Atrial fibrillering - kliniska rekommendationer för behandling, symptom, klassificering

Termen fibrillering kan övervägas på två sätt. Om vi ​​pratar om ett gränsvillkor för livet, vilket ofta är dödligt, är det lämpligt att tala om hjärtfibrillering av hjärtat. Atriell fibrillering är vad läkare kallar förmaksflimmer, det vill säga en sjukdom där patienten har atriell muskelvävnad som inte jämnt reduceras. Denna allvarliga patologi kräver regelbunden övervakning av en kardiolog och adekvat terapi. I den internationella klassificeringen av sjukdomar presenteras förmaksflimmer i avsnittet av cirkulationssjukdomar och andra myokardia sjukdomar. I medicinska register ser koden ut så här: förmaksflimmer (ICD-10-kod - I48).

Förklara termen

Fibrillering i medicin är ett tillstånd när individuella muskelfibrer i hjärtmuskeln inte sammandrags, men kaotiskt, vilket gör att organet blir instabilt. Detta är en farlig variant av myocardiums aktivitet, vilket leder till att icke-diskriminerande sammandragningar orsakar störningar i hjärtaktiviteten och blodcirkulationen.

Atrialfibrillering är ett tillstånd där atriella muskelfibrerna snabbt sammandras och inte är samordnade med varandra. På grund av onormala sammandragningar störs överföringen av elektriska impulser till ventriklerna - de blir oregelbundna.

Atrial fibrillering på ett EKG är som följer:

• Intervallet R-R störs. Om det i normala fall är avståndet mellan dessa tänder alltid detsamma, då vid förmaksflimmer är intervallet R-R olika i alla led.
• Dessutom är EKG alltid frånvarande på EKG. Om kardioversion eller RFA används, och som ett resultat återställs rytmen, P-vågan visas på kardiogrammet på vanligt sätt framför QRS-komplexet.

Intressant statistik

Behandling av förmaksflimmer kräver ett individuellt tillvägagångssätt för varje patient. Kardiologer anser medvetet förmaksflimmer en av de svåraste patologierna. Och om du idag är full av styrka och kraft, ha ett helt friskt hjärta, var uppmärksam på statistikdata:

• Frekvensen av hjärtarytmi hos män är 1,7 gånger högre än hos kvinnor. Gissa varför? Ja, ja, rökning, alkohol, hårt fysiskt arbete, lågt motståndskraft mot stress. Alla dessa faktorer måste elimineras om du vill vara frisk.
• I världen diagnostiseras förmaksflimmer hos var 200: e person. Enig, det här är en mycket hög siffra.
• Atrial fibrillering påverkar rökare 2 till 6 gånger oftare än icke-rökare. Med en dålig vana rekommenderar vi starkt att lämna.
• En attack av förmaksflimmer kan förekomma utan några symptom i 48 timmar. Var därför alltid uppmärksam på ditt välbefinnande.
• Arrytmier står för upp till 15% av alla hjärtsjukdomar.

Statistiken är en besvikelse. Till och med moderna behandlingsmetoder kan inte alltid återställa den "flimrande" rytmen, och då utvecklar personen en permanent form av förmaksflimmer.

Intressant: Atrialfibrillering har en mycket figurativ synonym - en illusion av hjärtat. Det är vad sjukdomen kallas i folket.

Sjukdomsklassificering

Klassificera förmaksflimmer enligt flera kriterier. Med hjärtfrekvens särskilja följande former av sjukdomen:

1. Tachysystolisk form. I detta fall överstiger hjärtfrekvensen 90 slag per minut.
2. Bradysystolicheskaya form. Frekvensen av myokardiella sammandragningar når inte 60 slag per minut.
3. Normosystolisk form. I detta fall varierar frekvensen av sammandragningar i normala intervall, 70-80 slag per minut

Enligt frekvensen av attacker och klassens gång är följande:

1. Paroxysmal förmaksflimmer. Uttrycket paroxysm på grekiska betyder bitterhet, irritation. Detta är den allvarligaste typen av patologi, i kombination med svåra attacker. Akut paroxysm av förmaksflimmer mot bakgrund av myokardinfarkt, myokardit, kardioskleros efter infarkt leder ofta till patientens död. Paroxysmal form oftare än andra sorter som hittades vid den första upptäckten av sjukdomen, attacker kan variera från 1 till 5 dagar.
2. Persistent förmaksflimmer. Det kännetecknas av en vågliknande kurs där fibrillationskrig ersätts av remission. Anfallet varar upp till 7 dagar, men med snabb upptäckt kan den stoppas om 3 - 8 timmar.
3. Den permanenta varianten eller permanent form av fibrillering kännetecknas av systematisk rytmförstöring, utan möjlighet att återställa normal sinusrytm.

Atriella fladder är en separat grupp som en typ av förmaksflimmer. Detta är en variant av mycket intensiv hjärtfrekvens, mer än 400 per minut, vilket ger upphov till hög belastning på myokardiet.

Varför hjärtat "flimmer"?

Alla orsaker till förmaksflimmer kan delas in medfödda och förvärvade. Medfödda orsaker inkluderar hjärtefekter och andra medfödda myokardiella abnormiteter. Dessa faktorer förorsakar förekomsten av förmaksflimmer bland ungdomar.

Hos den äldre befolkningen uppstår sjukdomen oftare än hos unga. Detta förklaras av det faktum att efter 50 år har en person redan i sitt arsenal av kroniska patologier som kan orsaka obalans i myokardets arbete. Förvärvade orsaker är:

1. IHD (ischemisk hjärtsjukdom), inklusive hjärtsjukdomar och kardioskleros efter infarkt.
2. Myokardit, reumatism.
3. Alla former av hjärtsvikt.
4. Hypertension.
5. Stroke.
6. Förvärvade hjärtfel.
7. Thyrotoxicosis och andra metaboliska sjukdomar.
8. Alkoholberoende syndrom.
9. Hyppig stress, labilitet hos psyken.
10. Hypokalemi.

På det låga kaliuminnehållet måste man säga speciellt. Mycket sällan orsakar bristen på detta spårämne en patologisk orsak. Diuretika kan tas ut ur kroppen genom okontrollerat intag och allvarliga dietstörningar. Patienter med högt blodtryck rekommenderas att ta kaliumsparande mediciner - diuretika för kontinuerlig användning. Okontrollerat intag är möjligt bland idrottare som med hjälp av diuretikmedel vill gå ner i vikt, liksom bland aktivt slankande kvinnor som följer en strikt diet och strävar efter den perfekta siffran.

Klinisk bild

Hur man bestämmer förekomsten av förmaksflimmer på EKG, vi beskrivit ovan. Men kardiogrammet är ett diagnostiskt verktyg för specialister, det kommer inte att berätta för patienten någonting. Det finns symtom för vilka du kan misstänka förmaksflimmer:

• Anfall av svår svaghet, i kombination med svår yrsel. Under sådana attacker känner personen klart hjärtslaget, och ofta och ojämnt. Med tachysystoler är frekvensen av sammandragningar så hög att det är svårt att beräkna, pulsen är också ojämn och frekvent.
• Det andra typiska symptomet är huvudvärk. De flesta patienter klagar över huvudvärk under en attack, som inte kan lindras av analgetika och antispasmodik.
• Andnöd och smärta bakom sternum under arytmier förekommer inte alltid. Men om de uppträder, upplever en person under paroxysm bröstsmärta som liknar en angina pectorisattack. Kombinerade med snabb hjärtslag och svaghet, panik och en särskild rädsla för död utvecklas.
• Svimning är också ett typiskt symptom på förmaksflimmer. Med en plötslig förekomst av paroxysm kan yrsel omvandlas till en svamp, patienten förlorar medvetandet under en kort tid. Även på sjukhuset kan inte eliminera risken för plötslig svimning.
• Tremor i extremiteterna, överdriven svettning och ökad diurré följer anfall. Intressant nog har vanligt urinering inget att göra med mängden vätska du dricker.

Separat bör du överväga klinisk paroxysmal förmaksflimmer.

Klinik och egenskaper hos den paroxysmala formen

Vid paroxysmal fibrillation klagar patienterna över hjärtklappningar, generell svaghet, huvudvärk och andfåddhet. Det kan finnas bröstsmärta, svimning. Jämfört med andra former av fibrillering är symtomen mer uttalade, verkar ljusare.

Om patienten lider av kroniskt hjärtfel provar paroxysm dess förstärkning, upp till en attack av hjärtastma. När paroxysm blodtryckssiffror är instabila, lider patienten av signifikanta blodtrycksfall.

Med hjärtslagverk noterar doktorn expansionen av den vänstra gränsen för den relativa duggheten i myokardiet. Om patienten har mitralstenos detekteras expansionen i övre gränsen. Under auscultation hör läkaren den kaotiska arytmiska aktiviteten i hjärtat (delirium cordis) med en ständigt växlande volym på 1 ton.

Under återhämtningen av rytmen kan inte uteslutas tromboembolismens utveckling.

Viktigt: Ett slående kliniskt tecken på paroxysmen av förmaksflimmer - skillnaden mellan hjärtfrekvens och pulsfrekvens. Hjärtfrekvensen är alltid högre än antalet slag. Pulsens fyllning förändras ständigt, vågorna uppträder slumpmässigt.

Det finns ingen P-våg på elektrokardiogrammet, skillnaden mellan R-R-intervall är> 0,16 sekunder. Fibrillationsvågorna f är upp till 300-700 per minut och visas i standardleder - II, III, AVF, samt i bröstledningar - V1, V2.

Diagnostiska åtgärder

Diagnos av förmaksflimmer börjar med undersökning av patienten. Läkaren analyserar klagomålen, utför visuell inspektion. Det är obligatoriskt att jämföra antalet hjärtslag som bestäms på livmoderhalsarna och antalet pulser i periferin - i radien. Den uppenbara skillnaden gör det möjligt att misstänka arytmi i patienten.

Laboratorieundersökningsmetoder

Patienterna måste föreskriva ett biokemiskt blodprov och blodprov för ett normaliserat internationellt förhållande (INR).

Doktorens biokemi är intresserad av följande indikatorer - kreatinin, transaminaser, CK, LDH. Läkaren kan också beställa en studie på elektrolyter - kalium, magnesium, natrium - för att upptäcka kaliumbrist.

INR-analysen speglar koagulationsförmåga. Med höga värden ökar risken för tromboembolism, med låga värden ökar risken för blödning. I olika former av förmaksflimmer är det önskvärt att hålla INH-nivån inom 2,5. Speciellt handlar det om situationer när patienten får antikoagulerande läkemedel Warfarin. Vid behandling med detta läkemedel måste ett INR-test tas var tredje till 4 dagar för att korrigera dosen korrekt.

Observera: Läkemedlet Warfarin absorberas bäst av kroppen på kvällen efter 18 timmar. Därför är det inte föreskrivet på dagtid. Ett annat dyrt antitrombotiskt läkemedel Xarelta är en analog av warfarin. Terapi Xarelta kräver inte kontinuerlig övervakning av INR.

Instrument diagnostiska metoder

För diagnosen förmaksflimmer som föreskrivs:

• EKG. Det registreras vanligtvis på ett långt band för att identifiera alla episoder av rytmförstörningar.
• Daglig övervakning (Holter, SMAD). Med dessa metoder kan du analysera hjärtaktivitet för dagen. EKG registreras dygnet runt efter analys. Också med daglig övervakning kan du identifiera blodtrycksfall.
• Funktionella test. Löpband test och cykel ergometri utförs med syftet att hjärtat ska fungera samtidigt som den ökar fysisk aktivitet. Om patienten inte tolererar funktionstester stoppas studien och data som kan erhållas analyseras.
• Transthoracisk ekkokardiografi eller ultraljud i hjärtat. Med hjälp av denna studie bestämmer förekomsten av blodproppar, storleken på myokardiet, dess patologi. I fall då patienten behöver kirurgi används en mer exakt metod för diagnos - transesofageal ekkokardiografi. Detta, i själva verket också ultraljud, men gjord av matstrupen. Den transesofageala ekkokardiografin har mer exakta diagnostiska resultat.

Terapeutiska metoder för förmaksflimmer

Det finns en terapeutisk algoritm som World Heart Association har utvecklat. Det hjälper till att eliminera arytmibladet, dess andra uppgift är att förhindra komplikationer som är farliga för patienten.

Det är inte alltid läkare som försöker återställa sinusrytmen, ibland tillräckligt för att anpassa sig till myocardiums sammandragningshastighet. När en patient är under medicinsk eller kirurgisk justering av hjärtfrekvensen ökar risken för tromboembolism, så det är obligatoriskt att förskriva antikoagulationsmedel för en lång kurs. Om en patient lider av en permanent form av arytmi betraktas behandlingen som framgångsrik, vilket bidrog till att uppnå en puls på 90 slag per minut. Vid daglig övervakning bör denna indikator inte överstiga 80 slag per minut.

Viktigt: Om patienten inte har några kliniska manifestationer av förmaksflimmer och hemodynamik inte störs används en väntetaktik. Inom 72 timmar övervakar läkare patientens tillstånd. I hälften av fallen arresteras aritmin självständigt.

I den kroniska formen av förmaksflimmer används medicinsk antiarytmisk behandling och kirurgiska behandlingsmetoder. Enligt de kliniska rekommendationerna finns det två typer av behandling för förmaksflimmer - det här är elektrisk eller medicinsk kardioversion.

Drogterapi

Medicin som används för att återställa hjärtrytmen - Amiodaron, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxin, Hindin, Novocainomid. Någon antiarytmisk medicin är endast föreskriven av en läkare, läkemedelskortförflyttning är endast möjlig på sjukhuset.

Kirurgisk behandling

Förutom läkemedelsbehandling används kirurgiska metoder för att återställa rytmen:

Elektrisk pulskardioversion. Detta är en metod baserad på påverkan av en ström av tillräcklig styrka genom bröstet. Det utförs om läkemedelsbehandling inte ger resultat, såväl som av hälsoskäl. Huvudvillkoren för elektropuls-kardioversion - effekten av likström måste vara synkron med QRS-komplexet.

Elektrisk pulskardioversion

Kommer folkrättsmedel hjälp?

Separat folkbehandling kommer inte att fungera om det finns en så komplex patologi som förmaksflimmer. Men i kombination med läkemedelsbehandling kan du använda några verktyg efter att ha koordinerat dem med en kardiolog. Rytmförstöring orsakad av hypokalemi, korrigerad genom fullbordandet av kaliumbrist. Här är några recept.

Viburnum tinktur

För beredningen hälls 700 gram viburnumbär med 300 gram socker, insisterar 3 till 5 dagar. Den resulterande saften dräneras, tillsätt 100 gram vodka, förvaras i kylskåpet. Ta inte mer än 50 ml per dag.

Tinktur av hagtorn och rosenkrans

Blanda krossade hagtorn och rosenbärsbär i lika stora mängder, 1 matsked. Häll 400 ml kokande vatten, sedan 20 minuter i ett vattenbad. Stam och ta in en tredje kopp 2 - 3 gånger om dagen.

Läcker medicin

Ta 0,5 kg russin, torkade aprikoser, fikon. Bläddra igenom köttkvarnen. Tillsätt 300 gram hackade valnötter, 2 stora citroner, rullade genom köttkvarn med skal, täck med 1 liter flytande honung. Ta en god mat på en matsked 1-2 gånger om dagen, alltid på morgonen.

Lugnande avgifter

I vissa fall kan lugnande avgifter hjälpa till att återställa hjärtfrekvensen. Tinktur av valerian, motherwort, pion i händelse av en oavsiktlig förekomst av paroxysm kan ha en utmärkt effekt - hjärtritmen kommer att återställa sig.

Vad är det att inte vara sjuk?

Patientens diet med hjärtens "flimmer" måste vara balanserad, fullständig. Förbudet åläggs följande produkter:

• Fet kött och fjäderfä;
• Rökt kött
• Marinader och konserveringsmedel;
• Alkohol och kolsyrade drycker;
• Halvfabrikat, slaktbiprodukter;
• Ett stort antal muffins och godis.

Äta bör ofta vara i små portioner. Vanedelen med "överdriven" ökar signifikant blodcirkulationen, vilket är skadligt för en patient med myokardium. I den dagliga kosten bör vara närvarande frukter och grönsaker, färska gröna. Särskilt anmärkningsvärt är persilja, som kan bevara kalium under hela året. Och i frusen persilja är kalium dubbelt så stor som i rå. Menyn måste innehålla gurkor och tomater, paprika, aprikoser, päron, druvor. I bersäsongen, var noga med att äta hallon, irgu och currants. Raspberry och irga har anti-koaguleringsegenskaper, vinbär är en utmärkt antioxidant. Äpplen och päron borde vara på bordet dagligen.

För förebyggande av hyperkolesterinemi, sätt in linfröolja, kokad makrill i kosten. Det finns en intressant rekommendation från nutritionists om kokt fisk - bara 100 gram kokt makrill per dag bidrar till att klara av kolesterol överskott. Bygg mat enligt följande: 2 grönsaksdagar i veckan, 2 fiskdagar, 2 dagar med en dietfågel och endast 1 dag med rött kött. Hjärtat kommer tacka dig.

Komplikationer och förutsägelser

Den huvudsakliga komplikationen med förmaksflimmer är den höga risken för plötslig patientdöd. Dödsfall utesluts inte vid någon senare attack, särskilt i de fallen om brådskande assistans inte lämnas i tid. Även på grund av förmaksflimmer utvecklas: kroniskt hjärtsvikt, trombos, stroke, kardiomyopati. Eventuella komplikationer är en allvarlig patologi som förvärrar livet och leder till funktionsnedsättning.

Förutsägelser av sjukdomen är gynnsamma med snabb diagnos och överensstämmelse med alla rekommendationer från kardiologer, regelbunden användning av antiarytmiska läkemedel, livsstilskorrigering.

Sämre livsprognosen är den otydliga upptäckten av sjukdomen, förekomsten av kroniska patologier, avancerad ålder och fel livsstil.

Förebyggande är lätt

För att undvika fibrillering och alla andra hjärtpatologier måste du leda en hälsosam livsstil. Detta inkluderar och rätt näring, och rimlig övning, tillräcklig vila och avslag på dåliga vanor. Av stor vikt är den årliga kliniska undersökningen som hjälper till att identifiera och börja behandla sjukdomar som är asymptomatiska.

Att byta dina vanor på ett hälsosamt sätt är inte så lätt, men om du vill leva länge måste du göra det här. Och låt ditt hjärta skaka bara från kärlek.

Atrial fibrillering. Antikoagulation. 2018 rekommendationer

Sammanfattning. De viktigaste tilläggen och förändringarna i användningen av antikoagulantia för förebyggande av tromboemboliska komplikationer hos patienter med förmaksflimmer presenteras.

förord

UPPDATERADE REKOMMENDATIONER FRÅN EUROPEISKA HJÄRRHYTHM ASSOCIATIONEN FÖR ANTI-COGULERING AV ATRIAL FIBRILLATION, 2018

Antikoagulantia som inte påverkar aktiviteten av K-vitamin (nya orala antikoagulantia - PLA) eller direkta antikoagulantia är ett alternativ till vitamin K-antagonister (AVK) för antikoagulantbehandling och förebyggande av tromboemboliska komplikationer vid förmaksflimmer (AF). De betraktas som valfria droger, särskilt hos patienter för vilka valet av antikoagulerande medel ska göras för första gången.

Termen "antikoagulantia är inte antagonister av vitamin K (PLA)" är allmänt erkänt och rekommenderas för användning av European Society of Cardiology (European Society for Cardiology) tillsammans med termen "direkta orala antikoagulantia", vilket är en synonym. Dessa termer kan vara ömsesidigt utbytbara när det gäller hämning av faktor Xa, apixaban, edoxaban och rivaroxaban eller direkt trombininhibitor dabigatrana.

PLA jämfört med läkemedel som påverkar K-aktivitet har ett bättre effektivitets / säkerhetsförhållande, förutsagt antikoagulerande effekt och det finns inget behov av rutinmässig laboratorieövervakning av koagulationsstaten. Det var mindre effekt av mat och läkemedelsingredienser på PLA-aktivitet jämfört med AVK-preparat.

Trots 2015 års vägledning om användningen av PLA som diskuterar de allmänna principerna för deras användning, är liten uppmärksamhet åt deras specifika kliniska användning. Dessutom har liten uppmärksamhet ägnats åt en så viktig praktisk aspekt som den nyligen föreskrivna användningen av antikoagulerande läkemedel av läkare av olika specialiteter: kardiologer, neurologer, geriatrikare, allmänläkare och många andra vårdgivare, i daglig klinisk praxis, vilket kräver enande metoder.

Baserat på dessa antaganden beslutade European Heart Rhythm Association (EHRA) att samordna en gemensam metod att informera läkare om PLA-användning, vilket var anledningen till att man skapade uppdaterade rekommendationer. Arbetet utfördes av ett team av forskare och kliniker ledda av Jan Steffel (Jan Steffel, Institutionen för kardiologi, Universitetshjärtcentrum Zürich, Zürich, Schweiz), Zürich, Schweiz, som identifierade 20 specifika kliniska scenarier för vilka praktiska svar formulerades utifrån tillgängliga bevis. Hennes resultat publiceras i European Heart Journal och publiceras på EHRAs webbplats 2018.

1. Eventuella förutsättningar för användning av PLA

PLA rekommenderas för användning för att förhindra utveckling av stroke vid AF av icke-ventrikulär etiologi. Som framgår av många randomiserade studier har effektiviteten av PLA för förebyggande av trombotiska komplikationer i icke-valvulär AF en lägre risk för hemorragiska komplikationer och en antikoagulerande effekt jämförbar med AVK. Strängt taget utesluter termen "icke-valvulär AF" närvaron av mekaniska ventiler i hjärtat eller måttlig / svår stenos av mitralöppningen av en exklusivt reumatisk etiologi. De vanligaste indikationerna för användning av PLA ges i tabell. 1.

För att eliminera terminologisk förvirring rekommenderas termen "icke-valvulär sjukdom" att ersättas med termen "specifik hjärtinfarkt". För närvarande har en klassificering av valvulära lesioner av EHRA (utvärderad hjärtfrakt, reumatisk eller artificiell), som åtföljer utvecklingen av AF, reglering av indikationerna för utnämning av antikoagulanta läkemedel föreslagits. I samband med den accepterade klassificeringen isoleras patienter med valvulär sjukdom av den 1: a typen och ventrikulär sjukdom av den andra typen. Den första (1: a typen) är en ventilpatologi orsakad av reumatiska sjukdomar, den andra (2: a typen) - genom degenerativa förändringar i anslutningsventilstrukturerna.

Atriella fibrillationsanvisningar

Ryska kardiologiska samhället All-Russian Scientific Society of Specialists

på klinisk elektrofysiologi, arytmologi och hjärtstimulering Association of Cardiovascular Surgeons

Diagnos och behandling av förmaksflimmer

Rekommendationer från CSC, VNOA och ASA

Arbetsgruppen för att förbereda texten i rekommendationerna

Ordförande: prof. Sulimov V.A. (Moskva).

Arbetsgruppens ledamöter:

prof. Golitsyn S.P. (Moskva); prof. E.P. Panchenko (Moskva); korrespondentmedlem RAMS Popov SV (Tomsk); Akademiker av den ryska akademin för medicinska vetenskaper Revishvili A. Sh. (Moskva); prof. Shubik Yu. V. (St Petersburg); Sc. M.S. Yavelov I. S. (Moskva).

Sammansättning av en expertkommitté för att utveckla rekommendationer

MD Blagova O. V. (Moskva); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc. M.S. Gilyarov M. Yu. (Moskva); prof. Doshchitsyn V. L. (Moskva); Sc. M.S. D. Duplyakov (Samara); Sc. M.S. Zenin S. A. (Novosibirsk); prof. Kanorsky S. G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu. A. (Moskva); Ph.D. M.N. Kropacheva E.S. (Moskva); prof. Mazur N. A. (Moskva); prof. Matyushin G. V. (Krasnoyarsk); Sc. M.S. M.M. Medvedev (St Petersburg); Ph.D. M.N. S. P. Mikhailov (Yekaterinburg); prof. Nedostup AV (Moskva); Prof. Nikulina S.Yu. (Krasnojarsk); prof. Novikova N. A. (Moskva); Ph.D. M.N. Novikova T.N. (St Petersburg); Sc. M.S. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Ph.D. M.N. Sokolov SF (Moskva); prof. B. Tatarsky A. (St Petersburg); prof. Schwartz Yu. G. (Saratov).

Vetenskaplig redigering: Ph.D. Yavelov I. S. (Moskva).

Rekommendationerna utvecklades av experter från det ryska kardiologiska samhällets sammanslutning i samarbete med det allr Russian Scientific Society of Clinical Electrophysiology, Arrhythmology and Cardiac Stimulation Experts och Association of Cardiovascular Surgeons of Russia.

Arbetet med att skapa rekommendationer har utförts av National Foundation for Support of Preventive Medicine "PROFMEDFORUM"

Rekommendationerna utvecklades med ett vetenskapligt bidrag från företag: BOEHRINGER-INGELHEIM

1. Preamble...................................................................................... 5 2. Inledning....................................................................................... 6 2.1. Epidemiologi............................................................................. 7 2.1.1. Kardiovaskulära utfall associerade med förmaksflimmer ("resultat")............. 7 2.1.2. Kardiovaskulära och andra tillstånd associerade med förmaksflimmer...... 7 2.2. Förmaksfibrillationsmekanismer......................................................... 8 2.2.1. Atriella faktorer.................................................................. 8 2.2.2. Elektrofysiologiska mekanismer..................................................... 9 2.2.3. Genetisk predisposition...................................................... 9 2.2.4. Kliniskt förhållande............................................................... 9

3. Diagnos, naturlig kurs och behandling...................................................... 10 3.1. Definition............................................................................... 10 3.2. Detektion av förmaksflimmer......................................................... 10 3.3. Den naturliga förloppet av förmaksflimmer................................................ 11 3.4. EKG-metoder för diagnos och övervakning av förmaksflimmer.......................... 11 3.5. Atriella fibrilleringstyper och andra definitioner........................................... 12 3.6. Inledande ärendehantering............................................................. 13 3.7. Observation................................................................................ 14

4. Behandling av förmaksflimmer................................................................ 14 4.1. Antitrombotisk terapi................................................................. 14 4.1.1. Stratifiering av stroke och tromboembolisk risk.......................................... 16 4.1.2. Antitrombotisk terapi............................................................ 17 4.1.2.1. K-vitaminantagonister........................................................... 17 4.1.2.2. Antiplatelet droger.................................................... 18 4.1.2.3. Nya orala antikoagulantia................................................. 20 4.1.3. Nuvarande rekommendationer för antitrombotisk behandling............................... 33 4.1.4. Blödande riskbedömning............................................................. 33

4.1.5. Kontroll av blodkoagulering vid användning av orala antikoagulantia........................................................ 34

4.1.5.1. K-vitaminantagonister: optimalt internationellt normaliserat förhållande..... 34

4.1.5.2. Bedömning av graden av antikoagulerande effekt vid användning av nya orala antikoagulantia....................................................... 35

4.1.6. Särskilda situationer....................................................................... 36 4.1.6.1. Paroxysmal förmaksflimmer........................................... 36 4.1.6.2. Perioperativ antikoagulering.................................................. 36

4.1.6.3. Stabil kranskärlssjukdom (patienter med stabil ansträngningsvinkel, patienter som har haft akut koronarsyndrom för mer än 12 månader sedan, patienter efter en planerad installation av metallkvaliteter mer än 1 månad sedan, patienter

efter den planerade installationen av den läkemedelseluberande stenten för mer än 6 månader sedan).............. 38 4.1.6.4. Akut koronarsyndrom (instabil angina, myokardinfarkt)............ 39 4.1.6.5. Stentning av kransartärerna................................................. 43 4.1.6.6. Akut ischemisk stroke....................................................... 43 4.1.6.7. Akut hemorragisk stroke.................................................... 44 4.1.6.8. Patienter med kronisk njursjukdom.............................................. 45 4.1.6.9. Atriella fladder............................................................. 45

4.1.7. Elkonvertering.......................................................................... 45 4.1.7.1. Cardioversion under kontroll av transesofageal ekkokardiografi........................ 47 4.1.8. Icke-farmakologiska metoder för strokeförebyggande..................................... 47

4,2. Kontrollera hjärtfrekvens och hjärtfrekvens....................................... 49

Russian Journal of Cardiology 2013; 4 (102), bilaga 3

4.2.1. Kontroll av hjärtfrekvens och hjärtfrekvens i akutvård... 49 4.2.1.1. Kontroll av hjärtfrekvens i akutvård............ 49 4.2.1.2. Medicinsk kardioversättning..................................................... 49 4.2.1.3. "Tablet i fickan"............................................................... 53 4.2.1.4. Elektrisk kardioversättning........................................................ 53

4,3. Långtidsbehandling......................................................................... 56 4.3.1. Styr hjärtrytmen eller hjärtfrekvensen................................. 56 4.3.2. Långvarig kontroll av frekvensen av den ventrikulära rytmen....................................... 58 4.3.3. Drogkontroll av ventrikelhastigheten.................................. 59 4.3.4. Ablation eller modifiering av atrio-ventrikulär nodalledning..................... 60 4.3.5. Långvarig kontroll av hjärtrytmen...................................................... 61

4.3.5.1. Antiarytmiska läkemedel som används för att bibehålla sinusrytmen........... 61 4.3.5.2. Kateterablation av vänstra atriumet............................................... 70 4.3.5.3. Kirurgisk ablation............................................................ 76 4.4. Ytterligare terapi..................................................................... 77 4.4.1. ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare................................. 78 4.4.2. Antagonister av aldosteron.............................................................. 79 4.4.3. Statiner............................................................................... 79 4.4.4. Fleromättade fettsyror.................................................... 80

5. Särskilda patientgrupper.......................................................................... 80 5.1. Hjärtfel.................................................................. 80 5.2. Idrottare................................................................................ 81 5.3. Valvulära hjärtfel..................................................................... 82 5.4. Akut koronarsyndrom................................................................ 82 5.5. Diabetes mellitus............................................................................ 83 5,6. Äldre.................................................................................. 83 5,7. Graviditet.............................................................................. 83 5.8. Postoperativ förmaksflimmer................................................. 84 5.9. Hypertyreos................................................................................ 86 5.10. Wolff-Parkinson-White syndrom......................................................... 87 5.11. Hypertrofisk kardiomyopati.......................................................... 87 5.12. Lungsjukdom........................................................................ 88

Förteckning över förkortningar och konventioner

APF - angiotensinkonverterande enzym ARB - angiotensinreceptorblockerare DI-LV-konfidensintervall - vänster ventrikel

INR - NPOAK internationell normaliserad attityd - nya orala antikoagulantia ACS - akut koronar OR syndrom - relativ risk för OR-odds-förhållande

PUFA - RFA fleromättade fettsyror - radiofrekvensablation TIA - övergående ischemisk attack FP - förmaksflimmer FR - riskfaktor

KOL - kronisk obstruktiv pulmonell sjukdom hjärtfrekvens - hjärtfrekvens EKV - elektrisk kardioversättning

Uppdaterade behandlingsriktlinjer för patienter med förmaksflimmer

och farmaceutiska aktiviteter

KGBUZ TsBS "Altai regionala

vetenskapligt medicinskt bibliotek "

KGBUZ "Regional Clinical Hospital"

Regional Medical Center

Chief läkare av hälsofaciliteter

UPPDATERADE REKOMMENDATIONER FÖR BEHANDLING AV PATIENTER

MED ATRIAL FIBRILLATION

Taktik av doktorn i prehospital, inpatient och polikliniska stadier.

Indikationer för kateterablation av AF, hantering av patienter i perioperativ

och postoperativa perioder

- Doktor i medicinsk vetenskap, professor vid institutionen för akutbehandling, endokrinologi och prof. Patologi och Allmänt Practitioner i fysisk praxis och PPK i Novosibirsk State Medical University

Behandling av patienter med förmaksflimmer bör inte minskas till obestämd implementering av de system som beskrivs i de nuvarande rekommendationerna, eftersom patienterna i de flesta fall skiljer sig kraftigt från varandra i frekvens, varaktighet och art av attacker av takyarytmi, som dessutom kan spontant förändras med tiden. Den snabba utvecklingen av medicinsk vetenskap, ibland en stor mängd rekommendationer, samt behovet av ett kompakt och välpresenterat material, med hänsyn till realiteten i den ryska praktiska folkhälsan, gjorde det lämpligt att utveckla denna metodhandbok med beaktande av de nya rekommendationerna från europeiska och amerikanska experter om denna fråga.

Handboken om samtida problem att tillhandahålla sjukvård till patienter med förmaksflimmer återspeglar författarens kliniska erfarenhet, som har arbetat i akutkardiologi i många år, baserat på principerna för bevisbaserad medicin, ACCF / AHA / HRS-rekommendationer (2012) och Ryska nationella riktlinjer (2011).

Handboken är avsedd för högskolestudier av högskolestudier, praktikanter, boende, kardiologer, allmänläkare, läkare av funktionella diagnostikkontor och intensivvårdsenheter. Användbar information kommer att tas emot av allmänläkare samt familjedoktorer.

- Kandidat av medicinsk vetenskap, docent vid Institutionen för terapi av fysisk träningsinstitut och PPV, Novosibirsk State Medical University

- Doktor i medicin, chef för arrhythmologiska avdelningen för den regionala kardiologiska dispensaten Novosibirsk

AARP - antiarytmiska läkemedel

AAT - antiarytmisk behandling

AH - arteriell hypertension

ACT - Antikoagulant terapi

ASA - acetylsalicylsyra

APTT-aktiverad partiell tromboplastintid

LVH - vänster ventrikulär hypertrofi

Magtarmkanalen - mag-tarmkanalen

VT-ventrikulär takykardi

ZhE-ventrikulära prematura slag

IMbpBT - myokardinfarkt utan ST-segmenthöjning

IMPET - hjärtinfarkt med ST-segmenthöjning

MHO - internationell normaliserad attityd

NMG - heparin med låg molekylvikt

UFG-unfractionerat heparin

ACS - akut koronarsyndrom

RFA - Radiofrekvensablation

GFR-glomerulär filtreringshastighet

SSS - sick sinus syndrom

STE - systemisk tromboembolism

TIA - övergående ischemisk attack

TP-flutter fladdrar

TSH - sköldkörtelstimulerande hormon

TEO - tromboemboliska komplikationer

FV LV - vänster ventrikulär utstötningsfraktion

FC - funktionsklass

AF - förmaksflimmer

KOL - kronisk obstruktiv lungsjukdom

PE EchoCG - transesofageal ekkokardiografi

EIT - elektropulterapi

EPIDEMIOLOGI OCH ORSAKAR AV ATRIALFIBRILLATION (OP)

Förekomsten av AF i befolkningen är 1-2% och den här siffran kommer sannolikt att öka under de kommande 50 åren. Systematisk EKG-övervakning avslöjar AF i varje tjugonde patient med akut stroke, det vill säga mycket oftare än med en vanlig EKG-inspelning i 12 led. AF kan förbli odiagnostiserad under lång tid (asymptomatisk AF), och många patienter med denna arytmi blir aldrig på sjukhus. Följaktligen är sannolik prevalens av AF i den allmänna befolkningen sannolikt nära 2%. Förekomsten av AF ökar med ålder - från 1 år och en rytmekontrollstrategi väljs.

5. Permanent AF diagnostiseras i fall där patienten och läkaren anser att det är möjligt att upprätthålla arytmi. Följaktligen utförs kardioversion i dessa patienter per definition inte. Om rytmåtervinning antas, kallas arytmi "långvarig ihållande AF".

En läkare vid första kontakten med en patient som har någon form av AF behöver lösa flera ganska komplicerade problem:

1. huruvida patienten behöver för att återställa sinusrytmen, eller det kräver läkemedelskorrigerings CHZHS (räkna AF form, dess längd, PL dimensioner, närvaro förstudie historia, närvaron av elektrolyt störningar och sköldkörtel och andra. Sjukdom).

2. Utvärdera säkerheten för sinusrytm i prehospital fas: närvaron av klaffsjukdom, allvarlig organisk lesioner infarkt (hjärtinfarkt, dilaterad kardiomyopati, svår myokardiell hypertrofi), sjukdomar i sköldkörteln (hyper - och hypotyreos), närvaron och svårighetsgraden av hjärtsvikt.

3. Om patienten behöver återställa sinusrytmen, huruvida den ska utföras på prehospitalstadiet, eller om denna procedur ska utföras på ett planerat sätt på sjukhuset efter den nödvändiga träningen.

4. Om patienten behöver återställa sinusrytmen vid prehospitalet, är det nödvändigt att välja metod för återhämtning: medicinsk eller elektrisk kardioversion eller elektropulsbehandling (EIT).

Beslutet om behovet av att återställa sinusrytmen vid prehospitalt stadium beror främst på en kombination av 3 faktorer: typen AF och närvaron och svårighetsgraden av hemodynamiska störningar och myokardiell ischemi.

För att återställa sinusrytmen vid prehospitalet är det nödvändigt att försöka

1. Varaktigheten av OP 48 timmar i kombination med:

■ allvarlig andfådd och fuktig råg i lungorna;

■ arteriell hypotension 150 i 1 min.

Med alla andra former av AF som kräver akut behandling bör sinusrytmen inte återställas på prehospitalet. Syftet med att tillhandahålla akutsjukvård kommer att vara hjärtfrekvenskontroll!

BEHANDLING AV ATRIALFIBRILLATIONEN I PRE-HOSPITALSTADEN

Det finns 2 sätt att återställa sinusrytmen hos AF i prehospitalfasen: medicinsk och elektrisk kardioversion.

Rekommendationer för genomförande av akut elektrisk kardioversion:

1. Nöd defibrillering rekommenderas om läkemedel är ineffektiva hos en patient med tachysystolisk AF och persistent myokardiell ischemi, arteriell hypotension, angina eller hjärtsvikt (1, C).

2. Nödd defibrillering rekommenderas för patienter med AF- och WPW-syndrom i närvaro av svår takyarytmi eller instabil hemodynamik (Pa, B).

3. Planerad defibrillering kan utföras före långvarig antiarytmisk behandling (AAT) hos patienter med AF (Pa, B).

4. För att öka effektiviteten av elektrisk kardioversion och förhindra återkommande av AF, amiodaron, propafenon eller sotalol (11a, B) kan användas före ingreppet.

5. Om det finns uttalade symtom som kvarstår trots behandling kan upprepad defibrillering utföras (Pb, C).

6. Betablockerare, diltiazem eller vsrapamil kan användas för att kontrollera hjärtfrekvensen före defibrillering, även om deras förmåga att förbättra kardioversionsresultat eller effektivitet för att förebygga tidiga återfall av AF inte har fastställts (P, C).

7. Defibrillering är kontraindicerad hos patienter med hjärtglykosidförgiftning (W, C).

Metoden för defibrillering i AF

1. Den initiala urladdningens energi vid användning av en synkroniserad defibrillator (elektrisk kardioversion) är 120 J, under användning av en icke-synkroniserad defibrillator, 200 J.

2. Med elektroder med anteroplasmöverdrag är kardioversionseffektiviteten högre än med anterolateral. Om defibrillationen är ineffektiv bör du ändra elektrodens position och upprepa defibrillationen.

3. Med ineffektiviteten hos den första urladdningen ökar energin hos energin till 360 eller 400 J.

4. Före återladdning är det lämpligt att / i administrering av amiodaron i en dos av 300 mg.

5. Omedelbart före ETI, ange en fentanyl 0,005% lösning i en dos av 0,05-0,1 mg (1-2 ml) eller analgin 2,5 g IV.

6. Introducera patienten till en medicinsömn (diazepam 5 mg IV och 2 mg var 1-2 minuter innan du somnar).

7. Kontrollera hjärtfrekvensen.

8. Synkronisera den elektriska urladdningen med R-våg på EKG (med relativt stabilt tillstånd hos patienten).

9. Utför defibrillering (förmaksfladder och monofasisk pulsform, utladdningseffekt - 50 J).

Cardioversion hos patienter med implanterade pacemakers

1. Elektroden ska ligga på minst 8 cm från pacemakerns batteri.

2. Det rekommenderas att elektroderna anterolateras. Det är att föredra att använda en tvåfas-defibrillator, eftersom det i detta fall krävs utsläpp av mindre energi för att stoppa AF.

3. För patienter med pacemaker kan en ökning av stimulansgränsen förväntas. Sådana patienter bör övervakas noggrant.

4. Efter kardioversion, kontrollera enheten för att säkerställa sin normala funktion.

AF-återfall efter kardioversion

Faktorer som predisponerar för att återfalla till AF inkluderar: 1) ålder; 2) AF-varaktigheten före kardioversion 3) Antalet tidigare återfall 4) en ökning av det vänstra atriumets storlek eller en minskning av dess funktion 5) förekomst av hjärt-kärlsjukdom 6) lungsjukdom 7) mitral hjärtsjukdom; 8) atriella extrasystoler, som uppträder med olika intervall, ökad hjärtfrekvens och variabilitet av ledning i atrierna ökar även risken för återfall av AF.

Behandling med antiarytmiska läkemedel (AARP), såsom amiodaron, sotalol och propafenon före kardioversion ökar sannolikheten för att återställa sinusrytmen. Vissa patienter med sällsynta anfall av AF (1-2 gånger om året), tillsammans med svåra symptom, föredrar upprepad elektrisk kardioversättning av förlängd AAT och terapi som syftar till att kontrollera frekvensen av ventrikelrytmen.

Frekvensen för återvinning av sinusrytmen med användning av AARP är lägre än vid defibrillering, men i det första fallet behövs inte sedering eller anestesi, och valet av läkemedlet för långsiktigt förebyggande av återfall av AF underlättas. Majoriteten av patienter som genomgår medicinsk kardioversion bör övervakas (inklusive EKG-övervakning) under och efter administrering av läkemedel (vanligtvis halveringstiden) för att detektera proarytmogena effekter (t.ex. ventrikulära arytmier), sinusnödestopp eller atrioventrikulär () AV) blockad. Oberoende cardioversion med orala antiarytmiska läkemedel ("piller i fickan") är möjlig hos vissa polikliniker om säkerheten för en sådan intervention har fastställts tidigare. För medicinsk återhämtning av sinusrytmen kan användas olika läkemedel, vilka presenteras i tabell 1.

Läkemedel för läkemedelskardioversion hos patienter med nyligen

utvecklad attack av AF, deras doser och komplikationer

5 mg / kg i.v. under 1 timme

Flebit, hypotoni, bromsning av den ventrikulära rytmen. Långsam återhämtning av sinusrytmen

2 mg / kg i.v. i 10 minuter eller 200-300 mg oralt

Det kan inte ordineras till patienter med allvarlig hjärtsjukdom. Orsakar förlängning av QRS och följaktligen QT-intervallet. Kan orsaka en ökning av frekvensen av ventrikulär rytm på grund av omvandlingen till förmaksfladder med en 1: 1

1 mg i.v. under 10 minuter

1 mg IV i 10 minuter efter 10 minuter

Kan orsaka QT-förlängning och ventrikulär takykardi som en pirouett, kontroll T-U-tänder eller QT-förlängning. Sänker ventrikelrytmen

2 mg / kg i.v. under 10 min eller

450-600 mg inuti

Det kan inte ordineras till patienter med allvarlig hjärtsjukdom. Kan orsaka förlängning av QRS. Flera saktar ner frekvensen av den ventrikulära rytmen, men kan orsaka dess ökning på grund av omvandlingen till förmaksfladder med en 1: 1

1. Om medicinsk kardioversion planeras i avsaknad av allvarlig hjärtsjukdom hos en patient med en nyligen utvecklad attack av AF, företrädesvis intravenös administrering av propafenon (1, A).

2. Patienter med nyligen angrepp av AF och organisk hjärtsjukdom rekommenderas att administrera intravenös amiodaron (1, A).

3. Patienter med nyutvecklade AF-episod utan allvarlig propafenon (propanorm *) hjärtsjukdomar är möjligt inom den höga dosen ( "piller i fickan"), om säkerheten för denna metod har tidigare bekräftats på sjukhuset (11a, B).

4. Digoxin (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, B), andra beta-blockerare är ineffektiva (W, C), så de rekommenderas inte för att återställa sinusrytmen hos patienter med nyutvecklad AF.

5. Å andra sidan är det inte nödvändigt att fortsätta om patienten indikerar att det är prokainamid infört i / i droppen som undertrycker episoderna av AF.

Flera placebokontrollerade randomiserade studier har visat förmågan hos propafenon att återställa sinusrytmen hos patienter med en ny episode av AF. Efter intravenös administrering av läkemedlet i en dos av 2 mg / kg under 10-20 minuter varierade rytmåtervinningsgraden från 41 till 91% och hos patienter i placebogruppen endast i 10-29% av fallen. Propafen karakteriseras av begränsad effekt hos patienter med persistent AF och förmaksfladder. Propafenon bör inte administreras till patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion (LVEF 0 2) administrerades omedelbart natriumkarbonat (soda) 4% lösning i en dos av 50-100 ml / jet (novokainamida avlägsnar toxisk effekt på His-Purkinje-systemet).

Efter administrering av amiodaron sker kardioversion några timmar senare än efter administrering av propafenon. Inom 24 timmar var kardioversionshastigheten i placebogrupperna ungefär 40-60% och i amiodarongrupperna 80-90%.

• Intravenös: 5 mg / kg kroppsvikt i 1 timme på 5% glukoslösning eller på en polariserande blandning (till exempel med en massa kg injicera 300 mg av läkemedlet intravenöst som infusion över 60 minuter).

• Om AF-episoden inte har upphört, är det möjligt att förskriva amiodaron i tablettform upp till en total dos av 10 g (se receptet nedan).

• I närvaro av CHF: amiodaron 150 mg intravenöst över 1 timme.

Ordningsordning AMIODARON inuti (för att återställa sinusrytmen):

• Insidan (på ett sjukhus): 1,2-1,8 g (mg) per dag i uppdelade doser upp till en total dos av 10 g, därefter en underhållsdos

• Till exempel: Om du förskriver 6 tabletter per dag, kan administreringstiden vara * 8 dagar (utan avbrott). Övervaka QT-intervallet. Om intervallet förlängs med 10-15%, är det nödvändigt att byta till en underhållsdos.

• Om du till exempel har ordinerat 9 tabletter per dag kan varaktigheten vara "5-6 dagar". Om intervallet förlängs med 10-15%, är det nödvändigt att byta till en underhållsdos.

• Insidan (polikliniken): 600-800 mg (dvs 3 eller 4 tabletter per dag i uppdelade doser upp till en totaldos på 10 g (administrationsvarighet från 12 till 16 dagar). Om QT-intervallet förlängs med 10-15%, byt till en underhållsdos.

Med en permanent form av AF, åtföljd av ventrikulär takysystol vid prehospitalt stadium, är det lämpligt att begränsa läkemedelsbehandling som syftar till att minska hjärtfrekvensen, reducera tecken på vänster ventrikelfel, korrigera blodtryck och lindra smärta, om någon, vid AF, och efterföljande sjukhusvistelse av patienten.

Rekommendationer för övervakning av hjärtfrekvensen i den akuta fasen (ej

återställa och minska hjärtfrekvensen!)

1. I en akut situation i avsaknad av WPW-syndrom rekommenderas intravenös administrering av beta-blockerare eller icke-dihydropyridin-kalciumantagonister (verapamil, diltiazem) för att sänka ventrikelrytmen hos patienter med AF. Försiktighet måste vidtas hos patienter med hypotension och hjärtsvikt (1, A).

2. För att kontrollera hjärtfrekvens vid akuta situationer hos patienter med AF och hjärtsvikt eller hypotoni rekommenderas intravenös administrering av hjärtglykosider eller amiodaron (1, B).

3. För patienter med WPW-syndrom är de valfria läkemedlen klass I antiarytmiska läkemedel eller amiodaron (1, C).

4. I närvaro av WPW- och AF-syndrom är beta-blockerare, verapamil, digoxin och adenosin (ATP) kontraindicerade (W, C).

Medel för att kontrollera hjärtfrekvensen vid prehospitalet

100-200 mg en gång dagligen (ER)

10-40 mg tre gånger om dagen

40 mg två gånger dagligen eller 360 mg en gång dagligen (ER)

0,125-0,5 mg en gång om dagen

0,05-0,1 mg en gång om dagen

5 mg / kg i 1 timme, underhållsdos 50 mg / h

100-200 mg en gång dagligen

Indikationer för sjukhusvistelse

1. Paroxysmal AF, med misslyckande av läkemedelskardioversion.

2. Paroxysmal AF, åtföljd av hemodynamiska störningar eller myokardisk ischemi, som kan stoppas med medicinering eller med hjälp av elektrisk kardioversättning.

3. Med utvecklingen av komplikationer av antiarytmisk behandling.

4. Ofta återkommande paroxysmal AF (för val av antiarytmisk behandling).

5. Med konstant form av förmaksfibrillering indikeras sjukhusvistelse för hög takykardi, en ökning av hjärtsvikt (för korrigering av läkemedelsbehandling).

Det finns fem huvudmål för behandling av patienter med AF:

1. förebyggande av tromboembolism

2. lättnad av symptom

3. optimal behandling av samtidiga kardiovaskulära sjukdomar;

4. kontroll av hjärtfrekvensen

5. Korrigering av rytmförstörningar.

Dessa mål utesluter inte varandra. Den ursprungliga behandlingsstrategin kan skilja sig från det långsiktiga målet för patienthantering. Om hjärtfrekvenskontroll inte tillåter en adekvat symtomatisk effekt är det uppenbart att målet med behandlingen ska vara återställande av sinusrytmen. Snabb kardioversion är motiverad om AF orsakar hypotoni eller en ökning av hjärtsvikt.

Således togs patienten till sjukhusets akutmottagning med avbrottsfri paroxysm av AF (varaktighet 48 timmar och ingen atriell trombus enligt EchoCG). Tidig kardioversion är möjlig utan föregående 3 veckors antikoagulantbehandling (ACUTE I). I detta fall ges patienter antingen intravenös infusion heparin, vilket ger en ökning av APTT 1,5-2 gånger (50-70 sekunder) eller heparin med låg molekylvikt (till exempel enoxaparin 1 mg / kg 2 gånger) injiceras subkutant och elektrisk CV utförs.

Stadens rekommendationer betonar behovet av en mer detaljerad analys av strokefaktorer och adressering av antitrombotisk behandling (ATT) baserat på deras närvaro eller frånvaro. Detta tillvägagångssätt bygger på resultaten av publicerade studier där orala antikoagulantia hade en fördel jämfört med aspirin även hos patienter med måttlig risk (CHADS2 index = 1, dvs med en enda riskfaktor) och orsakade sällan stor blödning.

Riskfaktorer för stroke och tromboembolism hos patienter med icke-valvulär AF

CHF / LV dysfunktion (EF 75 år

Ålder 65-74 år

Anmärkning: * - Historia av hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, plack i aortan.

Tillvägagångssätt för tromboprofylakse hos patienter med AF

Rekommenderad antitrombotisk behandling

En stor riskfaktor eller> 2 kliniskt relevanta mindre riskfaktorer

En kliniskt signifikant mindre riskfaktor

Orala antikoagulanter eller aspirin 75-325 mg / dag. Orala antikoagulanter har en fördel jämfört med aspirin

Inga riskfaktorer

Aspirin 75-325 mg / dag eller ej

förskriva antitrombotiska medel.

Det är att föredra att inte ansöka

Anmärkning: CHA2DS2-VASC: hjärtsvikt, hypertoni, ålder> 75 år (dubbel risk), diabetes mellitus, stroke (dubbel risk), kärlsjukdom, ålder 65-74 år och kvinnlig. MHO är en internationell normaliserad attityd.

* - Orala antikoagulantia - K-vitaminantagonister INR = 2,0-3,0 (målvärde 2,5).

Internationella experter erbjuder följande specifika rekommendationer för antitrombotisk behandling av olika grupper av patienter med förmaksflimmer, beroende på risknivån för tromboemboliska komplikationer:

• Ålder mindre än 60 år (ingen hjärtsjukdom - ensam AF) - aspirin 325 mg / dag eller ingen behandling;

• Ålder under 60 år (det finns en hjärtsjukdom, men det finns inga sådana riskfaktorer som hjärtsvikt, EF 35% eller mindre, arteriell hypertoni) - acetylsalicylsyra 325 mg / dag;

• ålder 60 år eller mer (diabetes mellitus eller ischemisk hjärtsjukdom) - orala antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• Ålder 75 år och mer (särskilt kvinnor) - Orala antikoagulantia (MHO upp till 2,0);

Hjärtsvikt - orala antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• LV EF 35% eller mindre - Orala antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• Tyrotoxikos - Orala antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• arteriell hypertoni - orala antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• reumatisk hjärtsjukdom (mitralstenos) - orala antikoagulantia (MHO 2,5-3,5 eller mer);

• artificiella hjärtsventiler - orala antikoagulantia (MHO 2,5-3,5 eller mer);

• Tromboembolisms historia - Orala antikoagulantia (MHO 2,5-3,5 eller mer);

• Närvaron av blodpropp i atriumet, enligt TPEchoCG, är orala antikoagulantia (MHO 2,5-3,5 eller mer).

Det internationella normaliserade förhållandet (MHO) bör övervakas i början av behandlingen med indirekta antikoagulanter minst en gång per pedal, och därefter månadsvis.

Bedöm risken för blödning

För att utvärdera risken för blödning hos patienter som fått antikoagulantbehandling har olika index föreslagits. Alla föreslår fördelningen av grupper med låg, medelhög och hög risk (vanligtvis stor blödning). Det kan antas att risken för stor blödning vid behandling av aspirin- och vitamin K-antagonister är jämförbar, särskilt hos äldre. Baserat på en undersökning av en kohort av 3978 européer med AF som deltog i EuroHeart Survey utvecklades ett nytt enkelt blödningsriskindex, HAS-BLED (hypertoni, njur / leverfel, stroke, blödningshistoria eller blödningstendens, labil MHO, ålder> 65 år, medicin / alkohol). Detta index är användbart för att bedöma risken för blödning hos patienter med AF (tabell 5). Indexvärde> 3 indikerar hög risk. Dock måste man se till att regelbundet övervaka tillståndet hos patienter som får antitrombotiska medel (K-vitaminantagonister eller aspirin).

Nedsatt lever- eller njurfunktion (med 1 poäng)

Läkemedel eller alkohol (1 poäng vardera)

Max 9 poäng

Obs! De första bokstäverna i engelska ord: * - Hypertension - systoliskt blodtryck> 160 mm Hg. Art. Njurdysfunktion - dialys, njurtransplantation eller serumkreatininnivå> 200 mmol / l leverdysfunktion - kronisk leversjukdom (till exempel cirros) eller biokemiska tecken på allvarlig leverskada (till exempel bilirubinnivå på minst 2 mer än den övre gränsen för normal i kombination med en ökning av AST / ALT / alkalisk fosfatasaktivitet mer än 3 gånger jämfört med normala övre gränsvärden etc.), blödning - en blödningshistoria och / eller blödningsberoende, till exempel hemorrojder Mental diathesis, anemia etc., labile MHO - instabil / hög MHO eller otillräcklig retention av MHO i målområdet (till exempel 3 poäng) dabigatran etexilat kan ges i en dos av 110 mg två gånger dagligen, givet V jämförbart med warfarin * Effekt vid förebyggande av stroke och systemisk emboli och lägre incidens av intrakraniell blödning och större blödning.

4. Patienter med en kliniskt signifikant mindre riskfaktor för stroke kan ordineras Schredaks dabigatran ") i en dos av 110 mg två gånger dagligen, med beaktande av effekten vid förebyggande av stroke och systemisk emboli, en lägre incidens av intrakraniell och stor blödning jämfört med Warfarin och förmodligen aspirin.

5. I avsaknad av riskfaktorer

1. Risken för stroke i förmaksfladder studerades efterhand i ett stort antal äldre patienter. Det visade sig vara jämförbart med det hos patienter med AF. Därför är rekommendationer för tromboprofylax hos patienter med förmaksflimmer och förmaksflimmer samma.

Valfri elektrisk kardioversion

1. Den ökade risken för tromboembolism efter kardioversion är välkänd.

2. I detta avseende anses antikoagulering vara obligatorisk före planerad kardioversion, om AF lagras i> 48 timmar eller dess längd är okänd.

3. Behandling med en K-vitaminantagonist (INR = 2,0-3,0) eller dabigatranetexilat ska fortsättas i minst 3 veckor före kardioversion.

4. Tromboprofylax rekommenderas före elektrokardiokortioversion hos patienter med AF i> 48 timmar.

5. Behandlingen med en K-vitaminantagonist eller dabigatranetexilat bör fortsättas i minst 4 veckor efter kardioversion, med beaktande av risken för tromboembolism i samband med vänster atriell dysfunktion och dess öra (det så kallade "stunning atrium").

6. I närvaro av riskfaktorer för stroke eller återfall av AF utförs behandling med en K-vitaminantagonist eller dabigatran (Pradaksa®) för livet, även om sinusrytmen kvarstår efter kardioversion.

7. Om AF-episoden varar 48 timmar och kardioversion bör utföras med nedsatt hemodynamik (angina pectoris, hjärtinfarkt, chock eller lungödem). Innan restaureringen av rytmen ordineras UFG eller NMG.

11. Efter kardioversion ordineras orala antikoagulantia och behandling med heparin fortsätter tills målet MHO uppnås mot bakgrund av warfarin (2,0-3,0). Varaktigheten av antikoagulant terapi (4 veckor eller för livet) beror på förekomsten av stroke riskfaktorer.

Cardioversion under kontroll av PE EchoCG

1. Obligatorisk 3-veckors antikoagulering kan minskas om en tranquisopharyngeal echocardiography (PE EchoCG) inte avslöjar en trombus i vänster atrium eller ett öra i vänstra atriumet.

2. Cardioversion under kontroll av PE EchoCG kan fungera som ett alternativ till 3-veckors antikoagulering före rytmåtervinning, när det finns erfaren personal och teknisk förmåga, liksom när tidig kardioversion är nödvändig, är antikoagulering omöjlig (patientfel eller hög blödningsrisk) eller det finns stor sannolikhet för blodpropp i vänster atrium eller hans öra.

3. Om en trombos i det vänstra atriumet inte upptäcks, före kardioversion, föreskrivs NFG eller LMWH vid en nödsituation av EchoCG, vars introduktion fortsätter tills målet MHO uppnås vid mottagande av warfarin.

4. Om det finns blodproppar i vänster atrium eller vänstra atriella appendage, ska en K-vitaminantagonist (INR = 2,0-3,0) behandlas och PE EchoCG ska upprepas.

5. När en trombos upplöses kan en elektrisk kardioversion utföras, varefter livslång terapi med orala antikoagulantia förskrivs.

6. Om blodpropp kvarstår kan du vägra att återställa rytmen till förmån för att kontrollera frekvensen av den ventrikulära rytmen, speciellt om symptom på AF kontrolleras, med tanke på hög risk för tromboembolism under kardioversion.

Återställande av sinusrytmen och valet av AARP. Hur och vad?

Om det finns indikationer på eliminering av AF, och de är oftast tillgängliga, rekommenderas det allt oftare att inte intervenera aktivt och "vänta" när paroxysm avbryts spontant. I detta avseende bör det noteras att: 1) frekvensen av spontan återhämtning av sinusrytmen inom två dagar från AFs start är inte så hög som vi skulle vilja, och till och med upprepad spontan lättnad av AF i historien garanterar inte att en annan paroxysm inte kommer att vara långvarig ; 2) tiden för eventuell väntan bör inte överstiga den vanliga varaktigheten av en attack av AF i denna patient och i vilket fall som helst inte vara längre än 8-12 timmar; 3) i de flesta fall är det nödvändigt att börja införa antiarytmika tidigare, och komma ihåg att över tiden reduceras deras effektivitet och risken för tromboemboliska komplikationer ökar.

Ofta finns det en rekommendation om möjligheten att inte förskriva antiarytmika efter den första paroxysmen av AF i patientens livstid. Faktum är att upprepade paroxysmer av AF initialt, som det är välkänt, sällan förekommer. Men strax efter den första förekomsten av paroxysm verkar utnämningen av AARP i 1-1,5 månader mer motiverad. Det är uppenbart att denna rekommendation från bevisbaserad medicin är bekräftad enligt statistiken, men tyvärr är det i medicin idag inte möjligt att omedelbart bekräfta någon bestämmelse med hjälp av bevisbaserad medicin, eftersom vi helt enkelt inte har tillräckligt med medel och verkliga möjligheter att göra detta. I det här fallet är det nödvändigt att ta hänsyn till det faktum att om en patient som inte tidigare haft AF har problem, betyder det att något har förändrats i tillståndet av myokard- eller reglersystem och det finns ingen garanti för att den faktor som ledde till dessa förändringar har upphört att fungera (myokardit, progression av kranskärlssjukdom, hypertoni). Tyvärr är möjligheten och effektiviteten av korrigeringen av psykovegetativa störningar och paroxysmal AF dåligt förstådda.

Det är nödvändigt att överväga följande kontraindikationer för återställandet av sinusrytmen i AF:

1. Hjärtfel, föremål för omedelbar driftskorrigering.

2. Små (mindre än 6 månader) period från tiden för kirurgisk korrigering av hjärtsjukdom.

3. Den fortsatta aktiviteten hos den reumatiska processen II-1I1-graden eller myokardit hos en annan etiologi (både primär och inom ramen för systemiska sjukdomar).

4. Hypertensionstadiet III.

5. Oöppnad samtidig tyrotoxikos, inklusive amiodaroninducerad.

6. Repeterad tromboembolism i historien samt asymptomatisk trombus i laryngeal lupus enligt EchoCGs nödläge, som har en 95% känslighet vid detektering av trombus.

7. Före uppkomsten av denna episod av AF syndrom SSU med uttalade kliniska manifestationer.

8 Ålder över 65 år hos patienter med hjärtfel och över 75 år hos andra.

9. Cirkulationsinsufficiensstadiet III.

11. Varaktigheten av denna episod av OP mer än 3 år.

12. Frekventa (1 gång per månad och oftare) attacker av AF, trots tillräcklig, ofta kombinerad, AAT.

13. Allvarlig fetma (III-grad), dekompenserad diabetes.

När man bestämmer sig för att återställa sinusrytmen, är det nödvändigt att väga för och nackdelar. Under alla omständigheter kan vi säga att sinusrytmen alltid är bättre än AF - den enda frågan är, till vilken kostnad och hur effektivt har dess bevarande uppnåtts. Rytmekontroll eller hjärtfrekvens

1. I det första skedet bör patienter med AF alltid förskrivas antitrombotiska läkemedel och medel som minskar ventrikulär rytm (β-adrenerge blockerare).

2. Om det yttersta målet för behandling är restaurering och retention av sinusrytmen, är det lämpligt att fortsätta att ta medel för att minska ventrikelrytmen, förutom i fall då patienterna ständigt har sinusrytm.

3. Om den initialt valda strategin är otillräcklig kan den ersättas med AARP eller interventioner (elektrisk kardioversion eller ablation).

4. I det tidiga skedet av AF-utvecklingen finns det ett "fönstret" när det är möjligt att uppnå en stabil återhämtning av sinusrytmen.

5. Möjligheten att ansluta AAP bör bedömas individuellt och diskuteras med patienten före behandling med AF. Symptomen på AF är viktiga för valet av förvaltningsstrategi.

Rekommendationer för övervakning av hjärtfrekvens och rytm hos patienter med AF

1. Behandling hos äldre patienter med AF och lätt uttalade symtom bör börja med övervakning av hjärtfrekvensen (1, A).

2. Mot bakgrund av AAT bör du fortsätta att använda medel för att minska hjärtfrekvensen för att säkerställa tillräcklig kontroll av frekvensen av ventrikelrytmen vid återfall av AF (1, A).

3. AARP rekommenderas om symtomen på AF fortsätter trots tillräcklig kontroll av hjärtfrekvensen (1, B).

4. Om AF åtföljs av hjärtsvikt, är det rimligt att återställa rytmen för att lindra symtomen (Na, B).

5. Behandling hos unga patienter, i vilka möjligheten att kateterablation inte utesluts, bör börja med rytmekontroll (Ia, C).

6. Rytmekontrollstrategin är motiverad hos patienter med sekundär AF som har lyckats eliminera utlösaren eller substratet för arytmier (till exempel ischemi, hypertyreoidism) (Pa, C).

HR-styrintensitet med persistent AF

Den optimala nivån av kontroll av frekvensen av den ventrikulära rytmen i form av minskad sjuklighet, dödlighet, förbättrad livskvalitet och symtom har inte fastställts. I en nyligen publicerad studie av RACE II hade en snabb kontroll av ventrikelhastigheten ingen fördel jämfört med mindre stringent kontroll hos 614 randomiserade patienter. Kriteriet för mindre stringent kontroll var en hjärtfrekvens i vila av 14 mm, använd sedan amiodaron; 2) Om det inte finns någon hypertrofi av LV-myokardiet eller det är mindre än 14 mm, börja sedan behandlingen med propafenon (Propanorm *), och om det är ineffektivt, använd amiodaron eller sotalol.

Valet av AARP för AF och CHF

Utan tvekan är en av de grundläggande principerna för behandling av patienter med CHF och tillgänglig AF inte användningen av antiarytmiska läkemedel, men läkemedel som blockerar aktiviteten av Reyin-angiotensin-aldosteron (RAAS) och sympatho-adrenala systemet (CAC), vilket kan förhindra återfall av takyarytmi inom 28-29 % (bevisnivå B) på grund av ombyggnad av hjärtkamrarna, i synnerhet av vänstra atriumet.

Efter att ha stoppat AF försöker de AARP som används i CHF med systolisk dysfunktion upprätthålla sinusrytmen med amiodaron, i dessa fall återkommer arytmi hos minst 30% av patienterna, men 25% av patienterna kan inte ta drogen under lång tid på grund av biverkningar. I rekommendationerna från ACC / AHA / HRS 2006 rekommenderade experter amiodaron och dofetilid som första linjedroger för att upprätthålla sinusrytmen hos patienter med AF och CHF. Enligt rekommendationerna från 2010 rekommenderar Europeiska kardiologiska föreningen inte användningen av dofetilid för att bibehålla sinusrytmen. Den föreslagna nya AAP, dronedaron, är kontraindicerad för patienter med III-1V FC med svårighetsgrad av CHI och rekommenderas inte för patienter med II av FC av svårighetsgrad med den senaste cirkulationsnedbrytningen.

Frågan om möjligheten att använda AAP 1C-klasser hos individer med organisk hjärtsjukdom kunde inte höjas om arytmier hos patienter framgångsrikt eliminerades med läkemedel av klass III. Det påstådda "förbudet" om användningen av AAP 1C-klassen hos patienter med hjärtsjukdom är långt ifrån så kategorisk som vanligt förekommer. Speciellt för behandling av paroxysmal AF hos patienter med mitralstenos rekommenderas att använda läkemedel av 1C och III-klass. Dessutom är det inte ovanligt för läkemedel i klass 1C att vara effektivare än klass III-läkemedel. Manipulera det alltför brett och tvetydiga begreppet "organisk hjärtskade" bör inte ersätta specifika kliniska situationer när man bestämmer om man ska välja en effektiv AARP för en patient.

Det finns således ingen anledning att vägra använda AAP 1C-klassen hos patienter med någon organisk hjärtsjukdom. Det måste sägas att själva begreppet "organiskt hjärtsvikt" i aspektet av detta problem karaktäriseras av en extrema bredd av tolkning. Vid beslut om utnämning av AAP 1C-klassen bör patienter med organisk hjärtsjukdom följa de grundläggande principerna. Applicera inte AARP i denna klass i följande fall: 1) Alla akuta former av IHD; 2) ett tidigare hjärtinfarkt (under de första 6-12 månaderna är receptet för klass I-läkemedel säkert kontraindicerat men för patienter med större infarkt finns ingen tillförlitlig information om faran eller säkerheten för att förskriva dem, vilket inte ger anledning att helt överge användningen av dem med "Gammal" hjärtattack i historien); 3) angina pectoris av hög PK, speciellt med beprövad koronär ateroskleros; 4) CHF III-IV FC eller II-III stadium och / eller LV LV mindre än 35%; 5) svår hypertrofi till vänster (mer än 14 mm) och / eller höger kammare; 6) svår dilatation av LV, kardiomegali 7) J. Större maligna ventrikulära arytmier; 8) Brugada syndrom (ett undantag är kinidin). I själva verket fortsätter AAP 1C-klasserna i Ryssland att användas i ett brett spektrum av patienter, men med försiktighet hos de patienter som inte kan ordineras eller inte är effektiva nog andra antiarytmiska läkemedel. Den positiva erfarenheten av sådan användning visas i små patientprover, vilket ger upphov till behovet av seriösa randomiserade jämförande studier på taktiken att hantera sådana patienter.

Således kvarstår idag ett antal kritiska frågor som måste behandlas inom en snar framtid. För det första är det nödvändigt att klargöra vilken typ av organisk patologi och vilken grad av svårighetsgrad som bör anses som kontraindikationer för användningen av AAP 1C-klassen. För det andra behövs allvarliga kliniska studier på klass 1C-läkemedel, och de bör uppfylla alla moderna principer för bevisbaserad medicin. Dessa studier måste åtminstone bekräfta eller avvisa möjligheten att använda dem i vissa grupper av patienter med organisk hjärtsjukdom.

För närvarande i Ryssland fortsätter SPACE-studien att jämföra effektiviteten och säkerheten för propafenon (Propanorm) och amiodaron (Cordarone) hos patienter med paroxysmala eller ihållande former av AF och CHF med en bevarad LV-ejektionsfraktion. Preliminära resultat visade att den antiarytmiska effekten av Propanorm * efter 12 månaders behandling (132 patienter) är 61,4% och är inte sämre än vid användning av Cordaron®. Vid 31,8% av patienterna minskade antalet AF-episoder med 82,4%, medan den totala varaktigheten - med 86,6%, frekvensen av ventrikulära sammandragningar under paroxysm - med 16,1% vid behandling med Propanorm®. Läkemedlet förbättrar LV-diastolisk funktion, förvärrar inte FV, vilket bidrar till en ökning av antalet patienter med I FC med 50% och en minskning av antalet sjukhusvistelser med 72,9%. Propanorm® har en bättre säkerhetsprofil än Cordaron® hos patienter med högt blodtryck, hjärtsjukdom och CHF med en bevarad vänster ventrikulär utstötningsfraktion, eftersom incidensen av biverkningar var 1,5% respektive 45,6%.

Tactics val antiarytmiska läkemedel

1. För patienter med återkommande AF är det bättre att starta AAT med säkrare (men kanske mindre effektiva) läkemedel.

2. I framtiden kan du om nödvändigt byta till terapi med effektivare och mindre säkra antiarytmiska läkemedel.

3. I avsaknad av allvarliga hjärt- och kärlsjukdomar kan nästan vilken AARP som är registrerad för behandling av AF förskrivas.

4. Beträffande de flesta patienter med AF används beta-blockerare vid det inledande skedet av behandlingen för att kontrollera hjärtfrekvensen.

5. Amiodaron är lämpligt att utse med ineffektivitet hos annan AARP eller förekomsten av allvarlig organisk hjärtsjukdom.

6. Om det inte finns någon hjärtsjukdom ("isolerad" AF) eller det är lätt att uttrycka, är förebyggande av återfall av AF lämpligt att börja med beta-blockerare om arytmen tydligt är förknippad med psykisk eller fysisk stress (adrenerg AF).

7. Betablockerare är mindre effektiva hos många andra patienter med isolerad AF, så de är vanligtvis föreskrivna propafenon (Propanorm *) eller sotalol.

8. Etatsizin, som har en uttalad antikolinergaktivitet, kan användas för AF medierad av ökad aktivitet av vagusnerven.

Kontinuitet och varaktighet för effektiv AAT

Otroligt nog, är taktiken med varaktigheten och kontinuiteten i att ta AARP med effektiv behandling av livshotande arytmier inte mycket tydlig. När det gäller varaktigheten av effektiv AAT i AF är den allmänna regeln kontinuiteten för sådan behandling. Du kan bara prata om exceptionella fall där en patient med AF kan vägra att ta en permanent AARP:

1. Med mycket sällsynta paroxysmer (ungefär mindre än 1 gång i 6 månader), som kan lindras inom två dagar (spontant eller genom intravenös administrering av läkemedel, men utan behov av EIT).

2. Med några mer frekventa paroxysmer (1 gång i flera månader), som lätt stoppas inom två dagar (spontant eller som ett resultat av självadministrering av AARP oralt, d.v.s. med användning av strategin "tablett i fickan").

3. Ett särskilt fall presenteras också av patienter som genomgått ett RFA-förfarande med en effekt eller genomgått kirurgisk behandling som syftar till eliminering av AF (operation "labyrint", vänster atriell plasty, deras kombination, andra alternativ). Vid förnyelse av AF efter 3-6 månader efter proceduren / operationen och vid ett senare tillfälle, då AF-återfallet inte kan betraktas som en följd av en operativ skada och därtill hörande inflammation, bör AAT förnyas.

4. Användning av intermittenta kurser av profylaktisk AAT hos patienter med AF, inklusive med dess "idiopatiska" form, verkar olämpligt även vid god tolerans eller asymptomatisk paroxysm. Om det samtidigt är möjligt att välja en effektiv AAP, bör den tilldelas ständigt.

5. Uttalandet är fel att vid asymptomatisk eller asymptomatisk paroxysmal AF är det inte nödvändigt att förskriva AAT, vilket begränsar sig till förebyggande av tromboembolism och reduktion av rytmen. Upprepade symptom på asymptomatiska eller lågt symptom av AF ökar inte bara risken för tromboembolism utan bidrar även till fixering av AF, en ökning av frekvensen av attacker och deras varaktighet, vilket i slutändan kan leda till utvecklingen av en permanent form av AF och / eller försämring av dess bärbarhet.

6. Dessutom kan effektiv profylax för tromboembolism och optimal rytmedsminskande behandling vara mer utmanande än valet av AAT.

Om det inte var möjligt att återställa sinusrytmen på sjukhuset på ett sjukhus, men det finns omständigheter för att genomföra planerad elektrisk kardioversion då.

1. Patienten avges från kliniken med efterföljande observation av den lokala läkare eller kardiolog.

2. Behandlingen av den underliggande sjukdomen fortsätter och AARP ordineras för att övervaka hjärtfrekvensen.

3. Fortsatt startade på sjukhuset, behandling med warfarin i 3-4 veckor (MHO i intervallet 2,0-3,0) eller dabigatran (Pradax ©) före kardioversion och 4 veckor efter det.

4. Innan du utför planerad elektrisk kardioversion eller EIT, obligatorisk PE EchoCG-studie.

Om patienten inte har recept för AF. Vad man ska göra

1. Om det finns omständigheter för att återställa sinusrytmen, planera sedan genomförandet av planerad elektrisk kardioversion.

2. Obligatorisk utförande av akut hjärtokardiografi.

3. AARP är ordinerad för kontroll av CVH och den underliggande sjukdomen behandlas (mål blodtrycksnivåer, stabilisering av angina pectoris FC eller CHF, etc.).

4. Tilldelad warfarin i 3-4 veckor (MHO i intervallet 2,0-3,0) eller dabigatran före kardioversion och 4: e veckan efter det.

När kan jag utföra elektrisk kardioversion (EIT), om AF varar mer än 48 timmar?

1. I avsaknad av blodproppar enligt PE EchoCG.

2. Vid nödkardioversion (instabil hemodynamik).

3. Bolusen injicerar heparin i en dos av 5-10 tusen enheter, följt av introduktionen i en dos som krävs för att förlänga APTTV (APTT) 1,5-2 gånger kontrollvärdena (normalt 25-42 sekunder).

4. Efter rytmen återställs i 3-4 veckor, föreskrivs warfarin (MHO 2.0-3.0) eller dabigatran (Pradaksa®).

När kan jag genomföra elektrisk kardioversion (EIT) utan PE EchoCG?

1. Om AF varar mindre än 48 timmar och det finns inga riskfaktorer för utvecklingen av tromboemboliska komplikationer.

2. B / bolus administreras heparin i en dos av 5-10 tusen. Enheter följt av införandet i den dos som krävs för att förlänga APTT (eller aPTT) 1,5-2 gånger kontrollvärdena (normalt 25-42 sekunder).

3. Efter rytmen återställs i 3-4 veckor, föreskrivs warfarin (MHO 2.0-3.0) eller dabigatran.

En distriktsläkare och / eller kardiolog kan ha flera uppgifter för att hantera patienter med AF i poliklinisk fas:

1. Först och främst är behandlingen av den underliggande sjukdomen som orsakade AF.

2. Håll sinusrytmen så lång som möjligt.

3. Kontrollera hjärtfrekvensen i konstant form av AF.

4. Använd aktivt kriterierna för omständigheterna för att bestämma om du ska återställa sinusrytmen.

5. Överensstämma med kontinuiteten i de rekommendationer som gavs på sjukhuset (till exempel beslutet att återställa sinusrytmen med hjälp av planerad elektrisk kardioversion).

6. Använd algoritmer för taktik och varaktighet av användningen av AAP och möjligheterna till kirurgisk behandling av patienter. Kommentarer till långvarig användning av amiodaron för att hålla sinusrytmen

Om du bestämmer dig för att tilldela amiodaron länge till en patient, är det nödvändigt att övervaka sköldkörtelfunktionen (före användning av läkemedlet):

1. Definition av TSH.

2. Definition av T4 St. med en modifierad nivå av TSH.

3. Ultraljud av sköldkörteln.

4. Bestämning av antikroppsnivåerna mot sköldkörtelperoxidas.

5. Om det inte finns några kontraindikationer för amiodaron - ompröva efter 3 månader från starten av behandlingen, då 2 gånger om året.

Oönskade effekter av amiodaron, varierande från 17 till 70%

1. Fotdermatos (8-10%).

2. Pigmenterad keratopati (91-100%)

3. Pneumonit (2-17%)

4. Ökad levertransaminaser med utvecklingen av amiodaronassocierad hepatit (4-25%)

5. Störningar från mag-tarmkanalen (5%)

6. Neurologiska symptom (20-40%)

7. Bradykardi (1%)

8. Pro-arytmogen ("pirouette" typ VT) - 0,3%

9. Dysfunktion i sköldkörteln (2-24%)

Läkare måste komma ihåg och veta att behandlingen av amiodaron kan orsaka associerade tillstånd på grund av långvarig användning av läkemedlet. Amiodaron-associerad hepatit

1. Amiodaron är ett läkemedel som har bevisat sig vid behandling av resistenta takyarytmier hos äldre patienter, men syftet är begränsat på grund av risken för toxiska effekter på levern, lungorna, sköldkörteln.

2. Läkemedlet ackumuleras i lysosomer, där det bildar komplexa föreningar med fosfolipider och inhiberar verkan av lysosomala fosfolipaser.

3. Det bör noteras att hepatotoxicitet är en sällsynt biverkning av amiodaron. Asymptomatisk höjning av serumtransaminaser och 1086 observeras hos cirka 25% av patienterna, men utvecklingen av allvarliga leverskador registreras enligt litteraturen endast i 1-3%.

4. Även om leverskador i de flesta fall är reversibla och återhämtar sig efter drogmissbruk, beskrivs fall av cirros och till och med fulminant leverfel.

5. Att finna orsaken till leverskada kan vara betydligt svår eftersom den kliniska och histologiska manifestationen av amiodarons hepatotoxicitet är komplicerad av samexistensen av en "stillastående lever" mot bakgrund av hjärtpatologi eller alkoholisk leversjukdom hos patienter som missbrukar alkohol.

6. Professor et al. visade sig om utvecklingen av svår leverskada hos en äldre patient på grund av långvarig administrering av Cordaron * och patientledningsteknik.

1. Oftast hittas i jodbristande regioner.

2. Framträdande sker hos män.

3. Det kan utvecklas även några månader efter drogavvikelsen.

4. Det finns en minskning av TSH-nivån, en ökning av T4, TK (i den subkliniska varianten - T4 och TK är normal) + kliniska manifestationer av sjukdomen.

5. Det finns en förlust av amiodarons antiarytmiska aktivitet.

6. Behandling: tyrosol, merkazol 40-80 mg / dag eller propitsil 400-800 mg / dag.

7. Med utveckling av destruktiv tyreoidit - prednison 30-40 mg / dag (kirurgisk behandling, plasmaferes).

1. Oftast förekommer hos individer med autoimmun sköldkörtel (upp till 71%).

2. Mestadels observerad hos kvinnor och äldre.

3. Det finns en ökning av TSH-nivån, en minskning av T4, TK (eller normal) + kliniska manifestationer av sjukdomen.

4. Ofta: Depression och försämring av lipidspektrumet.

5. Det finns ingen förlust av amiodarons antiarytmiska aktivitet.

6. Behandling: L-tyroxin 6,25-12,5-25 mg / dag (dosökning med ett intervall på 2 veckor).

7. Kontroll lipidspektrum.

Taktikterapeut med AF- och sköldkörtelsjukdom?

1. Om AF fortskrider utan märkta störningar i hemodynamiska parametrar, bevaras LV systolisk funktion (EF> 40%), postinfarktionskardiomyopati saknas och patienten har en sköldkörtelpatologi, då är profylax ordinerad för förebyggande ändamål.

2. Om orsaken till AF är hypertoni, kranskärlssjukdom, CHF med bevarad LV-systolisk funktion etc., föreskrivs propafenon i kombination med "traditionell" läkemedelsterapi, inklusive P-blockerare.

3. Underhållsdos av propafenon (Propanorm * 1) från 450 till 900 mg / dag

4. Antitrombotisk behandling för tyrotoxikos utförs av warfarin (INR = 2,0-3,0) eller dabigatran, och när euthyroid-tillståndet uppnås är det möjligt att byta till acetylsalicylsyra 75-325 mg / dag i frånvaro av andra riskfaktorer för stroke.

Kombinerad AAT för att hålla sinusrytmen

Patienter med frekvent återkommande arytmier (mer än 1 gång per månad) visas en lång, nästan konstant mottagning av AARP. Därför bör sådan behandling uppfylla alla moderna krav, vilket kombinerar hög effektivitet, säkerhet, positiv påverkan på livslängden och livskvaliteten. Det finns dock flera sätt att lösa problemet med att förhindra frekventa återkommande av AF: 1) skapandet av nya droger, 2) optimering av behandling med redan känd AARP; 3) Användning av kombinerad farmakoterapi.

Det finns tecken på hög effekt och god tolerans för kombinationsbehandling med reducerade doser av propafenon, och kombinationen av propafenon med p-blockerare och kalciumkanalblockerare i icke-dihydropyridin-serien (verapamil) anses acceptabel. Kombinationen av propafenon med amiodaron rekommenderas också för vissa patienter av enskilda skäl.

Rekommendationer för kombinerade AAT

1. För att starta en kombinationsbehandling, helst med tillsats av propafenon till p-blockeraren, som används i stor utsträckning vid behandling av hypertoni, kranskärlssjukdom, CHF.

2. Vid användning av propafenons antiarytmiska effekt (2: e eller 3: e dagen) kan dosen av β-adrenerge blockerare minskas, eftersom AAP själv har en beta-blockerande effekt.

3. Kombinationsbehandling med propafenon och verapamil är möjlig, förutsatt att det inte finns någon CHF (verapamil har en negativ inotropisk effekt).

4. Kanske användningen av propafenon i kombination med amiodaron. I detta fall börjar den kombinerade AAT med utnämningen av var och en av drogerna i halva den dagliga genomsnittliga dosen. I frånvaro av effekt kan du öka dosen av varje läkemedel till 2/3 av det dagliga genomsnittet.

5. I kombinationsbehandling använder äldre patienter halvdos mediciner.

6. Vi får inte glömma att biverkningarna av AARP förstärks med användning av de med hjärtglykosider, vilket kräver att dosen av var och en av dem minskas.

Redaktör för frågan N. YERMAKOVA.