteten hos kärlväggen till lipider. I detta skede fann han en minskning av askorbinsyrahalten i kärlväggen.
I stora plåtar genomgår foci av lipoidos upplösning med bildandet av små massor.
På ytan av den atheromatösa plack kan kolesterol fortsätta att överlappa med den efterföljande utvecklingen av nya bindvävstillväxter. Belägen ovanför de andra atheromatösa plackarna sänker kärlets lumen signifikant, vilket signifikant stör blodflödet. Förutom lipider deponeras proteinämnen i hjärtans inre foder; i plack
kalciumföreningar avsätts. Blödningar kan förekomma i tjockleken hos den atheromatiska placken från kärl som ingripit i den (A. M. Wiecher och A. F. Ushkalov, 1962, etc.). Skiktets ytskikt med en signifikant ackumulering av lipider blir genomträngliga för de beståndsdelar i blodet som penetrerar in i placken, koagulerar och blir en källa till trombos.
Avvisas vid sårplakmassor, som går in i blodet, leder ofta till blockering av blodkärl. Ytan av atheromatösa sår är en möjlig plats för utveckling av blodpropp.
Förändringar i hjärnans yta när den inre halspulsådern är blockerad är speciell. Vissa författare beskriver dem som tromboangiitis obliterans (Spitz - Spatz, 1939). I detaljerade studier av A. N. Koltover, I. G. Fomina och I. V. Gannushkina (1959) och A. N. Koltover, I. V. Gannushkina och I. G. Lyudkovskaya (1961) kan vi dock relatera dessa förändringar av fartyg med nedsatt blodcirkulation, resultatet av anpassningen av kärl till nya hemodynamiska förhållanden. Författarna fann ett antal förändringar i hjärnans yta på sidan av den tromboserade inre halspulsådern. Förändringar som orsakas av tonförlust av kärlväggarna uttrycks av: a) en skarp förminskning av lumen i ett område och expansion till andra; b) utplåning av det inre elastiska membranet; c) kollaps av kärlväggarna med veckbildning. I många kärl observerades intimal cellproliferation med en gradvis minskning eller fullständig tillslutning av lumenet. Slutligen hittades konventionella och "fibrilfria" blodproppar vid olika utvecklingssteg med fullständig eller partiell täppning av kärlet, med ytterligare organisering av blodproppar, nedsmutsning av dem med endotelet och bildandet av flera nya kanaler fodrade med endotelet. Som ett resultat av dessa processer sker en förändring i blodtillförseln till hjärnans yta, vilket leder till ischemi.
Förändringar i kärlväggen i kollagenos, syfilis och andra sjukdomar, vilket leder till en minskning av kärlens lumen, kan också vara orsaken till ischemisk stroke, men deras relativa vikt är försumbar jämfört med ateroskleros.
Åldersrelaterade förändringar i hjärtat och blodkärlen
Vissa förändringar i hjärtat och blodkärlen uppträder vanligen i åldern, men många andra förändringar uppstår som är vanliga på grund av ålder, faktorer som kan leda till hjärtsjukdomar om de inte behandlas.
Hjärtat har två sidor - atrierna. Rätt atrium pumpar blod i lungorna för att få syre och bli av med koldioxid. Det vänstra atriumet levererar syrgasrikt blod till kroppen.
Blodet strömmar från hjärtat genom artärerna, vilka grenar ut och blir mindre och mindre när de går in i vävnaderna. I vävnaderna blir de små kapillärer.
Kapillärer är placerade där blodet ger syre och näringsämnen till vävnaderna, och får också koldioxid och avfall tillbaka från vävnaderna. Då börjar kärlen komma ihop i de stora åren som återvänder blod till hjärtat.
Åldersförändringar i hjärtat
Hjärtat har ett naturligt hjärtstimuleringssystem som styr hjärtslaget. På vissa sätt kan ett sådant system utveckla fibrös vävnad och fettavlagringar (kolesterol). Hjärtmuskeln förlorar några av dess celler.
Dessa förändringar kan leda till en långsammare hjärtfrekvens.
En liten ökning i hjärtat, särskilt vänster ventrikel, är inte ovanligt. Hjärtans vägg tjocknar, så den mängd blod som kammaren kan innehålla kan faktiskt minska, trots ökningen av hjärtans totala storlek. Hjärtat kan fylla med blod långsammare.
Hjärtförändringar orsakar vanligtvis EKG-förändringar. Kardiogrammet hos normala, friska äldre kommer att skilja sig något från ett EKG hos friska unga vuxna. Rytmiska avvikelser (arytmier), såsom förmaksflimmer, är vanligare hos äldre. De kan orsakas av hjärtsjukdom.
Normala förändringar i hjärtat gäller också för ackumuleringen i det av "åldringspigmentet" av lipofuskin. Hjärtmusklerna degenererar lite. Ventilerna inuti hjärtat, som styr blodflödesriktningen, tjocknar och blir hårdare. Hjärtmuskler orsakas av ventilstyvhet ganska ofta i åldern.
Åldersrelaterade förändringar i blodkärl
Receptorer, som kallas baroreceptorer, kontrollerar blodtrycket och gör förändringar för att hjälpa kroppen att hålla blodtrycket nästan oförändrat när en person ändrar position eller aktivitetshastighet. Baroreceptorer blir mindre känsliga med åldrande. Detta kan förklara varför många äldre drabbas av ortostatisk hypotension, ett tillstånd där blodtrycket faller när en person flyttar från ett benäget läge eller sitter i en stående position. Detta leder till yrsel, eftersom blodflödet till hjärnan minskar.
Kapillärernas väggar är något tjockare. Detta kan leda till en något långsammare metabolism och avfall.
Hjärnsartären i hjärtat (aorta) blir tjockare, hårdare och mindre flexibel. Detta beror förmodligen på förändringar i bindväven hos blodkärlens väggar. Detta bidrar till högt blodtryck och gör hjärtat arbete hårdare, vilket kan leda till förtjockning av hjärtmuskeln (hypertrofi). Andra arterier förtjockas också och blir hårdare. I allmänhet upplever de flesta äldre människor en måttlig ökning av blodtrycket.
Åldersrelaterade förändringar i blodet
Själva blodet varierar något med åldern. Normal åldring leder till en minskning av den totala mängden vatten i kroppen. Inom detta minskar vätskan i blodet, så blodvolymen minskar något.
Antalet röda blodkroppar i blodet (och följaktligen hemoglobin och hematokrit) reduceras. Detta bidrar till snabb trötthet. De flesta av de vita blodkropparna förblir på samma nivå, även om vissa vita blodkroppar som är ansvariga för immunsystemet (lymfocyter) minskar i kvantitet, vilket minskar förmågan att bekämpa bakterier. Det minskar kroppens förmåga att motstå infektion.
Effekt av åldersförändringar
Under normala förhållanden fortsätter hjärtat att ge tillräckligt med blod till alla delar av kroppen. Hjärtans åldrande kan emellertid lätt minska förmågan att bära ökad belastning, eftersom möjligheten att ytterligare blod pumpas in i hjärtat har minskat på grund av åldersrelaterade förändringar, sålunda har hjärtreservfunktionerna blivit lägre.
Några faktorer som kan öka belastningen på hjärtat:
- Några mediciner
- Emosionell stress
- Extreme övning
- En sjukdom
- infektion
- skador
Angina pectoris (bröstsmärta orsakad av en tillfällig minskning av blodflödet till hjärtmuskeln), andfåddhet vid ansträngning och hjärtinfarkt kan leda till hjärt-kärlsjukdom.
Olika typer av onormala hjärtritningar (arytmi) kan uppstå.
Anemi är också möjligt på grund av undernäring, kroniska infektioner, förlust av blod från mag-tarmkanalen eller komplikationer från andra sjukdomar eller biverkningar av olika läkemedel.
Ateroskleros (härdning av artärerna) är mycket vanlig. Fettpålagringar (kolesterolplakor) i blodkärl orsakar deras inskränkning och kan helt blockera blodkärlen.
Hjärtinsufficiens är också mycket vanligt bland äldre. Hos personer över 75 år uppstår kongestivt hjärtsvikt 10 gånger oftare än hos unga vuxna.
Koronar hjärtsjukdomar är ganska vanliga, mycket ofta som följd av ateroskleros.
Sjukdomar i hjärtat och blodkärl är också ganska vanliga hos äldre. Vanliga sjukdomar inkluderar högt blodtryck och ortostatisk hypotension.
Sjukdomar i hjärtklaffarna är ganska vanliga. Aorta-stenos eller förminskning av aortaklaven är den vanligaste ventilsjukdomen hos äldre.
En transient ischemisk attack (TIA) eller stroke kan inträffa om blodflödet i hjärnan störs.
Andra problem med hjärtat och blodkärlen är följande:
- Blodproppar
- Djup venetrombos
- tromboflebit
- Perifer vaskulära sjukdomar som resulterar i intermittent smärta i benen när man går (claudication)
- Åderbråck
Förebyggande av åldersrelaterade förändringar i hjärt-kärlsystemet
Du kan hjälpa ditt cirkulationssystem (hjärta och blodkärl). Kardiovaskulära sjukdomar har riskfaktorer som du måste kontrollera och försöka minska:
- högt blodtryck
- kolesterolnivå
- diabetes mellitus
- fetma
- röka.
Ät hjärtat hälsosam mat med reducerade mängder mättat fett och kolesterol och kontrollera din vikt. Följ din läkares rekommendationer för behandling av högt blodtryck, högt kolesterol eller diabetes. Minska tobaksbruk, eller sluta röka.
Övning kan hjälpa till att förebygga fetma, och det hjälper människor med diabetes att kontrollera sina blodsockernivåer. Övning kan hjälpa dig att behålla dina förmågor så länge som möjligt och minska stressen.
Regelbundna undersökningar och undersökningar av ditt hjärta behövs:
- Kontrollera ditt blodtryck. Om du har diabetes, hjärtsjukdom, njureproblem eller andra sjukdomar, ska blodtrycket kontrolleras noggrantare.
- Om din kolesterolnivån är normal bör du dubbelkontrollera det vart femte år eller mer. Om du har diabetes, hjärtsjukdomar, njureproblem eller andra sjukdomar, bör kolesterolnivåerna övervakas närmare.
- Måttlig träning är en av de bästa sakerna du kan göra för att hålla ditt hjärta och andra delar av din kropp hälsosam så länge som möjligt. Konsultera med din vårdgivare innan du börjar ett nytt träningsprogram.
- Utför övningar i måttlig och inom sina förmågor, men gör det regelbundet.
- Människor som konsumerar mindre fett och röker mindre tenderar att ha mindre tryckproblem och mindre hjärtsjukdom än rökare som äter fet mat.
Förändringar i kärlväggen
Det viktigaste är indikeringen av ett antal forskare att en tunn strukturlös gelliknande proteinfilm visas på de platser där endotelet är skadat, vilket härrör från koaguleringen av plasmaproteinet. blodplättar klibbar till detta primära fibrinmembran.
I sig orsakar inte alltid en förändring i kärlväggen trombos. Exempelvis förekommer inte trombos på ytan av områden i den stigande delen av aortan som är mycket modifierad av ateroskleros, för här är blodflödet så snabbt att blodkontakten med den förändrade intima varar mycket kort tid.
Långsamma och oregelbundna blodflöden är viktiga för utvecklingen av blodpropp, eftersom de processer som ligger till grund för trombosutvecklingen har lång tid att utvecklas och att de resulterande täta blodproppsmassorna lättare fixeras på kärlväggen. I synnerhet förklarar den långsamma blodflödet det faktum att blodproppar i venerna utvecklas fem gånger oftare än i artärerna, och tre gånger oftare i ådrorna av kroppsdelarna under membranet än i venerna ovanför membranet. Tillsammans med sänkning av blodflödet är oregelbundenhet i blodflödet mycket viktigt för utvecklingen av blodpropp. Så, med den patologiska expansionen av blodkärl (aneurysmer och åderbråck), förutom att behålla blodet i dessa expansioner, är den gyr som uppstår i dem viktiga blodcykler relaterade till de så kallade virvelrörelserna. då, i kontakt med flytande blod med olika ojämnheter i kärlets inre yta (till exempel vid ateroskleros) växlar virvelrörelser med stående vågor på samma sätt. Dessa oegentligheter i blodflödet är en viktig faktor vid utvecklingen av många blodproppar, vilket bidrar till utstötningen av blodflöde, sedimentering och vidhäftning till kärlväggen
I sig kan sakta ner och till och med stoppa blodet inte vara orsaken till trombos; Utvecklingen av blodproppar tillsammans med ett långsammare blodflöde orsakas av spasmer och förändringar i kärlväggen.
Förändringar i blodkärlen.
Dessa förändringar består i att förtjocka och komprimera väggarna i aorta, perifera artärer och vener med en minskning av innehållet i elastiska fibrer i dessa kärlväggar, expansion av den extracellulära matrisen och diffus förkalkning av mittmembranet (Amman K., Tyralla K., 2002), vilket ökar rörlighetens rörlighet och förvärrar aorta-distensibiliteten under passage av en pulsvåg och motiliteten hos artärerna (fig.
Fig. 4,8. Kalkning av artärerna i uremi: a - pulveriserad kalkavlagring i aortan av typen Mönckenberg mediocalcinosis, b - fokal kalkavlagringar i kransartären hos en 23 årig man som dog av uremi
glatta muskelceller på fibroblastisk fenotyp och deras kollagensyntes under påverkan av ökade doser av parathyroidhormon, såsom demonstreras av V. Percovic et al. (2003) i ett in vitro-experiment.
Dessutom är det med aterosklerotiska förändringar mer uttalat än vanligt, med hjälp av CRF i artärer, vilket underlättas av existerande hypertriglyceridemi hos sådana patienter, även med utmattning (Prinsen VN et al., 2003), vilket kan förklaras av förhöjda nivåer av TNF-a, blockerar enzymplipoproteinlipaset och följaktligen assimileringen av triglycerider med adipocyter. Aterosklerotiska lesioner förvärras av ökad endotelpermeabilitet (Harper S.J., Bates D.O., 2003).
Intima proliferation och glattmuskelcellsproliferation av media under stimuleringseffekten av endotelin-1 observeras i de små artärerna (Amann K. et al., 2001).
Celiac vävnad för uremi är ett välkänt fenomen. Traditionellt förklaras det av hyperkalcemi associerad med dysfunktion av parathyroidkörtlarna och vävnadsmineralisering. Samtidigt noterades att sådan mineralisering huvudsakligen påverkar väggarna i blodkärl och stora artärer. Varför inte alla? En förklaring till detta fenomen har hittats under senare år.
I väggarna av förkalkade stora kärlceller med fenotypen av osteoblaster finns osteoklaster och kondrocyter. Dessutom orsakar lipidvesiklar av matrisen av kärlväggen, som har histokemiska och ultrastrukturella "identifieringsmärken" av vesiklarna i matrisen av benvävnad, mineralisering av kärlväggen, inte bara i uremi utan också i diabetes mellitus och dyslipidemi. Ämnen som ger morfogenes av benvävnad, i synnerhet benmorfogen protein 2 och andra, förändrar fenotypen av aorta mesangioblaster, intramurala pericytor (celler som förkalkar blodkärl), vaskulära glattmuskelceller eller myofibroblaster i cuspsna och hjärtventilventilerna i osteogena celler. Uttrycket av dessa parakrina stimulatorer som utlöser förkalkning återfinns i de drabbade kärlens väggar, deras koncentration i blodet under uremi är cirka 1,5 gånger högre än normalt (p
PATOLOGISKA FÖRÄNDRINGAR I FARTYG AV FÖRSÄLJNINGSTYPEN. ateroskleros
Den ursprungliga betydelsen av begreppet "ateroskleros", som föreslogs av Marchand 1904, reducerades till endast två typer av förändringar: ackumuleringen av fettämnen i form av pastymassor i det inre membranet av artärer (från grekiska.
Sklerotiska förändrade kärl (den vanligaste lokaliseringen är aorta, hjärtsartärer, hjärnan, nedre extremiteterna) kännetecknas av ökad densitet och bräcklighet. På grund av minskningen av elastiska egenskaper kan de inte ändra sitt lumen tillräckligt beroende på behovet av ett organ eller en vävnad för blodtillförsel.
Initialt detekteras den funktionella inferioriteten hos sklerotiska förändrade kärl och följaktligen organ och vävnader endast när ökade krav ställs på dem, dvs med ökande belastning. Vidare progression av den aterosklerotiska processen kan resultera i försämrad prestanda och dormitet.
En stark grad av aterosklerotisk process, som regel, åtföljs av en minskning och till och med fullständig tillslutning av lumen av artärerna. Vid långsam härdning av artärerna i organ med nedsatt blodtillförsel sker atrofiska förändringar med en gradvis ersättning av den funktionellt aktiva parenchymen med bindväv.
Snabb inskränkning eller fullständig överlappning av lumen i artären (i händelse av trombos, tromboembolism eller blödning i plågen) leder till organs nekros med nedsatt blodcirkulation, dvs till hjärtattack. Myokardinfarkt är den vanligaste och mest hotande komplikationen av ateroskleros hos kranskärlssåren.
Experimentella modeller. 1912 föreslog N. N. Anichkov och S. S. Khalatov en metod för modellering av ateroskleros hos kaniner genom att injicera kolesterol genom munnen (genom en sond eller genom att blanda till ett normalt foder). Uttalade atherosklerotiska förändringar utvecklade efter några månader med daglig användning av 0,5-0,1 g kolesterol per 1 kg kroppsvikt. Som regel åtföljdes de av en ökning av kolesterolhalten i blodserum (3-5 gånger jämfört med den ursprungliga nivån), vilket var utgångspunkten för antagandet av den ledande patogenetiska rollen vid utvecklingen av ateroskleros av hyperkolesterolemi. Denna modell är lätt att reproducera inte bara hos kaniner utan även hos kycklingar, duvor, apor, grisar.
Hos hundar och råttor som är resistenta mot kolesterol reproduceras ateroskleros av den kombinerade effekten av kolesterol och metyltiuracil, vilket undertrycker funktionen av sköldkörteln. Denna kombination av två faktorer (exogen och endogen) leder till långvarig och svår hyperkolesterolemi (över 26 mmol / l - 100 mg%). Att tillsätta smör och gallsalter till mat bidrar också till utvecklingen av ateroskleros.
Hos kycklingar utvecklas experimentell aorta-ateroskleros efter långvarig (4-5 månaders) exponering för dietylstilbestrol. I detta fall framträder aterosklerotiska förändringar på bakgrunden av endogen hyperkolesterolemi, som härrör från en kränkning av hormonell reglering av metabolism.
Etiologi. De givna experimentella exemplen, såväl som observation av spontan ateroskleros hos en person, tyder på hans epidemiologi att denna patologiska process utvecklas som en följd av den kombinerade verkan av ett antal faktorer (miljö, genetisk, näringsrik). I varje fall kommer en av dem fram. Det finns faktorer som orsakar ateroskleros och faktorer som bidrar till utvecklingen.
I fig. 19.12 En lista över de viktigaste etiologiska faktorerna (riskfaktorer) för aterogenesen. Några av dem (ärftlighet, kön, ålder) är endogena. De visar sin effekt från födelsetiden (kön, ärftlighet) eller i ett visst stadium av postnatal ontogenes (ålder). Andra faktorer är exogena. Med sin handling möter människokroppen i de mest olika åldersperioderna.
Den arveliga faktorens roll vid förekomsten av ateroskleros bekräftas av statistiska uppgifter om den höga incidensen av hjärt-kärlsjukdom hos enskilda familjer, liksom i identiska tvillingar. Vi pratar om ärftliga former av hyperlipoproteinemi, genetiska abnormiteter hos cellulära receptorer för lipoproteiner.
Paul. I åldern 40-80 år med ateroskleros och myokardinfarkt av aterosklerotisk natur lider män oftare än kvinnor (i genomsnitt 3-4 gånger). Efter 70 år är förekomsten av åderförkalkning bland män och kvinnor ungefär densamma. Detta tyder på att förekomst av ateroskleros hos kvinnor faller senare. Dessa skillnader är förknippade å ena sidan med en lägre initial kolesterolnivå och dess innehåll huvudsakligen i fraktionen av icke-atogena a-lipoproteiner i kvinnors blodserum och å andra sidan - med den anti-sklerotiska effekten av kvinnliga könshormoner. Minskningen i könkörtelns funktion på grund av ålder eller av någon annan anledning (avlägsnande av äggstockarna, deras bestrålning) orsakar en ökning av serumhalten kolesterol och en skarp progression av ateroskleros.
Det antas att östrogenernas skyddande effekt inte bara reduceras till regleringen av serumkolesterol men också andra typer av metabolism i artärväggen, i synnerhet oxidativ. Denna anti-sklerotiska effekten av östrogener manifesteras huvudsakligen i förhållande till koronarkärl.
Ålder. En kraftig ökning av frekvensen och svårighetsgraden av aterosklerotiska vaskulära lesioner på grund av ålder, särskilt märkbar efter 30 år (se fig 19.12) gav upphov till vissa forskare idén att ateroskleros är en funktion av ålder och är ett uteslutande biologiskt problem [I. Davydovsky 1966]. Detta förklarar den pessimistiska inställningen till en praktisk lösning av problemet i framtiden. De flesta forskare anser emellertid att åldersrelaterade och atherosklerotiska förändringar i blodkärlen är olika former av åderförkalkning, särskilt i senare utvecklingsstadier, men åldersrelaterade förändringar i blodkärl bidrar till utvecklingen. Effekten av ålder som främjar ateroskleros manifesteras i form av lokala strukturella, fysikalisk-kemiska och biokemiska förändringar av artärväggen och allmänna metaboliska störningar (hyperlipemi, hyperlipoproteinemi, hyperkolesterolemi) och dess reglering.
Överdriven näring. Experimentella studier av N. N. Anichkov och S. S. Khalatov föreslog betydelsen av den etiologiska rollen vid förekomsten av spontan ateroskleros av överutrition, i synnerhet överflödigt intag av dietfetter. Erfarenheten från länder med hög levnadsstandard visar övertygande att de mer energibehov är nöjda med animaliska fetter och produkter som innehåller kolesterol, desto högre blodkolesterolhalt och förekomsten av ateroskleros. Däremot är incidensen av ateroskleros låg (Japan, Kina) i länder där animaliska fetter står för en obetydlig del av det dagliga energinätet (ca 10%).
Enligt ett program som utvecklats i USA baserat på dessa fakta bör minskning av fettintaget från 40% av de totala kalorierna till 30% år 2000 minska hjärtinfarktdödligheten med 20-25%.
Stress. Incidensen av ateroskleros är högre bland personer i "stressiga yrken", det vill säga yrken som kräver lång och kraftig nätspänning (läkare, lärare, lärare, anställda i den administrativa apparaten, piloter etc.).
I allmänhet är förekomsten av ateroskleros högre bland stadsbefolkningen jämfört med landsbygden. Detta kan förklaras av det faktum att en person i en stor stad ofta utsätts för neurogena stressiga influenser. Experiment bekräftar den möjliga rollen av neuropsykisk stress vid förekomsten av ateroskleros. En kombination av högfettdieter med nervspänning bör anses vara ogynnsam.
Fysisk inaktivitet. En stillesittande livsstil, en kraftig minskning av fysisk ansträngning (fysisk inaktivitet), som är karakteristisk för en person i andra hälften av 20-talet, är en annan viktig faktor för aterogenesen. Till förmån för denna situation, den lägre incidensen av ateroskleros bland manuella arbetstagare och en stor bland människor som arbetar med mentala arbeten. snabbare normalisering av serumkolesterolnivån efter det överdrivna utbudet från utsidan under påverkan av fysisk aktivitet.
Experimentet avslöjade uttalade aterosklerotiska förändringar i kaninerna av kaniner efter att de placerats i speciella celler, vilket avsevärt minskar deras lokomotoriska aktivitet. Speciellt atherogen fara är en kombination av en stillasittande livsstil och överflödig näring.
Berusning. Effekter av alkohol, nikotin, berusning av bakteriellt ursprung och berusning orsakad av olika kemikalier (fluorider, CO, H2S, bly, bensen, kvicksilverföreningar) är också faktorer som bidrar till utvecklingen av ateroskleros. I de flesta betraktas förgiftningar noterades inte bara allmänna störningar av fettmetabolism, som är karakteristiska för ateroskleros utan också typiska dystrofa och infiltrativa proliferativa förändringar i artärväggen.
Arteriell hypertoni verkar inte ha ett självständigt värde av en riskfaktor. Detta framgår av erfarenheterna från länder (Japan, Kina), vars befolkning ofta lider av högt blodtryck och sällan ateroskleros. Högt blodtryck får dock betydelsen av att främja utvecklingen av ateroskleros.
faktor i kombination med andra, speciellt om den överstiger 160/90 mm Hg. Art. Med samma nivå av kolesterol är incidensen av hjärtinfarkt med högt blodtryck fem gånger högre än vid normalt blodtryck. I experimentet på kaniner, vars kolesterol sattes till mat, utvecklas aterosklerotiska förändringar snabbare och uppnår en högre grad mot bakgrunden av hypertoni.
Hormonala störningar, metaboliska sjukdomar. I vissa fall sker ateroskleros på grund av tidigare hormonella störningar (diabetes, myxedem, minskning av könkörtelns funktion) eller metaboliska sjukdomar (gikt, fetma, xanthomatos, ärftliga former av hyperlipoproteinemi och hyperkolesterolemi). Den etiologiska rollen av hormonella störningar vid utvecklingen av ateroskleros bekräftas också av ovanstående experiment på experimentell reproduktion av denna patologi hos djur genom påverkan av endokrina körtlar.
Patogenes. De existerande teorierna om ateroskleros patogenes kan minskas till två, väsentligen olika i deras svar på frågan: vad är primärt och vad som är andra för ateroskleros, med andra ord, vad är orsaken och vad som är resultatet - lipoidos av den inre formen av artärer eller degenerativa proliferativa förändringar av den senare. Denna fråga ställdes först av R. Virkhov (1856). Han var den första som svarade på det och uppgav att "under alla förhållanden börjar processen förmodligen med en viss lossning av huvudvävets bindväv, varav det inre lagret av artärer består mestadels."
Sedan dess har presentationen av den tyska skolan av patologer och dess anhängare i andra länder börjat, enligt vilken dystrofiska förändringar i innerväggen av artärväggen utvecklas initialt i ateroskleros och deponeringen av lipider och kalciumsalter är ett sekundärt fenomen. Fördelen med detta koncept är att den kan förklara utvecklingen av spontan och experimentell ateroskleros både i de fall där det finns märkta kränkningar av kolesterolmetabolism och i deras frånvaro. Den primära rollen hos upphovsmännen till detta koncept är artärväggen, dvs substratet, vilket är direkt involverat i den patologiska processen. "Ateroskleros är inte bara och inte så mycket en återspegling av generella metaboliska skift (de kan till och med vara blygsamma i laboratoriet) som derivat av artärväggens egna strukturella, fysiska och kemiska omvandlingar av substratet. Den primära faktorn som leder till ateroskleros ligger precis i själva artärväggen, dess struktur och dess enzymsystem "[Davydovsky I. V., 1966].
I motsats till dessa synpunkter har man, sedan experimenten av N. N. Anichkov och S. S. Khalatov, främst på grund av forskning från ryska och amerikanska författare, framgångsrikt utvecklats med begreppet roll av allmänna metaboliska störningar i kroppen vid utvecklingen av ateroskleros, följt av hyperkolesterolemi, hyper- och dyslipoproteidemi. Ur detta perspektiv är ateroskleros en följd av primär diffus infiltrering av lipider, i synnerhet kolesterol, in i oförändrad inre foder hos artärerna. Ytterligare förändringar i kärlväggen (fenomenet mucoidödem, dystrofiska förändringar i fibrösa strukturer och cellulära element i det bakre endotelsjiktet, produktiva förändringar) utvecklas på grund av närvaron av lipider i den, dvs de är sekundära.
Ursprungligen ledde ledande rollen i att öka nivån av lipider, i synnerhet kolesterol, i blodet till matningsfaktorn (överflödig näring), som gav namnet till motsvarande teorin om ateroskleros - alimentär. Men snart måste det kompletteras, eftersom det blev uppenbart att inte alla fall av ateroskleros kan sättas i ett orsakssamband med alderharykolesterolemi. Enligt den kombinerade teorin av N. N. Anichkov, vid utvecklingen av ateroskleros, förutom näringsfaktorn, endogena sjukdomar i lipidmetabolism och dess reglering, mekaniskt inflytande på kärlväggen, förändras blodtrycket, främst dess ökning, och även dystrofa förändringar i artärväggen i sig. I denna kombination av orsakerna och mekanismerna för atherogenesen ensam (alimentär och / eller endogen hyperkolesterolemi) spelar rollen som en initial faktor. Andra ger antingen ökat intag av kolesterol i kärlväggen eller minskar utsöndringen från det genom lymfkärlen.
I blodet finns kolesterol i chylomikroner (fina partiklar som inte är upplösta i plasma) och lipoproteiner - supramolekylära heterogena komplex av triglycerider, kolesterolestrar (kärna), fosfolipider, kolesterol och specifika proteiner (apoproteiner: APO A, B, C, E), generatorer ytskikt. Det finns vissa skillnader i lipoproteiner i storlek, förhållandet mellan kärnan och skalet, kvalitativ sammansättning och aterogenicitet.
Fyra större plasma lipoproteinfraktioner identifierades beroende på densiteten och elektroforetisk rörlighet.
Uppmärksamhet riktas mot högproteininnehållet och låglipiderna i fraktionen av högdensitetslipoproteiner (HDL-a-lipoproteiner) och omvänt lågprotein och höglipider i fraktionerna av chylomikroner, lipoproteiner med låg densitet (VLDL - pre-P-lipoproteiner ) och lågdensitetslipoprotein (LDL-P-lipoproteiner).
Sålunda levererar blodplasma lipoproteiner kolesterol och triglycerider som syntetiseras och erhålls med mat till platserna för deras användning och lagring.
HDL har en anti-atherogen effekt genom att återtransportera kolesterol från celler, inklusive blodkärl, till levern, följt av eliminering från kroppen i form av gallsyror. De återstående fraktionerna av lipoproteiner (särskilt LDL) är atogena, vilket orsakar överdriven ackumulering av kolesterol i vaskulärväggen.
I fliken. 5 visar klassificeringen av den primära (genetiskt bestämd) och sekundära (förvärvad) hyperlipidemi med varierande svårighetsgrad aterogen verkan. Som framgår av tabellen, i utvecklingen av atheromatous kärlförändringar spelar en viktig roll i LDL och VLDL, deras ökade koncentrationen i blodet, överskottsflödet i kärl intima.
Överdriven transport av LDL och VLDL i kärlväggen fortsätter till endotelskador.
I enlighet med begreppet amerikanska forskare J. Goldstein och M. Brown, LDL och VLDL i celler verkar genom interaktion med specifika receptorer (APO B, E-reieptory-glykoproteiner), varefter deras endocytiska infångning inträffar och fusion med lysosomer. Samtidigt är LDL uppdelat i proteiner och kolesterolestrar. Proteiner är uppdelade i fria aminosyror som lämnar cellen. kolesterylestrar undergår hydrolys för att bilda fritt kolesterol, som kommer från lysosomerna in i cytoplasman med efterföljande användning för ett speciellt ändamål (membranbildning, syntesen av steroidhormoner och liknande. d.). Viktigare, inhiberar denna dess syntes kolesterol från endogena källor, med ett överskott definierar "lager" i form av kolesterolestrar och fettsyror, men viktigast, inhiberar en återkopplingsmekanism syntes av nya receptorer för aterogena lipoproteiner och deras efterföljande leverans till cellen. Tillsammans med justerbar transportmekanism receptormedierad PL tillhandahålla intern cellbehov kolesterol, beskrives mezhendotelialny transportkostnader, liksom så kallad oreglerad endocytos, som representerar den transcellulära, inklusive transendotelial vesikulär transport av LDL och VLDL, följt av exocytos (intiman av artärerna i endotel, makrofager, glattmuskelceller).
Med tanke på ovanstående idéer kan mekanismen för den första etappen av ateroskleros, som kännetecknas av överdriven ackumulering av lipider i artärernas intima, bero på:
1. genetiska avvikelser receptorförmedlad endocytos av LDL (brist receptorer - mindre än 2% av den normala, minskningen av deras antal - 2 - 30% av normal). Närvaron av sådana defekter som finns i familjär hyperkolesterolemi (typ A giperbetalipoproteidemiya II) i homo- och heterozygoter. Linje härledda kaniner (Watanabe) med en ärftlig defekt i LDL-receptorn.
2. Överbelastningsreceptorförmedlad endocytos i en livsmedels hyperkolesterolemi. Och i själva verket, i båda fallen en kraftig ökning inträffar oreglerat endocytotisk capture LP partiklar endotelceller, makrofager och glatta muskelceller i kärlväggar på grund av allvarlig hyperkolesterolemi.
3. långsammare avlägsnande av aterogena lipoproteiner i vaskulära väggar genom det lymfatiska systemet på grund av hyperplasi, högt blodtryck, inflammatoriska förändringar.
Betydande extra vridmoment - hög omvandling (modifiering) och lipoproteiner i blodkärlsväggen. Det är en utbildning i autoimmuna tillstånd hyperkolesterolemi PL-komplex - IgG i blod, lösliga och olösliga komplex med PL glykosaminoglykaner, fibronektin, kollagen och elastin i den vaskulära väggen (N.A. Klimov, B. A. Nagornev).
Jämfört med nativt PL capture modifierad LP intimala celler, i första hand makrofager (via oreglerade kolesterolreceptorer) kraftigt ökar. Detta tros vara orsaken till transformationen av makrofager i de så kallade skumceller som utgör grunden skede morfologiska fläckar lipid och ytterligare progression - aterom. Migration av makrofager in i intiman av blod tillhandahålls av monocyt kemotaktisk faktor, som produceras genom inverkan av PL och interleukin-1, som frisätts från monocyter själva.
Vid slutsteget av fibrotiska plack som bildas som ett svar av glatta muskelceller, fibroblaster och makrofager vid skade, trombocyter stimulerade med tillväxtfaktorer, endotelceller och glatta muskelceller, och komplicerade lesioner steg - förkalkning, trombogenes, etc... (fig 19,13.)
Ovanstående begrepp för ateroskleros patogenes har sina styrkor och svagheter. Den mest värdefulla fördelen med begreppet gemensamma metaboliska störningar i kroppen och primär lipoidos av artärväggen är förekomsten av en experimentell kolesterolmodell. Begreppet den primära betydelsen av lokala förändringar i artärväggen, trots att den uttrycktes för över 100 år sedan, har ännu inte en övertygande experimentell modell.
Som framgår av ovanstående kan de i allmänhet komplettera varandra.