Symptom på manifestation och behandling av saccular aneurysm

Med antalet kamrar i aneurysmen:

Genom lokalisering:

För närvarande finns det ingen enhetlig teori om ursprunget av aneurysmer. De flesta författare är överens om att aneurysmernas ursprung är multifaktoriellt. Tilldela så kallade predisposing och producerande faktorer.

Förberedande faktorer inkluderar de som leder till en förändring i den normala kärlväggen:

1. ärftlig faktor - medfödda defekter i hjärnbarkens muskelskikt (brist på typ III-kollagen), som oftare observeras i ställen för artärböjningar, deras bifurcation eller separation från artären av stora grenar. Som ett resultat kombineras cerebrala aneurysmer ofta med en annan utvecklingspatologi: polycystisk njursjukdom, njurartärhypoplasi, aorta-koarctation etc.
2. artärskada
3. bakteriell, mykotisk, tumörembolism
4. strålningsexponering
5. ateroskleros, hyalinos av kärlväggen.

Symtom på aneurysmbrott beror på den anatomiska formen av blödning, placeringen av aneurysmen, förekomsten av komplikationer av intrakraniell blödning.

En typisk klinisk bild av aneurysmbrott utvecklas hos 75% av patienterna och har båda vanliga tecken på icke-traumatisk subaraknoidblödning och ett antal funktioner.

Sjukdomen börjar oftast plötsligt med en allvarlig huvudvärk av typen "stroke", som kan åtföljas av illamående och kräkningar, ofta mot bakgrund av fysisk ansträngning, psyko-emotionell stress och en ökning av blodtrycket. Den resulterande huvudvärk är "brännande", "sprängande" karaktär. Det kan finnas en kortvarig och ibland en långvarig störning av medvetandet av varierande svårighetsgrad (från mild bedövning till atonisk koma), hypertermi, psykomotorisk agitation.

Meningeal symptom uppträder i nästan alla fall av NSAID: patienten har styv nacke, fotofobi, ökad känslighet mot brus, Kernig, Brudzinsky och andra symtom.

Beroende på platsen för aneurysmen kan olika fokal symptom uppstå:

1. Lokala halspulsåderanormer kännetecknas av lokalisering av huvudvärk i frontal eller paraorbitala regionen; visuella störningar kan förekomma, pares av den oculomotoriska nerven, kontralaterala hemiparesis, nedsatt känslighet i området för innervation av trigeminusnervans I-II grenar.
2. Rupturen av aneurysmen i den främre cerebral-anterior-bindande artären åtföljs ofta av mentala förändringar (känslomässig labilitet, psykotiska störningar, nedsatt intelligens, minnesstörningar, koncentrationsstörningar, etc.). Det kan finnas elektrolytavvikelser, diabetes insipidus, kontralateral hemiparesis, mer uttalad i benet.
3. vid ruptur av en aneurysm i den centrala cerebrär artären är utveckling av kontralateral hemiparasis, mer uttalad i armen eller hemiplegi, kontralateral hemihypestesi, motorisk och / eller sensorisk afasi (med förkärlek av den dominerande hemisfären), synstörning av typen homonyma hemianpsi, krampanfall, karakteristisk.
4. I fall av huvudartärens aneurysmer förekommer en- eller bilateral pares av den oculomotoriska nerven, Parino-symptomen, vertikal eller roterande nystagmus och oftalmoplegi. Alternerande syndrom, homonym hemianopsi eller kortikal blindhet är utveckling av tetrapares möjlig. Med massiv blödning sänks medvetenheten till en koma, patienten har brett elever utan fotoreaktion, det finns andningssvårigheter.
5. Vertebralarterieaneurysmer kännetecknas av förekomst av dysfagi, dysartri, tunga hemiatrofi, störning eller förlust av vibrationskänslighet, minskning av smärta och temperaturkänslighet, dysestesi i benen. Med massiv blödning - koma, andningsfel.

Vid bristning av cerebrala aneurysmer kan både subaraknoid blödning och intracerebral och / eller intraventrikulär blödning förekomma.

I alla anatomiska former av blödning kan ocklusion av vätskedragande vägar uppträda med utveckling av akut ocklusiv hydrocephalus och dislokation av hjärnan.

För att identifiera icke-traumatisk subaraknoid blödning på grund av ruptur av aneurysmer bestämmer sjukdomen prognosen, sannolikheten för komplikationer, utvecklingen av behandlingstaktiken med hjälp av ett antal metoder för instrumentdiagnostik.

Lumbar punktering - med stor sannolikhet möjliggör detektion av subaraknoid blödning. Under de första 24 timmarna från blödningstiden är vätskan intensiv och jämnt färgad med blod, efter några dagar blir det xantokromisk. Punkteringen är kontraindicerad om patienten har en intrakraniell volymetrisk process (hematom, massivt ischemi center), eftersom även en liten eliminering av cerebrospinalvätskan kan leda till utveckling av akut dislokation av hjärnstammen. För att undvika detta bör patienter med kliniska manifestationer av intrakraniell volymetrisk process före ländryggspunktur utföra en echo-encefaloskopi eller beräknad tomografi i hjärnan.

Beräknad tomografi av hjärnan (CT) är den ledande metoden för diagnos av NSAID, speciellt under de första dagarna av sjukdomen. Användning av CT bestämmer inte bara förekomst av blödning utan även dess intensitet, prevalens, närvaro och volym av intracerebralt hematom och intraventrikulär blödning, ischemiens foci, svårighetsgrad och naturen hos hydrocephalus, dislokationssyndrom.

Dessutom är det med hjälp av CT-skanning av hjärnan ibland möjligt att fastställa den sanna orsaken till blödningar, topografiska-anatomiska relationer, speciellt om studien kompletteras med kontrastförbättring, 3D-rekonstruktion.

Detekteringen av NSAC under de första 12 timmarna efter blödning med CT når 95,2%, inom 48 timmar - 80-87%, på den 3-5: e dagen - 75%, vid 6-21 - endast 29%. Utpressad basal SAH är nästan alltid prognostisk ogynnsam, eftersom nästan alla patienter åtföljs av utvecklingen av angiospasm, vilket leder till utveckling av ischemi. Höginformationsinnehållet i CT-skanning av hjärnan och den prognostiska betydelsen av de erhållna resultaten, forskningshastigheten gör denna metod obligatorisk för att undersöka patienter med brott av cerebrala aneurysmer (fig 3).

Magnetisk resonanstomografi (MR) - denna diagnostiska metod har hög känslighet och specificitet. Om CT i hjärnan har utmärkt detekterbar SAH, aneurysmer under den akuta blödningsperioden, är MR det oumbärligt för att detektera blödningar under de subakutiska och kroniska perioderna. Verifiering av aneurysmer med magnetisk resonansangiografi (MR-AG) når 80-100%, vilket i vissa fall tillåter att överge traditionell invasiv cerebral angiografi (CAG), om den av någon anledning är kontraindicerad (till exempel med individuell intolerans mot jodpreparat) (Fig.. 4).

I en MR-studie uppträder blödning som hyperintensiv (ljus) eller hypointensiv (mörk) i de resulterande bilderna beroende på varaktigheten av blödningen.

MRI i hjärnan med hög grad av tillförlitlighet gör det möjligt att verifiera ischemi för att bestämma dess natur.

Digital subtraktions cerebral angiografi är "guldstandarden" för den mest exakta identifieringen av orsaken till blödning. Det är obligatoriskt att studera två karotiska och två ryggradsbassänger i raka, sido och snedställda utsprång.

Cerebral angiografi kan inte bara identifiera aneurysmet (fig. 5), men också kärlkramp (fig. 9b).

Elektroencefalografi (EEG) är en metod för instrumentdiagnostik, som möjliggör att upptäcka kränkningar av hjärnans elektriska aktivitet. Under inspelningen av hjärnans elektriska aktivitet under SAH bestäms typen av EEG. Genom att bestämma vilken typ av överträdelse av hjärnans elektriska aktivitet kan du ange hur länge operationen är.

Så med jag, typ II EEG kirurgiska ingrepp för bristningar av aneurysmer prognostiskt gynnsamma. Med typ III - kirurgi är inte önskvärt, även om det är möjligt med hög risk för återbrott av aneurysmen. Typ IV är prognostiskt den mest ogynnsamma. Det finns uttalade störningar i hjärnans elektriska aktivitet. Det är möjligt att använda denna typ av EEG endast av hälsoskäl (till exempel med akut kompression av hjärnan med hematom) (fig 6).

Elektroencefalografisk studie i en situation där det finns flera aneurysmer och det är oklart vilket av dem är orsaken till blödning, gör att du kan identifiera en bristad aneurysm (vanligtvis på grund av övervägande av förändringar i elektrisk aktivitet i ett visst område i hjärnan).

Transkraniell dopplerografi (TDKG) är en metod som möjliggör en väsentlig utvidgning av diagnosen angiospasm. Med TDCG är det möjligt att bestämma den linjära blodflödeshastigheten (BFV) längs hjärnans huvudartärer, svårighetsgraden av spasmen (graden av smalning av artärlumenet), lokalisering av spasmen och dynamiken i dess utveckling. Med en ökning av den linjära hastigheten av blodflödet genom hjärnans hjärnor över 120 cm / s anses vaskulär spasm vara måttlig och med en blodflödeshastighet överstigande 200 cm / s uttalas. Angiospasm bedöms som icke-spridande om den täcker 1-2 arterier i Willis cirkel och är utbredd med en spasma av 3 eller fler artärer (fig 7).

Med en ökning av vaskulär spasma är närvaron av kliniska manifestationer av kirurgisk ingrepp endast möjlig med ökande dislokation av hjärnan på grund av intrakraniellt hematom eller ischemi, vilket orsakar en masseffekt.

De vanligaste komplikationerna av subaraknoidblödning på grund av aneurysmbrott innefattar följande:

Repeterad bristning av aneurysmen (Fig. 8).

Cerebral angiospasm (topp av utveckling vid 3-14 dagar från aneurysmbrott).

Hjärnans ischemi utvecklas hos mer än 60% av patienterna med SAH, och hos 15-17% av patienterna är huvudorsaken till dödsfallet efter aneurysmbrott (figur 9).

Intern hydrocefalus, orsakad av ocklusion av vätskedragande banor, hos 25-27% av patienterna (figur 10).

Med all mångfald av klinisk bild av kursen och komplikationer av subaraknoidblödning i praktiken används endast några klassificeringar av svårighetsgraden av patienternas tillstånd (Tabeller 1 och 2).

Vad är saccular aneurysm, symtom

Aneurysm kallas utbuktningen av artärväggarna, som beror på förändringar i dess struktur eller på grund av stark utsträckning. Ibland kan venerna påverkas. Det är också möjligt att skada ett helt organ, såsom hjärtat.

Som en följd av den slutliga patologiska utvecklingen i det drabbade området uppträder en bulge i form av en påse (därav namnet "saccular aneurysm") som kan klämma nära vävnader och organ.

I vissa fall är bildandet av medfödda aneurysmer möjligt, och barnet växer och utvecklas utan avvikelser.

Huvudtyper av aneurysmer

Aneurysm är en vanlig patologi som kan påverka nästan alla kärl i kroppen. Det finns följande typer av lokalisering:

1. Hjärtans hjärtrytm. Maniverad i form av ett baggy utskjutande på hjärtans vägg. Oftast förekommer vid platsen för sklerotisk vävnad efter hjärtinfarkt. Sjukdomens utvecklingstid kan vara annorlunda - från flera dagar till ett år.
2. Aneurysm av lemkärl. Med denna patologi kommer sjukdomens främsta symptom vara svår smärta i den drabbade lemmen.
3. Aneurysm av cerebrala kärl. Förekommer oftast Med denna patologi ökar hjärnans artärer. Sjukdomen fortsätter med nästan inga symptom, patienter klagar bara på huvudvärk. Utan tidig diagnos är tillståndet fyllt med allvarliga komplikationer, även döden. Den vänstra ICA (inre halspulsådern) påverkas ofta.
4. Aorta aneurysm. Den utvecklas på alla delar av detta stora fartyg. Exempelvis är aortabågen ibland märkt. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt aneurysm som ligger på bukortan, eftersom denna patologi är asymptomatisk, och de första tecknen uppträder när utsprånget börjar klämma i närliggande organ och vävnader.
5. Njurartär aneurysm. Denna typ av aneurysm är ganska sällsynt och uppstår med systemiska metaboliska störningar.

Aneurysmerna är också uppdelade enligt deras form:

• Spinkig.
• fusiform
• Saccular.

Det här är en extremt allvarlig sjukdom som har många komplikationer, särskilt om det uppstod en sårbar aneurysm.

Faktorer av aneurysmutveckling

För närvarande finns det ingen överenskommelse om var exakt aneurysmen kommer ifrån. Men de flesta experter tror att sjukdomen är multifaktoriell. Beroende på effekten på blodbanan, skiljas de aneurysmproducerande och predisponeringsfaktorerna som beskrivs nedan.

1. Producerande faktorer:
   1. Hemodynamiska. Denna faktor kan inkludera en ökning av artärtrycket såväl som förekomsten av turbulent blodflöde i kärlens lumen.
   2. Embryonala. Denna faktor gäller medfödda aneurysmer, när förutsättningarna för förekomst av detta allvarliga tillstånd läggs i barnets livmoder.
2. Förberedande faktorer:
   1. Aterosklerotiska förändringar.
   2. Traumatisk artärsjukdom.
   3. Embolt tillstånd.
   4. Strålningsexponering
   5. Ärftlig faktor.
   6. Användning av narkotiska droger.

Vad är saccular aneurysm?

Som tidigare nämnts kallas den sakkulära aneurysmen i hjärnan, som är formad som en liten väska. Oftast ligger denna typ av aneurysm på följande punkter:

• Sammanfogningen av de främre cerebrala och främre bindande artärerna.
• Konfluensen hos den inre halspulsådern och den bakre förbindningen.
• Bifurcation punkt i den centrala cerebrala artären.
• Sammanflödet mellan de huvudsakliga och överlägsna cerebellära artärerna.
• Basilarartären.

Aneurysm kan inte vara belägen vid en standardpunkt. Så, aneurysmer finns ofta på vänster mitten av hjärnartären. Och inte nödvändigtvis nära bifurcationspunkten.

Det bör noteras att ett litet antal patienter kan uppleva flera vaskulära lesioner, där aneurysmer kommer att ligga på flera punkter samtidigt. Över tiden, den slutliga bildningen av aneurysmen. Hon förefaller valv och nacke. Förtunning av de elastiska skikten i kärlet, liksom utbytet av glattmuskelmuskler leder till bristning.

Klinisk bild

Den kliniska bilden av sjukdomen beror helt på var exakt aneurysmen ligger. Intensiteten av manifestationerna beror också på storleken på lesionen och förekomsten av komplikationer. Så är de följande symtomen på saccular aneurysmer utmärkta:

• Mycket dålig huvudvärk.
• Violering av den visuella analysatorn (minskad skärpa, dubbelsyn, förlust av synfält).
• Kranial nervdysfunktion (hörselnedsättning, utseende av ansiktsparesis, förändring i eleverns storlek, ögonlocks ptos, nedsatt rörelse av ögonbollarna).
• Endokrina störningar.
• Tinnitus.
• Allmän svaghet.

I vilket fall som helst är symtomen på denna sjukdom rent individuellt. Det är därför det är så viktigt att söka hjälp från en specialist när en av dem dyker upp. Endast tidig diagnos och snabb behandling kommer att bidra till att undvika komplikationer.

Diagnos av sjukdomen

För att göra en korrekt diagnos kan följande undersökningar vara nödvändiga:

• CT-skanning eller MR-av hjärnan.
• Angiografi av cerebrala kärl.
• EEG.
• Transkranial Doppler.
• Punktering av cerebrospinalvätska.

behandling

Det bör genast sägas att endast kirurgisk behandling utförs. Valet av taktik bestäms av doktorn enligt aneurysmens placering, såväl som närvaron eller frånvaron av komplikationer.

Det finns följande typer av operationer:

• Endovaskulär ingrepp.
• Öppen drift

Endast tidig behandling kommer att förhindra utvecklingen av sådana allvarliga komplikationer som aneurysmbrott.

Symtom och behandling av saccular aneurysm

Aneurysm är en tumör på blodkärlens väggar, fylld med blod. Den vanligaste saccular aneurysm. Oftast diagnostiseras sjukdomen hos vuxna patienter, främst hos kvinnor.

Orsaker och typer

Först och främst är det en genetisk predisposition.

Huvudskador kan orsaka aneurysmbildning.

I riskzonen - patienter som använder alkohol och droger. Att provocera förekomsten av aneurysm kan röka.

Bågformig aneurysm kan uppstå på grund av följande sjukdomar:

1. Hjärttumörer;
2. I 90% av fallen är utvecklingen av patologi orsakad av kärlens ateroskleros;
3. Cyst på njurarna;
4. Hypertension.

Det uppstår på grund av patologiska förändringar i blodkärlens väggar. Blodet börjar ackumuleras i den resulterande "väskan". Vattnet på fartyget blir tunt och med nästa hypertensiva krisbrist.

Ryggbråckaneurysm är farlig eftersom det kan orsaka hemorragisk stroke eller till och med orsaka dödsfall hos en skadad person vid bristning.

Beroende på ursprungsortet utmärks följande typer:

• Aneurysm av den yttre artären. Denna typ av patologi är sällsynt;
• Carotidartären har två grenar inne i skallen. Det är på dessa interna avdelningar att aneurysm oftast förekommer.

symptom

De symptom som följer med en uppkomst och tillväxt av en artäraneurysm är ofta vilseledande av både patienten och läkaren. Aneurysm förvirrad med hjärtsjukdom, gastrointestinala problem. Ibland går patienten inte till läkaren och tänker på att han bara har kronisk trötthet.

Det finns emellertid ett antal symptom som indikerar patologin för kärlens inre kärl:

1. Patienten plågas av frekvent huvudvärk och orsakad illamående;
2. Intolerans för starkt ljus uppträder;
3. Visionsdroppar, en delad bild kan inträffa;
4. Frekvent yrsel
5. Hörseln försämras
6. Konstant trötthet och minskad prestanda.

En ganska vanlig situation är när en person lär sig om sin sjukdom sent, när symtom på en sönderfallad saccural aneurysm uppträder, när sjukdomen inte kan ignoreras. Blödning åtföljs av akut smärta vid rubbning av karotidartärväggarna, medvetsförlust och förlamning av olika delar av kroppen.

Det är därför det är så viktigt att diagnostisera och starta behandlingen av en "tidbomb" - sacculär aneurysm av den inre hjärnans artär.

Diagnos av sjukdomen

Eftersom det finns nästan inga symptom i en liten aneurysm, upptäcks sjukdomen oftast av en slump under undersökningar som föreskrivs för andra ändamål. Eller det detekteras efter brottet i den inre kärlens kärlväggen.

Vad är risken för saccular aneurysm?

• Det finns risk för blödning under ruptur. Blod hälls antingen i subaraknoidområdet eller in i medulan, vilket orsakar en hemorragisk stroke;
• Minskningen av väggarna i de inre kärlens kärl kan sakta ner blodtillförseln till hjärnan och orsaka vasospasm.
• Utveckling av hydrocephalus (ackumulering av vätska i cerebrospinalvævssystemet i hjärnan).

Modern diagnostik omfattar följande procedurer:

1. Angiografi - användningen av röntgenstrålar för att få en serie bilder. Låt dig identifiera patologin hos hjärnans inre artär. Studien ger information om tillståndet för hjärnans kärl, graden av deras förstörelse, den exakta lokaliseringen av aneurysmen eller ett brutet kärl. Angiografi utförs i röntgenrum med hjälp av en liten mängd av en speciell substans som gör att du kan ta röntgenstrålar i aneurysmen.
2. CT-skanning - operationell diagnostisk metod. Beräknad tomografi av hjärnan är förskriven främst för misstänkt brist på den sakkulära aneurysmen. Med hjälp av CT är det möjligt att upptäcka om blod har trängt in i medulla. För proceduren kan läkaren komma in i blodkontrastmedel;
3. MR ger detaljerad och fullständig information om förekomsten av en aneurysm eller blödning inträffade;
4. Intag och analys av cerebrospinalvätska för att detektera blod i det. Förfarandet utförs om aneurysmbrott är misstänkt.

behandling

Vid det första skedet av sjukdomen kommer behandling med mediciner som tappar blodet och stärker väggarna i halspulsådern att hjälpa till. Behandlingen är endast föreskriven av en läkare när patienten genomgår en fullständig undersökning. Vitaminer innehållande acetylsalicylsyra är också föreskrivna för att förhindra ateroskleros.

Den resulterande sackformiga aneurysmen i hjärnan behandlas endast genom kirurgi för att avlägsna den sträckta delen av kärlet.

Det finns två typer av behandling av saccular aneurysm genom kirurgi:

1. Klippning (trepanation av skallen). Operationen utförs genom öppen åtkomst till hjärnans kärl. Traditionell behandling genom klipning försvinner gradvis av den mindre traumatiska "endovaskulära";
2. Endovaskulär embolisering av saccular aneurysm. En kateter sätts in i lårbensartären på benet och transporteras genom blodomloppet i hjärnans halshinna i hjärtat av hjärtat till hjärtat av hjärtat. Därefter sätts en tunn tråd i aneurysmens hålrum - "spiral". Det fyller påsen, blockerar blodflödet i den. Sålunda reduceras sannolikheten för bristning av den inre artären. Framgången av sådan behandling enligt statistiken är upp till 98% av fallen.

En vaskulär kirurg före operation för att avlägsna en aneurysm bör varna om farorna med operationer på halspulsådern:

1. För det första är det en stor sannolikhet för misslyckad operation. Risken för död med öppna manipulationer på blodkärlens väggar når 15 procent. Sjukdomen kan förvärras av hjärtsvikt, i vilket fall operationen är oönskad;
2. Läkaren bör varna om möjliga komplikationer vid behandling av sårformig aneurysm på den inre artären, nämligen:

• Visuell försämring om aneurysmen ligger i den oftalmologiska sektorn i hjärnan;
• Inom sex månader efter behandling med kirurgi finns risk för stroke;
• Vid stor blodförlust kan patienten uppleva hemorragisk chock.

1. Hos äldre patienter utförs behandling av en sacculär aneurysm med kirurgisk ingrepp endast vid bristning. Även kirurgi krävs inte i avsaknad av uttalade symtom på sjukdomen. Det bör dock komma ihåg att i 80% av fallen med en bristad hjärnaneurysm dör patienter utan kirurgisk behandling.

Aneurysm i magsåren behandlas endast vid operation. Behandling på andra sätt ger bara en uppskjutning av brottet i fartyget.

Aneurysm är inte en mening

Ryggformig hjärnaneurysm bildas genom åren. Därför är det möjligt att förebygga dess förekomst genom att ändra stilen i ditt liv i tid.

Med en genetisk benägenhet för bildandet av aneurysmer är det nödvändigt att eliminera de faktorer som leder till en ökning av blodtrycket och göra följande förändringar i ditt liv:

1. Sluta dricka och röka
2. Styr din diet - ersätt rökt och fet mat, rött kött med färska grönsaker och frukter;
3. Övervaka kolesterolnivåer;
4. Att göra sport.

För att förbättra blodkärlens ton och förhindra förekomsten av aneurysmer kan folkläkemedel användas, men endast efter att ha hört och få tillstånd från läkaren, eftersom vissa av dem kan neutralisera de traditionella läkemedlens handlingar.

Tja ökar tonen i blodkärlens avkok av hagtorn, dill, chokeberry och vildrosa.

Regelbundet intag av propolisktinktur kommer också att bidra till att öka kärlens elasticitet. Hon förbereder sig enkelt. Ta 10 gram propolis i en halv liter vodka, insistera på en mörk plats i tio dagar. Tinktur rekommenderas att ta 1 tsk. varje dag före måltiderna.

Sackulär aneurysm i hjärnan är således en extremt farlig sjukdom. Du bör vara uppmärksam på din egen hälsa, genomgå regelbundna diagnostiska undersökningar och utesluta faktorer som leder till patologiska förändringar i blodkärlen.

Funktioner av saccular aneurysm

Cerebral (cerebral) aneurysm - utstötning (svullnad) av blodets svaga punkt på grund av skador på dess väggar. Baguella aneurysm - intrakraniell aneurysm i form av en säck. Oftast visar en cerebral aneurysm inga symptom och går obemärkt fram till undersökningen. Men ibland bryts det och släpper blod i skallen och orsakar obehagliga symtom och effekter, inklusive stroke.

Typer av aneurysmer

Platsen och vilka fartyg de påverkar

• Saccular (saccular) aneurysm är en ganska vanlig typ av aneurysm och utgör ca 80-90% av alla intrakraniella aneurysmer, det är orsaken till subarachnoid blödning (SAH). En sådan aneurysm liknar en bär (den kallas ofta "bär"), en glomerulus eller en säck som kan bildas på arteriella bifurcationer och grenar av stora artärer vid hjärnans bas (Willis cirkel);
• Spindelformad aneurysm är en mindre vanlig typ. Det liknar en utbuktning i artärväggen på vardera sidan av en artär eller ett blodkärl som är utspänt i alla riktningar. En spindelformad aneurysm har ingen stam och sällan sönder.

De inre carotidartärerna försörjer de främre områdena och ryggradarna i hjärnans bakre delar. Efter att ha passerat genom skallen förenas de högra och vänstra ryggmärgartärerna för att bilda huvudartären. De huvudsakliga och inre halspulsåderna är kopplade till varandra i en ring vid hjärnans botten, som kallas Willis cirkel. Aneurysmer av cerebrala kärl förekommer vid grenar av stora kärl, men kan även utvecklas i små skiljeväggar, de befinner sig både i den främre delen av hjärnan (främre cirkulationen) och i den bakre delen (den bakre cirkulationen). Sjukdomen kan påverka någon av hjärnartärerna:

Baguella aneurysmer är uppdelade i flera typer beroende på plats:

• Hjärnartäraneurysm - liknar en bulge eller en liten boll i ett blodkärl som ser ut som en bär eller påse som hänger på en stam;
• Den inre halshinnan - ett svagt område i halshinnan väcker utbuktningen av ett separat område;
• Anterior connective artery - denna typ av saccular aneurysm är asymptomatisk fram till brottet, ibland orsakar minnesstörningar eller dysfunktion av hypotalamus.

De flesta intrakraniella sårformiga aneurysmer är sanna (innerväggen bullar ut). De består av tät gialiserad (härdad) fiber med en muskulär vägg. När aneurysmen växer kan den ändra sin form, och trombi kan utvecklas inuti den, i vilket fall dess brott uppträder.

Dimensioner av saccular aneurysmer:

• Liten - mindre än 5 mm;
• Medium - 6-15 mm;
• Stor - 16-25 mm;
• Jätte (oftast belägen i den inre halspulsådern) - mer än 25 mm.

Symtom och tecken

Baguella aneurysmer detekteras vanligtvis under undersökningen av patienten för ett annat tillstånd. Symtom förekommer mot bakgrund av dess brist, men ibland kan de orsakas av tryck eller aneurysmtillväxt. Det vanligaste tecknet på ruptur är en allvarlig huvudvärk. Följande är en lista över möjliga symptom:

• Visuella defekter (suddig suddig vision, dubbel vision) är associerade med förekomst av aneurysm hos den inre halshinnan.
• Ansiktsvärk (i ögonlocken / pannan), svår smärta i samband med förekomsten av den främre kommunicerande artären;
• Fokala neurologiska symtom;
• kramper;
• Sömnlöshet (ett frekventt symptom på bakgrund av en carotidaneurysm);
• Svimning eller svimning
• Svaghet eller domningar hos en del av kroppen
• yrsel;
• konvulsioner;
• Förvirring i tankar eller psykiska störningar;
• Illamående och / eller kräkningar;
• Hjärtarytmi, takykardi
• Nacksmärta
• Dilaterade elever, oavsiktligt hängande ögonlock;
• fotosensitivitet;
• Andnöd;
• Symtom på stroke (förlust av tal, lukt, muskelförlamning på ena sidan av kroppen eller andra rörelsefel);
• Aoturysmer i halshinnan kan orsaka förändringar i benens ben, vilket tydligt kan ses under undersökningen.

Många faktorer bestämmer sannolikheten för blödande saccular aneurysm, som ännu inte har brutit - de inkluderar: storlek och plats. Små sårformiga aneurysmer, som är likformiga i storlek, är mindre benägna att blöda än stora oregelbundna former - genom vilka blod börjar sippra in i subaraknoidrummet (kaviteten mellan hjärnans och ryggmärgsfyllnaden fylld med sprit). Detta fenomen kallas "subaraknoid blödning", dess symptom, beroende på blodvolymen, är följande:

• En skarp och svår huvudvärk, varar från flera timmar till 2-3 dagar (akut och då ont i smärta åtföljs av ruptur av aneurysmen i den främre kommunicerande artären);
• Gagging, yrsel
• Dåsighet, koma;
• Blödning av aneurysmer hos den inre halshinnan och den främre bindande artären åtföljs alltid av en minskning av synen.

Detta fenomen kallas "hemorragisk stroke". Symtom inkluderar:

• Svaghet, domningar, förlamning av underbenen;
• Problem med tal eller förståelse för andra människor;
• Visuella problem (i närvaro av sårformig aneurysm hos den inre halshinnan)
• Kramper, konvulsivt syndrom.

diagnostik

• Angiografi. En minimalt invasiv metod som använder ett speciellt färgämne och röntgenstrålar för att bestämma graden av artär / kärl ocklusion i hjärnan, för att identifiera patologier i carotid eller anterior connective arteries, för att kontrollera blodflödet för närvaron av blodproppar. Cerebral angiografi används oftast för att identifiera eller bekräfta problem med blodkärl i hjärnan och att diagnostisera cerebrala aneurysmer, vaskulit, orsaker till stroke, vaskulära missbildningar.
• Analys av cerebrospinalvätska. Testet kan användas för att känna igen ett brett spektrum av sjukdomar och tillstånd som påverkar hjärnan: hjärnhinneinflammation, hjärnhinneinflammation, blödning (hemorragi) i hjärnan, autoimmuna störningar, tumörer, om någon typ av aneurysm misstänks brista, inklusive sakkulär aneurysm. Analysen utförs genom ryggradspunktur. Mindre vanliga metoder för att ta ett prov inkluderar: punktering, ventrikulär punktering, bypassoperation;
• Beräknad tomografi (CT) är en icke-invasiv metod som möjliggör att detektera saccular aneurysm och blödning. Röntgenbilder bildas i form av en tvådimensionell sektion av hjärnavsnittet. CT-angiografi åtföljs av införandet av ett kontrastmedel för patienten för att erhålla tydliga detaljerade bilder av blodcirkulationen i hjärnans artärer, där aneurysmen är vanligast, - inre halshinna och främre bindemedel;
• Transcranial Doppler ultraljud - ljudvågor överförs via hjärnvävnaden, då återspeglas de från rörliga blodkroppar i kärlen, så att radiologen kan beräkna sin hastighet. Denna metod används i stor utsträckning för en detaljerad studie av blodcirkulationen i artärerna (även under operationer i hjärnan);
• Magnetic resonance imaging (MRI). De genererade radiovågorna och magnetfältet används för att ta bilder av hjärnan. Magnetisk resonansangiografi (MRA) visar detaljerade bilder (2- och 3-dimensionella) av tvärsnitt av hjärnan och kärlen. Båda metoderna är viktiga för att bestämma typen av aneurysm och detektera blödning.

behandling

• Kirurgisk behandling av stora / jätte och symptomatiska aneurysmer innefattar endovaskulär ingrepp eller klipning av aneurysmen (kontraindicerat hos patienter som kan bryta under installationen av klipp);
• Terapi av små aneurysmer är en kontroversiell fråga. Sakkulära aneurysmer mindre än 7 mm sällan brist (oftast som resultat av subaraknoid blödning), i vilket fall endast en läkare kan bestämma.

Förberedelse för operation

Inkluderar att utföra alla ovanstående tester för diagnos av aneurysm och fastande före operation i 12 timmar (du kan inte dricka vatten). Och även:

• Före operationen ska läkaren kontrollera nivån av intrakraniellt och blodtryck.
• Hypertoni är en kontraindikation för kirurgi;
• Förbud mot att ta diuretika.

Kirurgisk ingrepp

Låt oss ta en närmare titt på varje metod:

• Drogterapi / konservativ behandling. Små unexploded aneurysmer som inte skapar problem behöver inte behöva behandling om de inte växer och är asymptomatiska. I detta fall är det viktigt att årligen genomgå en fullständig granskning av hjärnan och ständigt övervaka blodtrycket, kolesterolet. Patienten är ordinerad antiemetiska och anestetiska läkemedel (för att lindra eventuella symtom), läkemedel för att reglera blodtrycket (med ökat systoliskt tryck, risk för bristning eller tillväxt av aneurysmen), antiepileptika (om konvulsiva störningar existerar) och kalciumkanalblockerare (för att reglera trycket, med undantag för risken för stroke)
• Neurokirurgi. Patienten kan rekommenderas öppen mikrokirurgi. Detta är en invasiv kirurgisk metod som utförs under generell anestesi. Kirurgen håller kraniala trepanation mater öppnas, och aneurysmen prydligt frigörs från de omgivande vävnaderna, då läkaren placerar den kirurgiska klämman (vanligtvis titan klipp) runt basen av saccular aneurysmer (aneurysm klippning). Klämman stänger av aneurysmen, kirurgen utför sin punktering och tar bort blod. Efter operationen (som varar 3-5 timmar) visas patienten på sjukhus från fyra till sex dagar. Full återhämtning tar vanligtvis från några veckor till månader;
• Endovasal kirurgi. Beroende på storleken och placeringen av den sakkulära aneurysmen och patientens ålder kan denna metod väljas. Detta är ett minimalt invasivt förfarande som inte kräver att man öppnar skallen (varar i 1-1,5 timmar), under vilken kateteret (tidigare infört i patientens lårbensartär) styrs genom blodkärlen till aneurysmen. Kirurgen sedan försiktigt införs katetern (platina eller volfram) mikrokatushki (spiral), som täpper kavitetens saccular aneurysmer, spiraler egenskap mekanisk barriär för blodflödet, vilket sålunda stänger av aneurysmen. En vistelse på sjukhuset efter proceduren är mellan en och två dagar. Återhämtning efter operation tar 5-7 dagar. Mot bakgrund av en operation, i närvaro av blödning, kan sjukhusvistelsen variera från en till fyra veckor beroende på patientens hälsotillstånd.
• Används sällan för att stärka aneurysmens väggar. Hennes tomter behandlas med specialiserad gaze, vilket orsakar härdning av hennes skal. Denna metod används sällan på grund av frekventa återkommande blödningar.

Prognos av sjukdomen

Brottet av en saccular aneurysm är orsaken till ett dödligt utfall, intracerebral blödning, hydrocephalus och kan leda till kortvarig / permanent hjärnskada. Konsekvenser för patienter vars aneurysm har spruckit, beroende på den allmänna hälsan, ålder, redan existerande neurologiska tillstånd (abscess, intrakraniell hypertension), placeringen av aneurysm, blödande gravitationen, från tidsintervallet mellan frånkoppling och kontakta en läkare. Omkring 40% av personer med bristande död inom 24 timmar dör ytterligare 25% av komplikationer inom sex månader. Tidig diagnos är viktig. Det är viktigt att vara vaksam när man upptäcker de första tecknen på brott. Personer som söker sjukvård före aneurysmbrott har högre överlevnadsnivåer än de som ignorerar sjukdoms symptom. 40-50% av patienterna återvänder till sin normala verksamhet efter operationen.

I allmänhet är prognoserna positiva, enligt kliniken i Boston, USA * 50-80% av alla aneurysmer brister inte i hela människans liv.

förebyggande

Den består i tidig diagnos av sjukdomen, varefter lämplig behandling är föreskriven. I allmänhet är en patient som vet om förekomsten av en aneurysm värt:

• Undvik känslomässig stress, överbelastning;
• Sluta dricka och röka
• Övervaka blodtryck och kolesterolnivåer
• Årligen genomgå en fullständig undersökning av hjärnan;
• Håll dig till en hälsosam balanserad diet (uteslut kryddig, fet, stekt mat, äta mer färsk frukt och grönsaker);
• Inkludera i de dagliga diet vitaminer som stärker blodkärlens väggar.

Fuziformny saccular aneurysm

* GCS-poäng - antalet poäng på Glasgow-komaskalaen.

Dessa vågar har en ganska nära korrelation.

För närvarande tas följande kriterier för urval av patienter för operation i det akuta skedet av aneurysmbrott.

• I I-P-studien enligt Hupt och Hess anges operationen oavsett vilken period som passerade efter blödningen.

• I steg I-IV, enligt Hupt och Hess, är huvudkriteriet vid bestämning av indikationer på operation en indikator för angiospasmens dynamik: patienter med måttlig eller regressiv spasm kan användas med ett mycket fördelaktigt resultat. Det är tillrådligt att avstå från operation av patienter i

Steg IV med tecken på ökande eller uttalad angiospasm, eftersom risken för livshotande komplikationer är högre än risken för återkommande blödning.

Det svåraste att bestämma indikationerna för operation hos patienter med stadium III i närvaro av tecken på ökande eller uttalad angiospasm.

Aktiv kirurgisk taktik hos dessa patienter verkar lämpligare, men frågan om indikationerna för operationen bör behandlas med beaktande av alla faktorer i varje enskilt fall.

• I steg V av Hupt och Hess, är kirurgisk ingrepp indikerad endast för patienter med stora intracerebrala hematom som orsakar dislokation av hjärnan. Operationen utförs av hälsoskäl och kan begränsas endast till borttagande av hematom.

Med massiv intraventrikulär blödning visas pålägg av extern ventrikulär dränering.

För stora och gigantiska aneurysmer med en pseudotumorös kurs beror indikationerna på kirurgi på den kliniska bilden av sjukdomen, aneurysmens placering och anatomiska egenskaper. Patientens ålder och närvaron av samtidiga somatiska sjukdomar är också av viss betydelse.

Med tillfälliga aneurysmer finns det fortfarande ingen klar åsikt om giltigheten av kirurgiska ingrepp. Man tror att det är nödvändigt att operera på patienter med aneurysmer större än 7 mm. Indikationer för operation blir mer bestämda med en ökning av aneurysm som det observeras och med familjär mottaglighet för blödning (fall av blödning från aneurysmen i nära släktingar).

Principer för konservativ behandling av patienter med arteriella aneurysmer under preoperativperioden

Under den kalla perioden av sjukdomen krävs inte särskild behandling före operationen.

Under den akuta blödningsperioden före operationen är strikt bäddstöd, blodtrycksövervakning, blodelektrolytkomposition och daglig TCD nödvändig. Läkemedelsbehandling är användning av lugnande, analgetika, om nödvändigt - antihypertensiv och mild diuretikabehandling. Det rekommenderas inte att förskriva antifibrinolytika eftersom de inte förhindrar återkommande blödning, men förvärrar hjärnans ischemi och bidrar till utvecklingen av aresorptiv hydrocephalus. Behandling av patienter i steg III-V enligt Hupt och Hess bör genomföras i intensivvårdsavdelningar eller i intensivvården. Central venös kateterisering är nödvändiga, och övervakning av blodtryck (systoliskt tryck bör inte vara högre än 1 20-150 mm Hg), hjärtfrekvens, vätske- och elektrolytbalansen, blod osmolaritet, blodets syresättning med korrigerings lägligt förekommande sjukdomarna. Med otillräcklig andning ska patienten överföras till IBL. I ett antal kliniker installeras patienter med allvarligt tillstånd i en ventrikulär eller subdural transduktor för att övervaka intrakranialt tryck och genomföra adekvat dehydreringsbehandling (mannitol). För att förhindra angiospasm, föreskrivs kalciumkanalblockerare (nimodipin) som en kontinuerlig infusion eller tabletter. Läkemedel är mer effektiva om du börjar applicera dem före utveckling av vasospasm. Med en redan utvecklad spasma eliminerar inte kalciumkanalblockerare det, men resultatet av sjukdomen är något bättre, vilket kan bero på deras neuroprotektiva effekt. Vid utnämningen av kalciumblockerare bör man vara medveten om att de kan leda till en signifikant minskning av blodtrycket, särskilt vid administrering intravenöst.

anestesi

Direkt kirurgiska ingrepp för aneurysmer utförs under generell anestesi.

Preoperativ beredning

Vid bedömningen av en patient före operationen, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt tillståndet av vatten och elektrolyt metabolism, blodtrycksnivå och stabilitet blodvolym, hypertermi, intrakraniella trycknivåer och förekomsten av basala hjärn artärer spasm.

Hypovolemi i akutstadiet av subaraknoidblödning noteras i nästan 50% av fallen, oftast hos patienter i steg IV-V på Hunt och Hess-skalan. En minskning av blodvolymen i blodet bidrar till utvecklingen eller förvärringen av cerebral ischemi. Uppfyllning av den cirkulerande blodvolymen utförs med kristalloid och kolloidlösningar. Kriterierna för en acceptabel volym cirkulerande blod är det centrala venöstrycket på minst 6-7 cm och hematokrit på 30%.

Vid 50-100% av patienterna i det akuta skedet av aneurysm bristning upptäcka förändringar EKG (oftast negativa T-vågor och ST-sänkning. Detta beror på frisättning av katekolaminer i akut subaraknoidalblödning. EKG-förändringar är inte förknippade med ökad risk för intraoperativa komplikationer, är de inte anses anledning att avbryta operationen.

Arteriell hypertoni - en indikation på medicinsk korrigering för blodtryck över 150-160 mm Hg. Art, eftersom högt blodtryck kan framkalla återblödning från aneurysmen. Att minska blodtrycket bör begränsas, eftersom en kraftig minskning kan förvärra cerebral ischemi, särskilt vid intrakraniell hypertoni och angiospasm. Hypotensiv terapi kan bara startas med normalisering av blodvolymen i blodet. Användningen av diuretika och långverkande läkemedel bör undvikas.

bärande anestesi

Av de anestesi-tekniker som är vanliga i Ryssland anses kombinationen av propofol och fentanyl det mest optimala för operationer för arteriella aneurysmer.

Det är också möjligt att genomföra en operation under tillstånd av neuroleptisk algesi.

Anestesiologens huvuduppgifter under operationen är följande.

• Kontroll och nödvändig korrigering av blodtryck - varning om hans uppkomst vid intubation, en tillfällig minskning, vid behov, med utlösning av en aneurysm eller blödning som har uppstått.

• Skapande av gynnsamma villkor för operationen (ger hjärnans avkoppling inom tillgängliga gränser).

• Skydd av hjärnan mot ischemi, speciellt i fall där det är nödvändigt att tillgripa tillfällig klippning av artärerna eller kontrollerad arteriell hypotension.

En förutsättning för att utföra dessa uppgifter är övervakning av huvudkroppsfunktionerna och hjärnans tillstånd: pulsokximetri, 3-ledig EKG, icke-invasiv och invasiv mätning av blodtryckskapnografi, timme diuresi, mätning av central kroppstemperatur.

För att förhindra en kraftig ökning av blodtrycket under laryngoskopi och tracheal intubation efter deaktivering och 3 minuter före intubation administreras höga doser opioider (till exempel fentanyl 5-10 μg / kg) eller en lägre dos av fentanyl (4 mg / kg) används i kombination med nitroglycerininfusion (denna kombination kan endast användas om intrakranial hypertoni saknas).

För att säkerställa tillräcklig perfusion av hjärnan bibehålls blodtrycket vid den övre gränsen för normal. Om blodtrycket initialt ökas till måttligt höga värden (systoliskt blodtryck 150-160 mm Hg) ska det inte minskas. Under operationen kan det vara nödvändigt att kraftigt sänka eller öka blodtrycket. För att minska blodtrycket används natrium nitroprussid eller nitroglycerin som en intravenös infusion, och de tillgriper också bolus administrering av kortverkande anestetika (till exempel propofol).

Oftast är kontrollerad hypotoni indikerad för intraoperativ ruptur av aneurysmen, när det kan vara nödvändigt att reducera den genomsnittliga BP till 50 mmHg under en kort tid. Och ännu lägre. För att öka blodtrycket används fenylefrin, efedrin och dopamin. Dessa preparat används också för att förbättra säkerheten blodflöde vid tillfällig vaskulär klipning (i det senare fallet ökar systoliskt blodtryck med 20-25 mm Hg).

För att minska retraktionstrauma och ge tillgång till aneurysmen vid tillstånd av cerebralt ödem och intrakranial hypertoni, är det nödvändigt att säkerställa hjärnans avkoppling. Detta uppnås genom dränering av sprit och införandet av mannitol. Under ländrygdpunkten och installationen av dränering bör enstegsavlägsnande av en stor volym cerebrospinalvätska inte tillåtas, eftersom detta kan leda till en minskning av intrakraniellt tryck och brist på aneurysmen. Installationen av ländrygdränningen är kontraindicerad i intracerebralt hematom i stor volym. Avloppet öppnas inte förrän öppningen av dura materen. För att minska intrakranialt tryck kan du använda en 20% lösning av manni tol i en dos av 0,5-2 g / kg, det injiceras i 30 minuter 1 timme innan du öppnar dura materen för att inte orsaka signifikanta fluktuationer i intrakranialt tryck. Användningen av mannitol är kontraindicerad i osmolaritet över 320 mosmol / l.

Metoder för intraoperativt skydd av hjärnan mot ischemi inkluderar måttlig hypotermi (33,5-34 0 C), användning av barbiturater, upprätthållande av blodtryck vid den övre gränsen för normala och ökning av den med 20-30 mm Hg. ovanför originalet vid tillfällig klipping av artären som bär aneurysmen.

Vid slutet av operationen vaknar patienten snabbt. Patienter med ett initialt svårt tillstånd (IV-V-steg enligt Hunt och Hess), liksom med komplikationer under operationen, lämnas på ventilatorn och överförs till intensivvården.

Tillgång till aneurysmer

Finns med aneurysmer av de främre delarna av cirkeln av illizieva

Den mest utbredda pterionny tillgången, applicerad på aneurysmer noggrant utformad M. Yasargil. Med tillträde öppnas vanligtvis öppet Silvius-gap, vilket avsevärt minskar behovet av hjärnhållning.

För tillträde till aneurysm av den främre bindande artären, bifrontal åtkomst O. Pool) och främre inter-hemisfärmetoden O. Suzuki) föreslogs.

I aneurysmer av det carotid-oftalmiska segmentet kompletteras den pterionala åtkomsten genom resektion av benens bonystrukturer - den främre lutande processen och taket på den optiska nervkanalen. I vissa fall uppträder indikationer på orbitozygomatisk åtkomst.

Finns i aneurysmer av de bakre delarna av cirkulationscirkeln och vertebrobasulära systemet

Att närma sig aneurysmerna i de bakre segmenten av Willis cirkel och den övre tredjedel av basilären, tillsammans med pterionalen, använder det temporära området med snittet av tältplanken, som beskrivs av C. h. Drake 1961

För aneurysmer av mitten och proximal tredje basilära artärer används främre och bakre transpyramidala accessor med extradural resektion av motsvarande delar av den tidsmässiga benpyramiden.

Aneurysmer av ryggradarna och deras grenar exponeras med hjälp av paramedian eller så kallad extrem lateral (jar lateral) tillgång.

Huvudprinciper för aneurysmklippning

För att framgångsrikt stänga av aneurysmen måste följande viktiga villkor vara uppfyllda.

• Utsläpp genom hela artären som aneurysmen ligger på. Detta gör det möjligt att tillfälligt stoppa blodflödet i det genom att införa borttagbara klämmor.
• Aneurysmans fördelning bör börja med sin cervikal del, där aneurysmens vägg är starkare. I de flesta fall är det tillräckligt att stänga av aneurysmen med klämman fast i halsen.
• När dissektion aneurysm omgivande sömmen måste skäras av den skarpa, för att förhindra dragkraft och bristning av aneurysmen.
• När isolering av aneurysmer nedsänkt i medulla (aneurysmer av de främre bind- och mittenhjärnartärerna) är det lämpligt att återuppta medulan intill aneurysmen och hålla kvar membranet på den, vilket hjälper till att förebygga aneurysmbrott.
• Vid fördelning av aneurysmer med bred nacke eller med komplex konfiguration är det lämpligt att tillgripa tillfällig klippning av lagerartären för att minska risken för brott.

Tillfällig klippning av binjurarna

Under operationer på aneurysm ah kan en tillfällig klippning av kärlen appliceras. Detta är den mest effektiva åtgärden för att förhindra bristning av aneurysmen vid olika stadier av frisättningen och vid stopp av blödning från en bristad aneurysm. För tillfällig klippning används speciella mjuka fjäderklämmor som praktiskt taget inte skada artärväggen, om så behövs kan de appliceras på det flera gånger (fig 19-16).

Fig. 19-16. Stages av urklippning av aneurysm med tillfällig klipping: a - ett temporärt kläm på den inre halspulsådern; b - ett tunnklämman på aneurysmens hals, ett temporärt kläm på den inre halspulsådern; i - tillfälligt klipp borttaget.

Tillämpningen av denna metod är endast möjlig vid övervakning av hjärnans funktionella tillstånd genom inspelning av elektrisk aktivitet. Om tecken på ischemi förekommer i området som levereras av ett klippt kärl, måste det tillfälliga klippet avlägsnas och blodflödet genom kärlet måste återställas. Varaktigheten av tillåten avstängning av blodflödet beror på tillståndet för säkerhetsflödet. Det anses vara säkert att stänga av artären under en period av högst 5 minuter.

För klipning av aneurysmen föreslås ett stort antal klämmor och verktyg för deras införande (klämhållare): Yazergil, Suzuki, Drake, etc., klämmor (fig 19-17).

Fig. 19-17. Kirurgiska instrument som används för att klippa aneurysmer: a - pistolklämhållare; b - clips för tillfällig klippning av stödfartyg; i - permanent "tunnel" klipp; g - permanenta klämmor av olika konfigurationer; d - permanenta mikroklipp e-pincettklämma.

Detta är främst fjäderklämmor, gjorda av icke magnetiserbara metaller, vilket möjliggör användning av MR i postoperativ period. Klipp skiljer sig i storlek, krökningsgrad, kompressionskraft. Välj i varje fall det klipp som passar bäst för att stänga av aneurysmen.

Det anses optimalt att stänga av aneurysmen med ett kläm fast vid halsen direkt vid bärarartären.

Med vidhalsa aneurysmer behöver du ibland använda flera clips (fig 19-18).

Fig. 19-18. Tre clips (indikerad med pilar) på kroppen och nacken i den inre halshinnans stora aneurysm.

Storleken på livmoderhalsen kan minskas genom bipolär koagulation. i vissa fall är det möjligt att stoppa blodflödet i aneurysmet genom att lägga klämman på kroppen.

Efter urklippning av aneurysmen är det lämpligt att punktera sin vägg och aspirera blod från sin hålighet. När sover aneurysm klippning lättare att utvärdera effektiviteten och se till att alla fartyg intill aneurysm räddades. Om det behövs kan klippets läge ändras.

Under trombos av aneurysmhålan är det omöjligt att genomföra effektiv klipning innan blodpropparna avlägsnas. För att uppnå detta, stäng av blodflödet tillfälligt i lagerartären, vilket sätter in klämmor på det proximala och distala mot aneurysmen. Aneurysmens hålighet öppnas, en trombus avlägsnas och en klipning av den kollapsade aneurysmen utförs.

Andra metoder för direkt operationer på aneurysmen

Vissa aneurysmer, som aneurysmer, som representerar en diffus expansion av artären, kan inte stängas av från cirkulation genom klipning. I dessa fall kan du använda följande metoder för att förhindra brottet.

• Förstärkning av aneurysmens väggar. Vanligtvis används för detta ändamål en bit kirurgisk gasbindning, i vilken aneurysmen är insvept. Gausen provocerade utvecklingen runt aneurysmen av en stark bindvävskapsel. En allvarlig nackdel med denna metod är den reella risken för blödning från aneurysmen under de första postoperativa dagarna.
• Stänger ned artärens aneurysm. Avbrytande av blodflödet i kärlet kan uppnås genom proximal klippning av artären eller klipning på båda sidor av aneurysmen (operation "trap" - fångst). Sådana operationer kan utföras endast under förutsättning av ett utvecklat blodflöde i säkerheten, vilket säkerställer full hjärnperfusion i området för vaskulärisering av artären som är avstängd.

Ibland, för att förbättra förutsättningarna för säker blodcirkulation, utförs ytterligare operationer - de skapar anastomoser mellan hjärnkärlen (grenar i den centrala cerebrala artären) och grenarna på den yttre halspulsådern. Den moderna mikrokirurgiska tekniken gör det också möjligt att skapa anastomoser mellan hjärnkärlen, exempelvis mellan de främre cerebrala artärerna.

Funktioner av kirurgisk behandling av aneurysmer av olika lokaliseringar

Aneurysm hos den inre halshinnan och dess grenar

I halspulsårens aneurysmer och dess grenar är pterionåtkomst erkänd som det bästa.

Aneurysmer hos den inre halshinnan finns oftast på platsen för den bakre kommunikationsartären. De har i de flesta fall en uttalad nacke, vilket gör det enkelt att stänga av dem. Vid applicering av klippen bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att inte, tillsammans med aneurysmen, stänga av den intilliggande främre vallösa artären bredvid den.

Vissa svårigheter är avstängning av carotida aneurysmer vid platsen för orbitalartärutmatning, eftersom de kan täckas med en optisk nervspridning på aneurysmen. I dessa fall, för att bättre utsätta artären och aneurysmen, är det lämpligt att återuppta den främre snedställda processen och återskapa väggarna i den optiska nervkanalen.

I aneurysm i den mellersta hjärnartären, som vanligtvis finns vid punkten för uppdelningen i huvudartären gren, operationen börjar vanligen med initiala dissektion avdelningar Sylvian slitsen och successiva första fördelnings carotid, sedan de initiala delarna av den mellersta hjärnartären.

En sådan sekvens är viktig eftersom den tillåter patienten att tillfälligt klippa den resulterande artären när aneurysmen spricker. Slitna aneurysmer i den centrala cerebrala artären åtföljs ofta av bildandet av intracerebrala hematom. Tömning av ett hematom kan hjälpa till att upptäcka och stänga av aneurysm.

Aneurysm i den främre kommunicerande artären är en stor mängd olika alternativ, beroende på förhållandet av aneurysmen till den främre kommunicerande artären, symmetrin av den främre kretsen av Willis, riktningen av aneurysmen.

För åtkomstplanering (inklusive dess del) är det ytterst viktigt att studera alla dessa detaljer med hjälp av förmågan hos både klassisk angiografi och MR, CT-angiografi. När du klipper av aneurysmen måste du ägna särskild uppmärksamhet åt säkerheten hos returarterien Gübner.

Aneurysmer av perikallosartärerna hör till gruppen av relativt sällsynta aneurysmer. Deras egenskaper - frekvensen för bildandet av intracerebrala hematom och i jämförelse med aneurysmer av annan lokalisering - en sällsynt utveckling av ihållande spasmer i de basala artärerna. Med aneurysmer av denna lokalisering är interhemisfärisk åtkomst med exponeringen vid de initiala stadierna av adduktiva artärsegment mest motiverade.

Aneurysmer av vertebrobasilarsystemet

Operationer som syftar till att stänga ned aneurysmer av denna lokalisering kategoriseras som den mest tekniskt komplexa.

Huvudgruppen består av aneurysmer av gaffeln i den basilära artären. För tillträde till aneurysmerna för denna lokalisering används två huvudsakliga metoder - pterional och substeral transientorial.

Vid den pterionala åtkomsten utförs i början av beredningen av 6-kavitetssektionerna i det syliska sprickverket med frisättningen av supraclinoid-segmentet av den inre halspulsådern. Ytterligare framsteg på området för bifurkationen av basilar artär kirurgen utför, efter loppet av de bakre kommunicerande artärerna och okulomotoriska nerven (det senare vid utloppet i hjärnstammen är belägen mellan de första partierna av den bakre cerebrala och överlägsna cerebellära artärer).

Med en låg placering av huvudkärlens bifurcation kan det vara nödvändigt att resekera den bakre snedställningen.

Det mest avgörande ögonblicket i operationen - valet av aneurysmens hals och påläggningen av clips. Det är extremt viktigt att, tillsammans med aneurysmen, de perforerande artärerna som sträcker sig från den bakre ventralytan av de initiala sektionerna av de bakre cerebrala artärerna inte klipps. Den största av perforerande artärer är striotalam, dess skada kan leda till livshotande komplikationer.

Perforeringartärer kan passa tätt och jämnt växa tillsammans med aneurysmens vägg. I svåra fall är det för att skapa förutsättningar för mer noggrann dissektion rättvisa klipper av huvudkärlstammen.

Kanadensisk neurosurgeon Charles Drake, som hade den största erfarenheten av att behandla vertebrobasilarsystemets aneurysmer, utvecklade en subtentoriell metod för att dissekera tältplanken för att exponera gaffelns aneurysmer och den övre tredjedelen av huvudartären. Under de senaste åren har ett antal basala tillvägagångssätt med resektion av enskilda sektioner av den tidsmässiga benpyramiden föreslagits, vilket avsevärt utvidgade möjligheterna att utsätta basila aneurysmer, ryggradsartärer och deras grenar.

Aneurysm i ryggradsartären lokaliseras oftast vid utsättningsstället för den bakre, nedre cerebellära artären, mycket mindre ofta vid ryggraden hos ryggradarna.

Positionen hos aneurysmerna i munen hos den bakre, lägre, cerebellära artären är extremt variabel, vilket motsvarar variationen i den recidiva kärlets avvikelse från vertebralartären.

Huvuduppgiften när man stänger av aneurysmer av denna lokalisering är att bevara blodflödet i den bakre, nedre cerebellära artären, eftersom avstängningen leder till svåra cirkulationsstörningar i hjärnstammen.

För tillträde till ryggmärgsaneurysmer används som regel paramedicinsk åtkomst med partiell resektion av atlasarmen.

Om det är omöjligt att klippa aneurysmens hals, utför operationen PROK 'maximal klippning av ryggmärgen under urladdningen av den nedre delen av hjärnbensartären.

Stora och gigantiska aneurysmer

Avstängning av stora (> 1 cm i diameter) och speciellt jätte (> 2,5 cm) aneurysmer är särskilt svårt, på grund av den vanliga frånvaron av livmoderhalsen, avledning av funktionellt viktiga kärl från aneurysmen och frekvent trombos i deras hålrum. Allt detta gör klipningen av sådana aneurysmer svår och ofta omöjlig.

Den vanligaste lokaliseringen av sådana aneurysmer är de intraklinoida och oftalmiska delarna av den inre halspulsådern. För att stänga av stora och jätte aneurysmer är det ofta nödvändigt att tillgripa att stänga av den ledande artären om det finns tillförlitliga tecken på tillräcklig säkerhetskontroll.

Effektiv klippning av sådana aneurysmer är ofta omöjligt utan att öppna aneurysmhålan och avlägsna blodproppar. För att upprätthålla blodflödet genom bärartären är det ibland nödvändigt att bilda kärlens lumen med hjälp av speciella tunnelklämmor. Vid gigantiska aneurysmer hos den inre halspulsådern kan i vissa fall metoden för klipping av aneurysmen framgångsrikt användas under tillstånd av blodsöppning från själva aneurysmen och från halspulsådern. För att göra detta införs en dubbel-lumenkateter i den inre halspulsådern från sidan av nacken, genom en kanal, av vilken en ballong placeras i halspulsådern för tillfällig ocklusion av dess lumen och genom den andra, aspireras blod.

En enklare lösning på problemet är att stänga av den inre halspulsångballongen proximal mot aneurysmen. Vid otillräcklig säkerhetskontroll skapas anastomos preliminärt mellan den ytliga tidiga artären och en av grenarna i den centrala cerebrala artären.

I vissa kliniker för att stänga av jätte och några svåråtkomliga aneurysmer, utförs operationer på den "torra hjärnan" under tillstånd av djup hypotermi och kardioplegi.

Fig. 19-19. Multipla aneurysm i cerebrala kärl (indikerade med pilar): paraklinoidnaya aneurysm av den inre karotidartären till höger, supraclinoid aneurysm av den inre karotidartären till höger, två aneurysm i den mellersta hjärnartären på vänster (digital subtraktion angiogrammet, direkt projektion).

Operationer för flera aneurysmer

Flera aneurysmer finns i cirka 30% av fallen (fig 19-19). Huvuduppgiften är att identifiera den aneurysm som orsakade blödningen.

Det måste vara avstängt från blodet i första hand.

Möjligheterna till modern kirurgi gör att du samtidigt kan stänga av flera aneurysmer från en åtkomst om de har ett ensidigt arrangemang.

Vidare är det möjligt att stänga av några kontralaterala aneurysmer med hjälp av pterional access.

Om patientens tillstånd tillåter, är det lämpligt att stänga av alla aneurysmer samtidigt (från en eller flera åtkomst).

KOMPLIKATIONER

Intraoperativa komplikationer

Intraoperativ ruptur av aneurysmen är speciellt farlig i operationens inledande skede, när kirurgen inte kan exponera den resulterande artären för sin tillfälliga klipning. Denna komplikation kan göra det omöjligt att slutföra operationen framgångsrikt. Förebyggande av ruptur är en komplett bedövning och tekniskt full genomförande av alla faser av operationen. En av de viktigaste metoderna för att förhindra denna farligaste komplikationen är att använda tillfällig klipping av adduktiva artären eller en tillfällig minskning av blodtrycket vid tidpunkten för utlösningen av aneurysmen.

Stäng av viktigt för blodtillförseln till hjärnkärlen. Detta kan uppstå som ett resultat av att klämma den ledande artären eller dess grenar (inklusive perforerande artärer) med ett klämma. Den farligaste är tvingad avstängning av artärerna om det är omöjligt att stoppa blödningen från en bristad aneurysm. För intraoperativ kontroll över patenterna hos artärerna intill aneurysmen kan intraoperativ dopplerografi användas.

Om artären kommer in i klippet, bör den senare om möjligt tas bort och åter appliceras (fig 19-20).

Fig. 19-20. Klippning aneurysmen halsen paraklinoidnoy högra inre halsartären (BEA) och - enligt intraoperativa TCD clip käftar klämda anterior ciliär artär (PVA (pil) b - efter omdisponering klipp tydligt synlig plats för ursprunget för främre ciliära artären (anges med pilar).

Postoperativa komplikationer

I början av postoperativa stora komplikationer i samband med en ökning av vasokonstriktion, ischemi och hjärnödem hos patienter som opererats i den akuta perioden blödning (Fig. 19-21), liksom med utvecklingen av ischemi under långvarig tillfällig klippning av artärer eller avstängd under operationen.

Fig. 19-21. Flera foki av ischemi i bassängerna i både främre och mellersta hjärnartärer på grund av uttalad diffus angiospasm.

Tillförlitliga metoder för att förebygga och eliminera utvecklad angiospasm finns för närvarande inte. Efter operationen fortsätt introduktionen av nimodipin fram till 10-14: e dagen efter subaraknoidblödning. Med aneurysmen avstängd kan du börja "3H-terapi", inklusive skapandet av arteriell hypertoni, hypervolemi och hemodilution. För dess genomförande med användning av vazopressoriska, kristalloid- och kolloidala lösningar.

Vid genomförande av "3H-behandling" eller dess element bör följa följande principer.

• Terapin utförs under förhållanden för övervakning av de huvudsakliga fysiologiska indikatorerna och indikatorerna för det cerebrovaskulära systemet. Det är lämpligt att installera en kateter i lungartären för att bestämma trycket i det för att förhindra lungödem.
• "3H-terapi" rekommenderas inte för patienter med svårt hjärnödem.
• Blodtrycket bör ökas gradvis, maximalt systoliskt blodtryck bör inte överstiga 240 mm Hg och det centrala venetrycket - 8-12 cm vatten.
• Med hemodilution är det nödvändigt att upprätthålla en hematokrit på minst 30-35%.
• Om det enligt TCD finns tecken på upplösning av angiospasm, bör behandlingen gradvis avbrytas.

För behandling av symptomatisk angiospasm kan papaverin administreras intraarteriellt i kombination med ballongangioplasti. Antalet patienter i vilka denna metod kan tillämpas är ungefär 10% av de opererade.

För behandling av cerebralt ödem används huvudsakligen mannitol, företrädesvis under kontroll av intrakraniellt tryck med användning av en sensor.

För att förebygga och minska effekterna av cerebral ischemi rekommenderas att man använder antioxidanter och neuroprotektorer.

Försämringen av patienter kan bero på den fördröjda utvecklingen av hydrocephalus (fig 19-22). I sådana fall är det nödvändigt att lösa problemet med att utföra en shuntoperation på vätskesystemet.

Fig. 19-22. Posthemorrhagic hydrocephalus.

ENDOVASKULA VERKSAMHETER

Endovaskulär behandling av aneurysmer utfördes initialt genom att fylla håligheten hos aneurysmen med en ballong insatt i den. Under de senaste åren har tekniken för ocklusion av aneurysmen med avtagbara mikrospiraler blivit utbredd. I vissa fall användes metoden med proximala ocklusion av ett bärarbehållare med gigantiska aneurysmer med en preliminär studie av säkerhetsblodflöde.

Släcker aneurysmer med avtagbara mikrokolor

Mikrospiraler består av volfram eller platinatråd. De har olika diameter och längd, vilka väljs beroende på storleken på aneurysmen. Spiralen kopplad till pusheren levereras till aneurysmen genom en tidigare infogad mikrokateter, vars position styrs av angiografi. Det finns två system för separation av spiral - elektrolytisk och mekanisk.

• I det elektrolytiska systemet är spolen fast fastsatt på sprutanordningen och separeras från den efter att spiralen har installerats i aneurysmen med hjälp av elektrolytmedel. I detta system kan du, innan mikrospiralen separeras, ändra sin position eller ersätta den med en spiral av annan storlek.

• I det mekaniska systemet är spiralen ansluten till pusern med hjälp av en speciell gripanordning och separeras i sig själv i aneurysmet omedelbart efter att ha lämnat mikrokatetern.

Operationen i de flesta fall utförs under lokalbedövning och neuroleptisk algesi. Allmänna anestesi används för patienter med psykomotorisk agitation.

En mikrospiral av den största storleken introduceras först för att bilda en intra-aneurysmal ram. Kortare mikropiraler introduceras för att fylla den centrala delen av den aneurysmala väskan inuti skelettet som bildas av den första mikrospiralen. När aneurysmen är full, är proceduren avslutad (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Avbryta aneurysmen av huvudartärens bifurcation med spiraler: a - vänster sida vertebralangiografi i en direkt projicering; b - kontrollera vänstersidig vertebralangiografi i en direkt projicering (pilen indikerar mikro-spiraler i aneurysmhålan).

Mikrokatetern avlägsnas långsamt från aneurysmen. Kontrollangiografi, som gör det möjligt att bestämma fullständigheten av avstängningen av aneurysmen, utförs direkt efter operationen och efter 3-12 månader.

Huvudvillkoren för användning av mikrospolar, speciellt mekaniska system, är närvaron av en smal nacke när förhållandet mellan nackans storlek och aneurysmens botten är 1: 2. Optimalt är nackstorleken inte större än 4 mm.

Användning av spiraler rekommenderas inte för små och gigantiska aneurysmer, såväl som aneurysmer med bred nacke. Endovasal ocklusion av aneurysmen är svår med svår angiospasm, speciellt med aneurysmer i den främre anslutningsartären.

Endovaskulära operationer som använder mikrospiraler är mest lämpliga för aneurysmer, vilka är svåra för direkt kirurgisk ingrepp, särskilt för huvudarterieaneurysmer, hos äldre patienter med belastad somatisk status hos patienter med akut subaraknoidblödning, vars tillstånd inte tillåter direkt ingrepp (IV- V-scenen av Hunt och Hess).

Komplett ocklusion av aneurysmhålan med spiraler (100%) kan uppnås hos cirka 40% av patienterna. I cirka 15% av fallen är den fullständiga avstängningen av aneurysmen mindre än 95% av dess volym.

komplikationer

Intraoperativa komplikationer är förknippade med bristning av aneurysmen under operationen, perforering av aneurysmväggen med helixen, tromboembolism av cerebralartärernas grenar från aneurysmhålan, partiell eller fullständig ocklusion av bärarbehållaren med utveckling av cerebral ischemi.

Postoperativa komplikationer omedelbart efter operationen är associerade med en ökning av angiospasm och cerebral ischemi under operationer under den akuta perioden av subaraknoidblödning och med cerebral ischemi som ett resultat av intraoperativa komplikationer.

På lång sikt efter operationen finns risk för återblödning med en ofullständig aneurysmavstängning. I detta avseende rekommenderas alla patienter att kontrollera angiografisk undersökning 6 månader efter operationen, och om nödvändigt återinföra.

I allmänhet är frekvensen av komplikationer när aneurysmen stängs av med spiraler cirka 10-15%.

Kirurgisk behandling av aneurysmer

Resultatet av behandlingen av patienter med arteriella aneurysmer beror främst på utvecklingsstadiet av sjukdomen.

Vid direkt operation under den kalla perioden är dödligheten praktiskt taget frånvarande.

Dödsfall och svåra komplikationer som leder till funktionshinder registreras huvudsakligen hos patienter med stora och jätte aneurysmer, liksom aneurysmer i vertebrobasilarbassängen.

Vid behandling av patienter under den akuta perioden varierar postoperativ dödlighet i de bästa klinikerna inom 10% och den totala mortaliteten, med hänsyn till patienter som inte har drivits på grund av hög risk, är cirka 20%. Den senare siffran är emellertid signifikant mindre än den förväntade mortaliteten i avsaknad av kirurgisk ingrepp.

Bland de överlevande patienterna kvarstår cirka 7% funktionshindrade, som behöver konstant vård. Samtidigt kan upp till 80% av patienterna efter operationen leda en självständig livsstil och cirka 40% återvända till jobbet.

Postoperativ dödlighet i direkta och endovaskulära operationer i akutstadiet är ungefär densamma och nivån av funktionsnedsättning är något lägre under endovaskulära ingrepp.